新生兒黃疸的概念、診斷和治療

1、新生兒黃疸的概念、診斷和治療新生兒黃疸的概念、診斷和治療了解：新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)熟悉：病理性黃疸常見原因及發(fā)生膽紅 素腦病的相關(guān)因素； 膽紅素腦病分期掌握：生理性與病理性黃疸的鑒別要點(diǎn) ； ABO及RH溶血癥的發(fā)病機(jī)理； 黃疸的治療新生兒黃疸的概念、診斷和治療定義黃疸 膽紅素在體內(nèi)積聚引起的皮膚或其他器官的黃染。新生兒黃疸的概念、診斷和治療常用縮寫及單位TB TBIL 總膽紅素DB DBIL 直接膽紅素 結(jié)合膽紅素IB IBIL 間接膽紅素 未結(jié)合膽紅素新生兒黃疸的概念、診斷和治療新生兒黃疸的概念、診斷和治療衰老紅細(xì)胞 血紅素、鐵、珠蛋白 （亞鐵原卟林） 血紅素加氧酶（HO1） NADPH

2、細(xì)胞色素P450 膽綠素 膽綠素還原酶 NADPH 膽紅素 單核、巨噬細(xì)胞新生兒黃疸的概念、診斷和治療新生兒黃疸的概念、診斷和治療膽紅素血液中存在的形式未結(jié)合膽紅素（與白蛋白結(jié)合的游離膽紅素）結(jié)合膽紅素（膽紅素單葡萄糖醛酸，膽紅素雙葡萄糖醛酸）游離膽紅素（有細(xì)胞毒性）與血清白蛋白共價(jià)聯(lián)接新生兒黃疸的概念、診斷和治療膽紅素的化學(xué)結(jié)構(gòu)Z型膽紅素：親脂性，有毒性。E型膽紅素：是Z型膽紅素雙鍵碳原子的位置向外旋轉(zhuǎn)180，造成氫鍵斷裂。該結(jié)構(gòu)易溶于水，但不穩(wěn)定極易逆轉(zhuǎn)為Z型膽紅素。光紅素：是Z型膽紅素分子結(jié)構(gòu)重組，C3與C7重新形成新鍵，致COOH外翻。易溶于水，比E型穩(wěn)定，不會(huì)逆轉(zhuǎn)為Z型膽紅素新生兒黃

3、疸的概念、診斷和治療衰老的紅細(xì)胞的分解代謝 80 % 無效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白-血液內(nèi)膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)重吸收門靜脈腸肝循環(huán)-肝細(xì)胞（UDPGT）-腸腔細(xì)菌作用尿膽原 腎臟 結(jié)腸尿：尿膽原糞便新生兒膽紅素代謝膽紅素生成較多 轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加 新生兒黃疸的概念、診斷和治療 新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn) 1、膽紅素生成較多 2、轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足 3、肝功能不足 4、腸肝循環(huán)增加新生兒黃疸的概念、診斷和治療 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成較多 1、 紅細(xì)胞過剩 2、紅細(xì)胞壽命短，Hb分解快

4、3、 旁路膽紅素來源多新生兒黃疸的概念、診斷和治療轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力不足 白蛋白聯(lián)結(jié)運(yùn)送膽紅素能力不足（酸性環(huán)境會(huì)影響白蛋白與膽紅素聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒常常存在低蛋白血癥）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸的概念、診斷和治療肝臟處理膽紅素能力差 1、 載體Y、Z蛋白少 ，Y蛋白僅為成人5-20%，生后5-10天達(dá)成人水平。 2、肝酶系統(tǒng)發(fā)育不完善，UGT只有成人1-2%，6-12周后接近正常水平。（能解釋部分Gilibet綜合征新生兒期反復(fù)黃疸，但隨年齡增加，癥狀好轉(zhuǎn)） 3、 肝細(xì)胞排泄膽紅素能力不足新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸的概念、診斷和治療腸肝循環(huán)特點(diǎn)增加 （enterohepatic circula

5、tion） 1、腸道菌群少 （分解生成糞膽原和尿膽原減少，增加膽紅素重吸收機(jī)會(huì)） 2、小腸內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶活性高 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)新生兒黃疸的概念、診斷和治療 生理性黃疸 physiological jaudice特征 產(chǎn)生機(jī)理：綜合因素足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間2-3天3-5天高峰時(shí)間4-5天5-7天黃疸程度221257持續(xù)時(shí)間5-7天（2周）7-9天（3-4周）每日升高8585一般情況好好新生兒黃疸的概念、診斷和治療注意：現(xiàn)在不在嚴(yán)格區(qū)分生理性或病理性黃疸，只要是黃疸逐漸增高，達(dá)到病理性黃疸要求均要干預(yù)治療。早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)看后面附表。新生兒黃疸的概念、診斷和治療 病理性黃疸 patho

6、logic jaudice 特點(diǎn) 1、出現(xiàn)過早，生后24小時(shí)內(nèi) 2、黃疸較重： 標(biāo)準(zhǔn) 3、持續(xù)時(shí)間長 4、黃疸進(jìn)行性加重或消退后再次出現(xiàn)處理參考表格新生兒黃疸的概念、診斷和治療病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)1、24H，TB 102 mol/L2、足月兒，TB221 mol/L 或TB上升 85mol/L/d 3、DB 34mmol/L4、早產(chǎn)兒 4周，足月兒 2周5、黃疸退而復(fù)現(xiàn)（主要針對(duì)足月兒，早產(chǎn)兒和低體重兒另附表）新生兒黃疸的概念、診斷和治療足月兒高膽紅素血癥治療推薦方案(表1)時(shí)齡 (小時(shí))考慮光療 光療 光療失敗換血 換血加光療72 15 17 22 25早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案(表2) 24小時(shí)

7、 48小時(shí) 72小時(shí) 光療換血光療 換血光療換血28W/2500g 8 14 13 181520新生兒黃疸的概念、診斷和治療病理性黃疸發(fā)病原因分類：1、膽紅素生成過多 RBC增多，感染，溶血，酶缺乏2、肝臟膽紅素代謝障礙 UDPGT缺乏、活性降低，藥物，甲低， 21三體綜合征3、膽汁排泄障礙 TORCH，膽管阻塞新生兒黃疸的概念、診斷和治療 病理性黃疸的常見原因高未結(jié)合膽紅素血癥 1、新生兒溶血： * 同族免疫性溶血（ABO、Rh） * RBC形態(tài)異常 * 酶缺乏 * 血管外溶血 2、母乳性黃疸 3、紅細(xì)胞增多癥新生兒黃疸的概念、診斷和治療 病理性黃疸的常見原因 高結(jié)合膽紅素血癥 1、新生兒肝

8、炎 2、先天性膽道閉鎖 混合性高膽紅素血癥 感染性黃疸新生兒黃疸的概念、診斷和治療 新生兒感染性黃疸 由于各種重癥感染（細(xì)菌和病毒感染）所引起的黃疸，尤其是葡萄球菌、大腸桿菌敗血癥。新生兒黃疸的概念、診斷和治療臨床特點(diǎn) 1、黃疸加深，消退延遲 2、感染癥狀： 反應(yīng)低下；肝脾腫大； 嚴(yán)重者休克、DIC 3、感染病灶： 肺部、臍部、泌尿系統(tǒng)、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)等新生兒感染性黃疸新生兒黃疸的概念、診斷和治療診斷 1、膽紅素增高： 早期（初生一周）以間膽為主， 后期可為雙相 2、確定感染灶： 血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、CSF檢查、胸片新生兒感染性黃疸新生兒黃疸的概念、診斷和治療母乳性黃疸（Breast milk j

9、aundice） 病因不明，可能與新生兒膽紅素腸肝循環(huán)增加有關(guān)（母乳中-葡萄糖醛酸酶）。新生兒黃疸的概念、診斷和治療臨床特點(diǎn) 1、發(fā)生在純母乳喂養(yǎng)兒 2、黃疸出現(xiàn): 3-8天出現(xiàn)，1-3周高峰 ，6-12周消退 3、缺乏特殊診斷方法 4、停喂母乳后，黃疸可消退 5、預(yù)后良好母乳性黃疸新生兒黃疸的概念、診斷和治療 新生兒肝炎 (Neonatal hepititis) 病因 TORCH感染、支原體、螺旋體、原蟲、丙肝等 發(fā)病機(jī)理 1、膽汁郁積：毛細(xì)膽管和肝管阻塞 2、肝細(xì)胞受損新生兒黃疸的概念、診斷和治療臨床表現(xiàn) 1、阻塞性黃疸：直接膽紅素增高 2、生理性黃疸退后又出現(xiàn)或持續(xù) 加深 3、尿色深黃，

10、大便色淺 4、消化道癥狀：納減或納增，嘔吐、 腹瀉 5、貧血 6、肝脾大新生兒肝炎新生兒黃疸的概念、診斷和治療診斷 1、病史和臨床表現(xiàn) 2、實(shí)驗(yàn)室： 1）膽紅素增高，呈雙相 2）肝功能SGPT增高，白蛋白降低 3）病原學(xué)：乙肝三對(duì)半、CMV IgG/M、TORCH IgG/M新生兒肝炎新生兒黃疸的概念、診斷和治療 膽道閉鎖 診斷及與肝炎的鑒別 1、發(fā)現(xiàn)黃疸的日期 2、大便顏色的改變 3、膽紅素性質(zhì) 4、肝膽B(tài)超 5、同位素ECT檢查：锝99新生兒黃疸的概念、診斷和治療 新生兒溶血病 (Hemolytic disease of newborn) 由于母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。新生兒黃疸的

11、概念、診斷和治療ABO溶血病 1、第一胎即可發(fā)生，約50 2、母子ABO不合中，僅20發(fā)病 3、多為O型血母親，嬰兒為A或B型Rh溶血病 1、第一胎不溶血（有流產(chǎn)，母輸血史例外） 2、外祖母學(xué)說 3、Rh抗原性依次為DECce，RhD溶血 最常見。新生兒溶血病新生兒黃疸的概念、診斷和治療新生兒溶血病病理生理ABO絕大部分僅黃疸Rh溶血 溶血快、重重度貧血 髓外造血增強(qiáng) 低蛋白血癥 心力衰竭 肝脾腫大 胎兒水腫 產(chǎn)生過多的IB，母體內(nèi)，可通過母親肝臟代謝，出生后，透過血腦屏障，造成膽紅素腦病新生兒黃疸的概念、診斷和治療臨床特點(diǎn)（Rh） 1、黃疸：出現(xiàn)早（24小時(shí)內(nèi)），程度重 （IB18-20mg

12、/dl） 2、貧血：重者心衰；可有后期貧血 3、肝脾腫大 4、水腫：胎兒、胎盤水腫 新生兒溶血病新生兒黃疸的概念、診斷和治療實(shí)驗(yàn)室 1.母子血型不同： 1）母O，子A、B； 2）母Rh陰性，子Rh陽性 2.提示溶血指標(biāo)： 1）RBC、Hb降低 2）Ret增高，6 3）有核RBC10 4）間膽增高新生兒溶血病新生兒黃疸的概念、診斷和治療 3.三項(xiàng)試驗(yàn) 1）改良coombs試驗(yàn) Rh陽性率高；ABO陽性率低 2）抗體釋放試驗(yàn) 一般Rh、ABO均為陽性 3）游離抗體試驗(yàn) 不是確診試驗(yàn)，用于評(píng)估是否繼續(xù) 溶血或換血后效果新生兒溶血病新生兒黃疸的概念、診斷和治療診斷：病史：母既往生產(chǎn)史：高膽患兒、貧血、

13、 死胎、胎兒水腫產(chǎn)前診斷 1、 Rh陰性的母親于孕16周測(cè)Rh抗體，以后 升高 2、羊水檢查：母親Rh陰性，且抗體增高， 測(cè)羊水TB 出生后：黃疸；coombs、抗體釋放試驗(yàn)新生兒溶血病新生兒黃疸的概念、診斷和治療預(yù)防 1、提前分娩 2、血漿置換 3、宮內(nèi)輸血 4、苯巴比妥 新生兒溶血病新生兒黃疸的概念、診斷和治療 黃疸的診斷和鑒別 1、詳細(xì)詢問病史和體格檢查2、選擇適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查3、必要時(shí)進(jìn)行肝臟活檢4、影像學(xué)檢查新生兒黃疸的概念、診斷和治療 1、促進(jìn)正常膽紅素代謝的過程 肝酶誘導(dǎo)劑 2、阻止腸肝循環(huán) 灌腸、建立腸道正常菌群 3、加速膽紅素分解光療 4、機(jī)械除去血中膽紅素?fù)Q血 5、中藥治療

14、 茵梔黃 新生兒黃疸的治療新生兒黃疸的概念、診斷和治療肝酶誘導(dǎo)劑原理：誘導(dǎo)肝微粒體增加UDPGT生成，增加Y蛋白含量以及增加肝細(xì)胞通透性。用法：苯巴比妥 天新生兒黃疸的概念、診斷和治療阻斷腸肝循環(huán)灌腸建立腸道正常菌群：乳酸菌、雙歧桿菌等制劑新生兒黃疸的概念、診斷和治療加速膽紅素分解光療原理：膽紅素能吸收光線，在450-460nm的光線下作用最強(qiáng)，藍(lán)光波長主峰在425-475nm，故認(rèn)為藍(lán)光是人工照射的最好光源。綠光波長主峰在510-530nm，由于波長較長，易于透過皮膚。新生兒黃疸的概念、診斷和治療經(jīng)光照射后膽紅素 大部分為E型膽紅素 不穩(wěn)定易逆轉(zhuǎn) 少部分光紅素（占TB2-6%） 穩(wěn)定，清除迅

15、速是降低膽紅素主要途徑 （提示光療需要持續(xù)）E型膽紅素、光紅素直接經(jīng)膽汁分泌或經(jīng)尿液排出，不用經(jīng)過肝細(xì)胞酶作用。新生兒黃疸的概念、診斷和治療光療副作用1、發(fā)熱：熒光燈的熱能所致。2、腹瀉：光療后膽紅素分解產(chǎn)物3、皮疹：光過敏，少量紫外線影響。4、青銅癥：短時(shí)間大量膽紅素光療產(chǎn)物排泄，可能致膽汁淤積。膽汁淤積癥狀明顯時(shí)可考慮停光療。5、DNA損傷：注意保護(hù)眼、生殖器。新生兒黃疸的概念、診斷和治療光療的護(hù)理注意補(bǔ)液，補(bǔ)充維生素B2。（特別是較長時(shí)間照射會(huì)引起維生素b2減少，從而降低還原性谷光苷肽含量，反而導(dǎo)致溶血加重）新生兒黃疸的概念、診斷和治療機(jī)械去除血中膽紅素?fù)Q血指征：1、產(chǎn)前診斷明確為新生兒

16、溶血病，出生時(shí)HB120g/L，伴肝大、水腫、心力衰竭。2、超過指南中換血標(biāo)準(zhǔn)，且主要是未結(jié)合膽紅素。3、凡是有早期膽紅素腦病癥狀，不論膽紅素水平，均考慮換血。4、早產(chǎn)兒及前一胎有死胎、全身水腫、嚴(yán)重貧血等病史者，應(yīng)酌情降低換血標(biāo)準(zhǔn)（注意：生后一周以上，體重較大、情況良好，無核黃疸癥狀，即使TB達(dá)，而其中DB達(dá)到，可先用其他方法治療。）新生兒黃疸的概念、診斷和治療換血的血液選擇ABO溶血病：1、O型紅細(xì)胞，AB型血漿 2、O型血 3、同型血Rh溶血病有抗D者：1、Rh陰性，ABO血型同患兒2、Rh陰性，O型血3、無抗DIgG的Rh陽性，ABO同患兒4、無抗DIgG的Rh陽性，O型血。（血液選擇按順序優(yōu)先選擇1方案，在緊急情況下按順序選擇后面的方案）新生兒黃疸的概念、診斷和治療換血中可能發(fā)生的問題感染電解質(zhì)紊亂：高鉀、低鈣貧血心律紊亂休克新生兒黃疸的概念、診斷和治療 新生兒膽紅素腦病 核黃疸（Kernicterus) 病因和發(fā)病機(jī)理 1、游離膽紅素致病 2、血腦屏障暫時(shí)性開放新生兒黃疸的概念、診斷和治療臨床表現(xiàn) 警告期 （持續(xù)12-24h） 痙攣期 （持續(xù)12-48h） 緩解期 （2周） 后遺癥期 （手足徐動(dòng)、落日眼、聽覺障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良）預(yù)防和治療膽紅素腦病Bilinrubin encephalopathy新生兒黃疸的概念、診斷和治療 黃疸 測(cè)總膽紅素和