醫(yī)院藥事管理主要內(nèi)容課件

1、醫(yī)院藥事管理主要內(nèi)容學(xué)習(xí)與思考1.什么是合理用藥？合理用藥的核心要素是什么？2.不合理用藥有哪些表現(xiàn)？3.不合理用藥影響因素與后果有哪些？4.臨床合理用藥管理的主要內(nèi)容有哪些？5.醫(yī)院藥品管理包括哪些內(nèi)容？6. 醫(yī)院抗菌藥物和特殊藥品如何管理？7.臨床藥師定位和工作職責(zé)是什么？8.為什么醫(yī)院要開展臨床藥學(xué)工作？臨床用藥管理臨床用藥管理的基本出發(fā)點和目的是合理用藥。WHO1985年內(nèi)羅畢合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為： “合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區(qū)最為低廉。”合理用藥的生物醫(yī)學(xué)定義 (WHO/MSH 1997)藥物

2、正確無誤用藥指征適宜療效、安全性、使用、價格對病人適宜劑量、用法、療程妥當(dāng)用藥對象適宜、無禁忌證、不良反應(yīng)小調(diào)配無誤（包括信息提供）病人順應(yīng)性良好合理用藥的基本要求是：將適當(dāng)?shù)乃幬?，以適當(dāng)?shù)膭┝浚谶m當(dāng)?shù)臅r間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌康?。我國?005年加入國際合理用藥（INRUD）組織，致力于推動我國臨床合理用藥合理用藥三大要素：安全、有效、經(jīng)濟(jì)三大要素。適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證：處方藥物的決定完全符合醫(yī)學(xué)原理，并且該藥物治療是安全有效的適當(dāng)?shù)乃幬铮?藥物的選擇是基于療效、安全性、適宜性和價格的考慮適當(dāng)?shù)幕颊撸夯颊邿o用藥禁忌證、發(fā)生不良反應(yīng)的可能性最小、患者能接受該藥適

3、當(dāng)?shù)男畔ⅲ?給患者提供與其疾病和其處方的藥物相關(guān)的、準(zhǔn)確、重要和清楚的信息適當(dāng)?shù)挠^察： 應(yīng)該恰當(dāng)?shù)挠^察預(yù)料中的和意外的藥物作用不合理用藥的主要表現(xiàn)用藥不對癥使用無確切療效的藥物用藥不足用藥過分使用毒副作用過大的藥物合并用藥不適當(dāng)重復(fù)給藥用藥失誤 (12類)1.處方差錯2.遺漏用藥3.時間錯誤4.非授權(quán)給藥5.劑量不當(dāng)6.劑型錯誤7.配制錯誤8.給藥技術(shù)錯誤9.使用變質(zhì)/過期藥10.監(jiān)測失誤11.依從性失誤12.其他不合理用藥的影響因素醫(yī)務(wù)人員因素醫(yī)師因素非指征用藥重復(fù)用藥忽視特殊患者的用藥禁忌缺乏藥物知識和信息護(hù)士因素未正確執(zhí)行醫(yī)囑使用了失效的藥品臨床觀察、監(jiān)測、報告不力給藥過程操作差錯藥師因

4、素審查處方不嚴(yán)格配發(fā)錯誤對患者的正確用藥指導(dǎo)不力缺乏與醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作和交流患者因素患者不依從性（noncompliance）：患者不遵守醫(yī)生確定的藥物治療方案的行為。不依從性的產(chǎn)生原因： 對藥物療效期望過高； 理解、記憶偏差； 不能耐受藥物不良反應(yīng)； 經(jīng)濟(jì)承受能力不足； 濫用藥物藥物因素藥物的作用和副作用可能因人而異多藥并用使藥物相互作用發(fā)生機率增加體外相互作用：又稱藥物配伍禁忌體內(nèi)相互作用： 藥動學(xué)相互作用 藥效學(xué)相互作用社會因素 藥品營銷過程中的促銷、廣告宣傳、經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使不合理用藥的后果延誤疾病治療浪費醫(yī)療資源發(fā)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病釀成藥療事故CCTV2藥源性疾病至殘不合理用藥給

5、人們帶來哪些禍害藥源性疾?。╠rug induced disease）人類在治療用藥或診斷用藥過程中，因藥物或者藥物相互作用所引起與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)，致使機體某一（幾）個器官或某一（幾）個局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀，稱為藥源性疾病。藥療事故因用藥不當(dāng)所造成的醫(yī)療事故。藥療事故通常分成三個等級：一等藥療事故：因用藥造成患者死亡、重度殘疾的；二等藥療事故：因用藥造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三等藥療事故：因用藥造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的。臨床合理用藥管理的實施醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定相關(guān)內(nèi)容1. 制定藥物臨床應(yīng)用管理辦法及相關(guān)制度；

6、 2. 建立臨床治療團(tuán)隊； 3. 對醫(yī)師處方的適宜性進(jìn)行審核； 4. 配備臨床藥師 。臨床合理用藥管理的實施1.建立和完善臨床合理用藥相關(guān)管理（1）設(shè)立醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會；（2）成立醫(yī)院處方點評工作小組；（3）處方管理：對醫(yī)生處方權(quán)限及處方藥物進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督管理；（4）處方點評：藥師根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定對處方進(jìn)行點評，并將結(jié)果上報相關(guān)部門。臨床合理用藥管理的實施處方制度處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改處方一律用規(guī)范的中文或英文通用名書寫年齡必須寫實足年齡，嬰兒寫日、月齡藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫西藥、中藥、中藥飲片藥分別開具處方每張西藥處方不得超過5種藥處方應(yīng)按常用藥量使用，特殊劑量應(yīng)

7、再次簽名處方應(yīng)注明臨床診斷（特殊情況除外）處方后的空白處應(yīng)畫一斜線，以示處方完畢臨床合理用藥管理的實施處方點評 根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。三級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步建立健全專項處方點評制度 門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張； 病房（區(qū)）醫(yī)囑單抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不少于30份。處方點評的結(jié)果分為合理處方和不合理處方 不合理處方

8、包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）門診處方評價表（書寫）_醫(yī)院抽樣時間_是否合格 檢查內(nèi)容 檢查組評價 1、未使用藥品通用名稱開具處方 2、處方上無診斷 3、處方前記書寫缺項姓名、性別、年齡(嬰幼兒寫月、 體 重)、日期、科別、病歷號 4、處方后記書寫缺項(醫(yī)師簽名、調(diào)劑簽名、處方審核 簽名、 處方金額) 5、處方醫(yī)師簽名潦草、蓋章不清，與留樣不一致 6、處方修改或超劑量后醫(yī)師不重新簽名7、藥品規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范8、用法用量不清，使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊的字句9、處方書寫潦草、涂改、不易辨認(rèn)10、其它 11、普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量

9、；慢性病、老年病或特殊情況適當(dāng)延長用藥天數(shù)未加說明 12、醫(yī)師越權(quán)開具抗菌藥物處方（特殊管理藥品未執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級管理的規(guī)定） 門診處方評價表（合理用藥）_醫(yī)院抽樣時間_檢查內(nèi)容 檢查組評價 1、適應(yīng)證不適宜 2、遴選的藥品不適宜 3、存在配伍禁忌或者不良相互作用 4、藥品劑型或給藥途徑不適宜 5、用法用量不適宜 6、聯(lián)合用藥不適宜 7、重復(fù)給藥 8、其它 臨床合理用藥管理的實施2.及時制定相關(guān)技術(shù)文件，規(guī)范臨床用藥行為（1）處方集的制定：根據(jù)國家處方集精神，結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)實際情況，制定本醫(yī)療機構(gòu)使用的基本藥品目錄和處方集；（2）臨床用藥指導(dǎo)意見的制訂：根據(jù)相關(guān)文件精神，制定各

10、科室一些特殊藥物（如抗菌藥物）臨床用藥指導(dǎo)意見，規(guī)范臨床合理用藥。臨床合理用藥管理的實施3.加強臨床藥學(xué)工作和用藥控制（1）參與臨床藥物治療方案設(shè)計（2）做好藥物不良反應(yīng)記錄（3）拒絕調(diào)配：藥學(xué)技術(shù)人員對有悖于處方規(guī)定及藥物治療原則的處方，有權(quán)拒絕調(diào)配（4）新藥臨床研究：開展新藥臨床試驗研究應(yīng)有國家批準(zhǔn)資質(zhì)，嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理機構(gòu)辦法相關(guān)條例規(guī)定開展臨床藥學(xué)工作的重要性提高合理用藥水平，減少臨床治療中藥物相關(guān)性問題的發(fā)生；促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用，節(jié)約醫(yī)療費用；提高醫(yī)療機構(gòu)臨床用藥管理水平，使患者和醫(yī)療機構(gòu)同時受益。臨床藥學(xué)工作的主要內(nèi)容（1）藥師深入臨床，參與藥物治療；（2

11、）治療藥物監(jiān)測；（3）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測；（4）處方和醫(yī)囑用藥分析；（5）藥物信息服務(wù)；（6）臨床藥學(xué)科研。臨床藥學(xué)與普通藥學(xué)的比較臨床合理用藥管理的實施4.加強臨床用藥的監(jiān)測及預(yù)警（1）基因及治療藥物監(jiān)測（2）處方和病歷用藥調(diào)查統(tǒng)計臨床合理用藥管理的實施加強全國合理用藥監(jiān)測工作方案衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200913號收集的信息：1.藥物臨床應(yīng)用情況；2.用藥相關(guān)醫(yī)療損害事件情況；3.處方、病案首頁和醫(yī)囑；4.重點單病種藥物治療情況；5.省級以上衛(wèi)生行政部門確定的其他需要監(jiān)測的情況。檢索的信息：1.國家食品藥品監(jiān)管部門發(fā)布的藥物不良反應(yīng)信息；2.國內(nèi)外有關(guān)藥物臨床使用信息；3.國內(nèi)外用藥相關(guān)醫(yī)療損害事件信息

12、。實施步驟第一階段：2008年8月2009年12月，600家三級第二階段：2010年1月2010年12月，900家三級第三階段：2011年1月2011年12月，省級監(jiān)測系統(tǒng)運行并與國家級監(jiān)測系統(tǒng)連通。 第四階段：2012年1月2012年12月。國家級監(jiān)測系統(tǒng)全面覆蓋900家三級醫(yī)院，各省級監(jiān)測系統(tǒng)覆蓋本轄區(qū)二級醫(yī)院。醫(yī)院藥品及制劑管理（一）醫(yī)院藥品管理包括醫(yī)院醫(yī)療、科研所需藥品的采購、儲存、分配和使用的管理一般醫(yī)療用藥的管理麻醉藥品、精神藥品和毒性藥品的管理科研用藥品、新藥的管理中藥材（飲片）的管理醫(yī)院藥品管理目標(biāo)保證醫(yī)療、科研所需的藥品供應(yīng)及時、準(zhǔn)確無誤執(zhí)行藥事法規(guī)、保證所供應(yīng)的藥品質(zhì)量，安

13、全有效符合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)、財務(wù)管理規(guī)定和制度，貫徹減輕病人和國家負(fù)擔(dān)計劃訂貨及購買驗收入庫保管出庫分發(fā)使用申請計劃采購管理庫存管理分發(fā)管理使用管理醫(yī)院藥品管理流程圖藥品采購管理采購藥品管理的主要目標(biāo)是依法、適時購進(jìn)質(zhì)量優(yōu)良、價格便宜的藥品。藥品集中招標(biāo)采購醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范及藥品集中采購監(jiān)督管理辦法明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作，要以?。▍^(qū)、市）為單位組織開展。國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見國辦發(fā)20157號藥品集中招標(biāo)采購程序投標(biāo)：醫(yī)療機構(gòu)選定招標(biāo)品規(guī)，企業(yè)投標(biāo)開標(biāo)：合格的投標(biāo)企業(yè)投標(biāo)后開標(biāo)評標(biāo)：評標(biāo)或議價，確定中標(biāo)企業(yè)和藥品品規(guī)及價格等決標(biāo)：醫(yī)療機構(gòu)與中標(biāo)企

14、業(yè)簽訂購銷合同藥品的庫存管理分類儲存 “六分開” 特殊管理藥品專庫或?qū)９翊娣拧ＮｋU性藥品、易燃、易爆物專庫存放。準(zhǔn)備退貨藥品、過期、霉變等不合格藥品單獨存放藥品的經(jīng)濟(jì)管理“金額管理、重點統(tǒng)計、實耗實銷”三級管理一級管理-麻醉藥品、毒性藥品原料藥 處方單獨存放、每日清點，帳物相符二級管理-精神藥品、貴重藥品、自費藥品 專柜存放、專帳登記， 貴重藥品每日清點、精神藥品定期清點三級管理-普通藥品 金額管理、季度盤點、以存定銷 藥品批發(fā)企業(yè)藥品生產(chǎn)企業(yè)藥房患者醫(yī)師第三方所有權(quán)藥品信息支付所有權(quán)藥品信息支付所有權(quán)藥品信息信 息藥 品支 付信息信 息信息信 息支付支付藥品市場相互交易圖示藥品供應(yīng)管理（1）

15、藥品供應(yīng)方式（2）住院病人藥品管理（3）麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品的供應(yīng)管理醫(yī)院抗菌藥物的管理1.國家相關(guān)文件中對抗菌藥物管理的規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法等，規(guī)定了：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度；明確醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機制；加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制；明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任等四個方面的內(nèi)容2.醫(yī)院抗菌藥物的分級管理及遴選原則（1）流程管理;（2）遴選要求;（3）品規(guī)要求 ;（4）臨時采購;（5）動態(tài)管理3.醫(yī)院抗菌藥物使用管理（1）權(quán)限管理：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中關(guān)于抗菌藥物

16、分級管理要求，通過醫(yī)院HIS對醫(yī)生實行非限制級、限制級和特殊級抗菌藥物；（2）微生物送檢：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)微生物檢測結(jié)果使用抗菌藥物，對于住院患者應(yīng)提高強使用限制級和特殊級抗菌藥物使用時的衛(wèi)生部送檢率；（3）I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物原則（4）氟喹諾酮類藥物臨床用藥指征（5）特殊類抗菌藥物使用管理（6）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測類切口手術(shù)病歷用藥評價意見表_醫(yī)院 抽樣時間_檢查內(nèi)容 檢查組評價15例類切口手術(shù) （5例甲狀腺次全切除術(shù) 5例乳腺手術(shù) 5例腹股溝疝修補術(shù)）1.類切口手術(shù)無預(yù)防用藥指證（無高危因素預(yù)防用抗菌藥物） 高危因素： 1.范圍大、時間長 2.涉及重要器官 3.有異物植入 4.年齡70歲

17、 5.糖尿病控制不佳 6.惡性腫瘤放、化療中 7.免疫缺陷或營養(yǎng)不良 2.藥物選擇適宜性 1.選擇藥物超出“相關(guān)管理規(guī)定” 2.藥物選擇起點高 3.未注意特殊人群用藥特點 4.未注意患者肝腎功能 5.劑型不當(dāng) 6.無指證應(yīng)用抗厭氧菌藥物 7.禁忌證 8.抗生素外用無指征 3.單次劑量1.單次劑量不正確 2.未注意特殊人群用藥特點 3.未注意肝腎功能 4.給藥頻次 不符合藥品說明書 5.溶劑選擇 選擇錯誤，有配伍禁忌 用量不正確 6.給藥途徑 不當(dāng) 7.用藥時間 術(shù)前 1.在切皮前2hr給藥 2.術(shù)前未給藥、切皮后或術(shù)后給藥 術(shù)中 1.無須追加，追加用藥無指征 2.手術(shù)時間3hr未追加 3.失血

18、1500ml未追加 術(shù)后 用藥時間過長，不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 24hr醫(yī)院特殊藥品管理特殊藥品種類麻醉藥品毒性藥品精神藥品放射藥品麻黃素、氯氨酮等 K粉 藥品管理法第三十五條 國家對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品，實行特殊管理。管理辦法由國務(wù)院制定。 麻醉藥品 麻醉藥品是指具有依賴性潛力，不合理使用或者濫用可以產(chǎn)生身體依賴性和精神依賴性（即成癮性）的藥品、藥用原植物或物質(zhì)，包括天然、半合成、合成的阿片類、可卡因類、大麻類等。精神藥品精神藥品是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或者抑制，具有依賴性潛力，不合理使用或者濫用可以產(chǎn)生藥物依賴性的藥品或者物質(zhì)，包括興奮劑、致幻劑、鎮(zhèn)

19、靜催眠劑等。根據(jù)精神藥品對人體產(chǎn)生依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類精神藥品和第二類精神藥品特殊藥品“五?！惫芾韺Ｈ素?fù)責(zé)專柜加鎖專用帳冊專冊登記專用處方1.精神麻醉藥品管理（1）醫(yī)生處方資格的取得;（2）處方量;（3）麻醉藥品和第一類精神藥品的管理2.易制毒化學(xué)藥品管理（1）申領(lǐng)程序;（2）購買;（3）發(fā)放 ;（4）貯存保管;（5）法律責(zé)任3.醫(yī)療用毒性藥品管理應(yīng)遵守醫(yī)療用毒性藥品管理辦法規(guī)定的相關(guān)條例4.放射性藥品管理應(yīng)遵守放射性藥品管理辦法規(guī)定的相關(guān)條例醫(yī)院制劑管理 醫(yī)院根據(jù)本單位臨床需要，經(jīng)地方食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，在符合GMP要求的車間內(nèi)配制僅供本院使用的固定處方制劑。制劑許可證

20、、醫(yī)院制劑規(guī)范、中國人民解放軍藥品制劑規(guī)范1.藥品管理法和藥品管理法實施條例對醫(yī)療機構(gòu)制劑的規(guī)定（1）實行醫(yī)療機構(gòu)制劑許可證制度 ;（2）醫(yī)療機構(gòu)制劑品種審批制度 （3）醫(yī)療機構(gòu)制劑檢驗、使用規(guī)定2.醫(yī)院制劑使用管理（1）使用期限;（2）完整的記錄;（3）不良反應(yīng)報告臨床藥師制建設(shè)與臨床藥師管理臨床藥師制建設(shè) 臨床藥師（Clinical pharmacist）：具有系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識與技能，掌握藥物特點與應(yīng)用，了解疾病與藥物治療原則，直接參與臨床藥物治療決策，與醫(yī)療團(tuán)隊的其他成員合作，保障患者獲得最優(yōu)化藥物治療效果的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。臨床藥師制建設(shè)臨床藥師的定位走進(jìn)臨床，參與臨床藥物治療工作， 發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題； 與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員建立伙伴關(guān)系，對個體