衛(wèi)生學(xué)生產(chǎn)性粉塵與塵肺課件

1、重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院生產(chǎn)性粉塵與塵肺勞動與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)教研室 2煤礦工人職業(yè)風(fēng)險安全風(fēng)險 顯而易見，血的教訓(xùn)瓦斯爆炸透水冒頂片幫觸電健康風(fēng)險 不易發(fā)現(xiàn)塵肺病噪聲性耳聾肺癌風(fēng)濕手臂振動病3安全事故看得見的殺手中國煤炭工人總數(shù)有1000多萬，比全世界所有產(chǎn)煤國的煤礦工人加在一起還要多。中國的煤炭產(chǎn)量約占全球的35%，事故死亡人數(shù)則占近80%。我們的百萬噸死亡率是美國的100倍，南非的30倍，印度的10倍。 媒體關(guān)注報道，傷亡獲得補(bǔ)償。4地方和鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦患塵肺病人數(shù)更多，專家估計全國患塵肺病人數(shù)超過120萬，每千人就有一個塵肺病人。 接塵數(shù)年乃至十幾年后發(fā)病，病苦無人知曉。難以獲得補(bǔ)償。即使獲

2、得一次性經(jīng)濟(jì)賠償，若沒有醫(yī)保，相對于曠日持久治療費(fèi)，賠償金也是杯水車薪。塵肺病看不見的殺手53年時間，照片上的34位塵肺病患者中間有9人相繼離開了人世職業(yè)病之痛系列報道：塵肺病央視國際 2005年05月25日 18:56678我國目前職業(yè)病現(xiàn)狀塵肺病據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計:全國約有7百萬職工從事粉塵作業(yè),只有29.4%接受職業(yè)性體檢。估計每年造成直接經(jīng)濟(jì)損失90億元人民幣，間接損失300400億人民幣。截至2006年，全國累計報告職業(yè)病676,562例，其中塵肺病616,462例，占91.11%，其中23.7%已經(jīng)死亡。(不包括西藏、港、澳、臺)在塵肺病病例中，矽肺和煤工塵肺占總病例數(shù)的90.8%。中國

3、職業(yè)病病例數(shù)占全世界的1/2，中國塵肺病病例數(shù)占全世界塵肺病總數(shù)的1/2。 910英國有史以來最高額的煤礦礦工職業(yè)病賠償案！ 通過法律訴訟，礦工向政府和國有煤礦企業(yè)要求塵肺賠償； 有65,000名礦工獲得政府賠償；死亡的礦工家屬也將獲得10000-90000英鎊賠償； 許多礦工從上個世紀(jì)五十年代開始采煤，雖然知道長期接觸煤塵會導(dǎo)致塵肺病，但那時沒有給他們提供防護(hù)口罩。前車之鑒11一、生產(chǎn)性粉塵（一）什么是生產(chǎn)性粉塵？ 生產(chǎn)性粉塵：在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的并且能夠較長時間漂浮在空氣中的固體顆粒狀物質(zhì)。12（二）來源1、 固體物質(zhì)的破碎和加工；2、可燃物質(zhì)的不完全燃燒；3、某些物質(zhì)加熱時產(chǎn)生蒸汽在空氣中

4、冷凝或氧化成粉塵；4、粉塵狀物質(zhì)的混合、過篩、包裝、運(yùn)輸?shù)取?3存在生產(chǎn)性粉塵的主要作業(yè)礦山開采：金屬礦山和煤礦金屬冶煉：礦石粉碎、篩分機(jī)械制造：鑄造建筑材料：各種材料的開采、碾磨隧道開鑿、爆破等14粉塵作業(yè)打眼隧道開鑿15粉塵作業(yè)礦石粉碎水泥搬運(yùn)16粉塵作業(yè)采煤作業(yè)17粉塵作業(yè)噴涂作業(yè)金屬削磨18粉塵作業(yè)電焊煙塵19粉塵行業(yè)水泥廠20粉塵行業(yè)采石場21（三）生產(chǎn)性粉塵的分類無機(jī)粉塵礦物性粉塵：石英、石棉、滑石、煤塵等金屬性粉塵：鋁、鉛、錳、鋅、鐵、錫等及其氧化物人工無機(jī)塵：水泥、玻璃纖維、金剛砂等有機(jī)粉塵動物性粉塵：皮毛、絲等植物性粉塵：棉、麻、谷物、甘蔗、木、茶塵等人工有機(jī)塵：合成染料、合

5、成樹脂、合成纖維、合成橡膠等混合性粉塵（多見）煤矽塵、電焊煙塵等22（四）粉塵的理化特性及衛(wèi)生學(xué)意義1化學(xué)組成、濃度和接塵時間化學(xué)成分決定其危害性質(zhì)的最主要因素。23（四）粉塵的理化特性及衛(wèi)生學(xué)意義2. 濃度和接塵時間濃度和接塵時間與危害程度呈正相關(guān)243粉塵分散度定義物質(zhì)被粉碎的程度，以粉塵粒子直徑大?。╩）的數(shù)量或質(zhì)量組成百分比來表示 衛(wèi)生學(xué)意義分散度越高，比表面積越大，生物活性越高，危害越大；分散度越高，沉降速度越慢，越易被人體吸入；粉塵分散度與其在呼吸道中的阻留部位有關(guān)。分散度 漂浮時間 吸入機(jī)會 比表面積 危害塵粒質(zhì)量相同 分散度 危害分散度相同 質(zhì)量 危害26不同直徑的粉塵粒子在呼

6、吸道中的阻留呼吸性粉塵15m非吸入性粉塵上呼吸道支氣管細(xì)支氣管肺泡1015m510m5m氣管能夠穿透人呼吸道自然防護(hù)體系，進(jìn)入肺泡的，并會永久停留在肺部的微小顆粒物，粒徑在5個微米以下，其粒度肉眼無法看見。274其他理化特性粉塵密度影響沉降速度。硬度溶解度荷電性影響沉降速度和在呼吸道中阻留以及被吞噬的速度。爆炸性 粉塵爆炸濃度煤塵35g/m3面粉、鋁、硫磺7g/m3糖10.3g/m3282005年11月27日21時，黑龍江省龍煤礦業(yè)集團(tuán)東風(fēng)煤礦發(fā)生一起特大煤塵爆炸事故，死亡171人，傷48人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4293.1萬元。經(jīng)調(diào)查，這起事故的直接原因是爆破人員使用非專用炸藥違章作業(yè)處理煤倉堵塞

7、導(dǎo)致煤塵飛揚(yáng)達(dá)到爆炸濃度界限，爆破火焰引起煤塵爆炸。291960年5月9日13時45分山西大同礦務(wù)局老白洞煤礦發(fā)生煤塵爆炸事故，是新中國成立以來煤炭工業(yè)死亡人數(shù)最多的一起事故。井下當(dāng)時共有職工912人，除228人脫險外，684名職工罹難，整個礦井慘遭破壞。該礦瓦斯含量較低，但煤塵積存卻非常嚴(yán)重，一些進(jìn)風(fēng)巷道和某些生產(chǎn)場所煤塵積存厚度達(dá)3050mm。這起事故的爆源是14號井翻籠，翻籠附近經(jīng)常煤塵飛揚(yáng)，連續(xù)翻煤時，3m外幾乎看不見人 。 30（五）生產(chǎn)性粉塵對健康的影響1生產(chǎn)性粉塵在呼吸道的阻留和清除阻留機(jī)制撞擊截留重力沉積靜電沉積布朗運(yùn)動31（五）生產(chǎn)性粉塵對健康的影響1生產(chǎn)性粉塵在呼吸道的阻留

8、和清除防御和清除機(jī)制呼吸道特殊的解剖結(jié)構(gòu)粘液纖毛系統(tǒng)肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬作用32不同直徑的粉塵粒子在呼吸道中的阻留呼吸性粉塵15m非吸入性粉塵上呼吸道支氣管細(xì)支氣管肺泡1015m510m隱晶型（如瑪瑙）無定型（如硅藻土）磷石英方石英石英柯石英超石英石英瑪瑙硅藻土57接觸游離二氧化硅粉塵的主要作業(yè)1. 主要接塵作業(yè)礦山：鑿巖、掘進(jìn)、爆破、運(yùn)輸挖掘隧道：筑路、水利工程工業(yè)原料的破碎、研磨、篩分、配料機(jī)械制造業(yè)：鑄型、清砂、噴砂2. 矽塵作業(yè) 接觸含有10%以上游離二氧化硅的粉塵作業(yè)。58（二）影響矽肺發(fā)病的主要因素1. 粉塵中游離二氧化硅含量 2. 游離二氧化硅類型 石英變體：鱗石英方石英石英柯石英

9、超石英 晶體結(jié)構(gòu)：結(jié)晶型隱晶型無定型 3. 肺內(nèi)粉塵蓄積量 主要取決于粉塵濃度、分散度、接塵時間和防護(hù)措施等。4. 個體因素 年齡、營養(yǎng)、遺傳、個人衛(wèi)生習(xí)慣等5. 混合性粉塵的聯(lián)合作用 59速發(fā)型矽肺 (acute silicosis) 少數(shù)接塵者由于持續(xù)吸入高濃度、高游離二氧化硅含量的粉塵，在12年內(nèi)即可發(fā)病，稱為“速發(fā)型矽肺” 。晚發(fā)型矽肺 (delayed silicosis) 有的接塵工人雖吸入較高濃度矽塵，但脫離矽塵作業(yè)時X線胸片未發(fā)現(xiàn)明顯異常或尚不能診斷為矽肺，脫離矽塵作業(yè)若干年后被診斷為矽肺，稱為“晚發(fā)型矽肺” 。60 塵肺發(fā)病工齡變化 50年代 80年代 矽肺 9.54年 26

10、.25年 煤工塵肺 16.24 年 24.72年 肺內(nèi)粉塵總量與發(fā)病關(guān)系 5g 期矽肺 6g 期矽肺 7g 期矽肺 20 g（采煤工） 期煤矽肺 50g（鐵礦塵） 鐵矽肺 61（二）矽肺的發(fā)病機(jī)制1塵細(xì)胞的損傷和死亡巨噬細(xì)胞吞噬崩解死亡塵粒被再吞噬崩解是發(fā)病的首要因素巨噬細(xì)胞崩解死亡機(jī)制硅烷醇基團(tuán)損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化622膠原纖維的增生和矽結(jié)節(jié)形成型上皮細(xì)胞損傷超過型細(xì)胞修復(fù)能力，肺間質(zhì)裸露，在生物活性物質(zhì)的刺激下，產(chǎn)生大量膠原纖維膠原纖維的產(chǎn)生為矽結(jié)節(jié)的形成提供了物質(zhì)條件細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控纖維化進(jìn)程免疫反應(yīng)參與矽結(jié)節(jié)的形成63石英塵粒肺泡型上皮細(xì)胞腫脹、崩解脫落巨噬細(xì)胞吞噬胞膜 生物膜脂質(zhì)破裂

11、 過氧化損傷免疫系統(tǒng)抗原抗體復(fù)合物網(wǎng)狀纖維白細(xì)胞介素-1腫瘤壞死因子 纖維粘連蛋白轉(zhuǎn)變生長因子成纖維細(xì)胞膠原形成纖維化透明性變型細(xì)胞增生、修復(fù)肺泡基底膜受損，暴露間質(zhì)矽肺發(fā)病機(jī)制示意圖6465（三）矽肺的病理改變-肉眼觀察66（三）矽肺的病理改變-肉眼觀察肺表面黑色炭末沉著，見多個矽結(jié)節(jié)矽結(jié)節(jié)呈青灰色，有陶瓷樣光澤，部分結(jié)節(jié)融合胸膜下見多個矽結(jié)節(jié)67（三）矽肺的病理改變-矽結(jié)節(jié)典型的矽結(jié)節(jié)，中間淡紅色為增生的膠原纖維正常肺的呼吸部分：包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。 68（三）矽肺的病理改變-矽結(jié)節(jié)典型蔥皮樣結(jié)節(jié)，中央無細(xì)胞成分，旁側(cè)有一血管。石粉廠磨粉工14年。69（三）矽肺的病理

12、改變-彌漫性纖維化肺間質(zhì)明顯纖維化，血管周圍組織增加，肺泡腔狹窄。石粉廠裝料工12年。 肺間質(zhì)和肺泡重度纖維化，膠原纖維大量形成，肺上皮細(xì)胞增生。礦山掘進(jìn)工6年。 70（三）矽肺的病理改變-團(tuán)塊型病變?nèi)诤蠄F(tuán)塊，組織結(jié)構(gòu)為大量縱橫交錯的變形膠原纖維，淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡毀損。VG染色。石工21年。 71（三）矽肺的病理改變-矽結(jié)核結(jié)節(jié)肺內(nèi)不整形結(jié)節(jié)（低倍），中央干酪樣壞死，周圍纖維化及少數(shù)多核巨細(xì)胞（矽結(jié)核結(jié)節(jié)）。鑄造工17年。 72（四）臨床表現(xiàn)(1) 癥狀體征無特異性，癥狀的多少和輕重與病情不一定呈平行關(guān)系(2) 肺功能改變早期肺功能多正常，晚期以混合性通氣功能障礙多見73（四）臨床表現(xiàn)(3)

13、 X線胸片表現(xiàn)矽肺診斷、判斷病情進(jìn)展和評價治療效果的客觀依據(jù)小陰影和大陰影肺門改變肺紋理改變胸膜改變肺氣腫74矽肺的 X線胸片表現(xiàn)-小陰影和大陰影陰影類型X線表現(xiàn)病理基礎(chǔ)小陰影(10mm)圓形小陰影p (1.5mm)q (1.5-3.0mm)r (3.0-10mm)圓形或近圓形，邊緣整齊或不整齊，早期多分布在兩肺中、下肺區(qū)，密集度低，隨病情進(jìn)展，直徑增大，密集度增加，波及上肺區(qū)若干個矽結(jié)節(jié)的重疊影不規(guī)則小陰影s (10mm)多分布于兩側(cè)上肺區(qū)，對稱，呈八字形，周圍一般有帶狀灶周性肺氣腫團(tuán)塊型纖維化病變75矽肺的X線胸片表現(xiàn)三期矽肺。胸片示右上和左上大陰影，密度較高，右上塊影下方透亮區(qū)為局限性肺

14、氣腫 76矽肺的并發(fā)癥肺結(jié)核：是矽肺最常見，最主要的并發(fā)癥。1發(fā)展迅速：大量的巨噬細(xì)胞死亡，全身免疫機(jī)能下降，粉塵增加了結(jié)核桿菌的毒力和活力。 2療效不好、愈后差。3診斷困難。肺心病肺 炎自發(fā)性氣胸77（五）矽肺的診斷根據(jù)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2012），診斷依據(jù)包括：含游離SiO2粉塵接觸史職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料質(zhì)量合格的高仟伏攝像后前位X線胸片臨床表現(xiàn)、實驗室檢查78（五）矽肺的診斷診斷分期無塵肺（）一期矽肺（）二期矽肺（）三期矽肺（）79塵肺X線診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則4.1 無塵肺(O)a)O：X射線胸片無塵肺表現(xiàn)。b)O：胸片表現(xiàn)尚不夠診斷為“”者。4.2 一期塵肺(1)a)：有總體密集度

15、1級的小陰影，分布范圍至少達(dá)到兩個肺區(qū)。b)：有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)或有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達(dá)到4個肺區(qū)。4.3 二期塵肺()a)：有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達(dá)到四個肺區(qū)。 b)：有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有小陰影聚集；或有大陰影，但尚不夠診斷為“”者。4.4 三期塵肺()a)：有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm，短徑不小于10mm。b)：單個大陰影的面積或多個大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。80（六）矽肺的治療與處理1. 治療 目前尚無根治辦法。 （1）保健康復(fù)治療 （2

16、）對癥治療 （3）并發(fā)癥治療 積極控制呼吸系統(tǒng)感染 慢性肺源性心臟病的治療 呼吸衰竭的治療 2. 職業(yè)病致殘程度鑒定 3. 患者安置原則 81肺泡灌洗82三、硅 酸 鹽 肺83硅酸鹽硅酸鹽是由二氧化硅、金屬氧化物和結(jié)合水組成的礦物天然硅酸鹽：石棉、滑石、云母等人造硅酸鹽：玻璃纖維、水泥等纖維狀（縱橫徑之比31）如石棉、玻璃纖維。直徑3m，長度 5m可吸入性纖維非纖維狀如水泥、云母、高嶺土、桎石石棉滑石云母玻璃纖維84硅酸鹽肺定義長期吸入硅酸鹽塵所致的塵肺統(tǒng)稱為硅酸鹽肺，現(xiàn)行職業(yè)病目錄中包括石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺和水泥塵肺。85硅酸鹽肺硅酸鹽肺特點病理改變主要為彌漫性間質(zhì)纖維化，組織切片中可

17、見含鐵小體。X線片以不規(guī)則小陰影為主。自覺癥狀和體征常較明顯。多合并氣管炎、肺部感染和胸膜炎，合并肺結(jié)核較矽肺低。86石棉肺在生產(chǎn)過程中長期吸入石棉粉塵所引起的以肺部彌漫性纖維化為主的疾病。 其特點是全肺彌漫性纖維化，為彌漫性纖維化型塵肺的典型代表，不出現(xiàn)或極少出現(xiàn)結(jié)節(jié)性損害。 87一、石棉 Asbestos 蛇紋石青石棉白石棉溫石棉鐵石棉直閃石透閃石陽起石閃石類石棉88石棉制品石棉布石棉剎車片石棉繩石棉板石棉水泥瓦石棉制品廣泛用于保溫、絕緣以及各種耐磨、耐熱等材料。89石棉繩石棉瓦石棉氈玻璃纖維石棉隔熱服石棉線石棉板石棉織品902主要接觸石棉的作業(yè)石棉礦石棉加工廠石棉制品廠保溫、耐火材料的制

18、造維修舊建筑物拆除及其他石棉制品的檢修、拆除移除石棉防火材料 石棉梳紡車間石棉瓦廠 中國開采量約為45萬噸，暴露人群5-20萬。 913石棉纖維的吸入與轉(zhuǎn)歸較長的石棉纖維被鼻毛所阻留。柔軟而彎曲的溫石棉纖維易在細(xì)支氣管以上沉積。進(jìn)入肺泡的石棉纖維長度大多小于5m。直而硬的青、鐵石棉纖維可穿透肺組織。4石棉的致病機(jī)制纖維刺激學(xué)說細(xì)胞毒性學(xué)說925病理改變彌漫性間質(zhì)纖維化是基本病理改變胸膜增生性改變，表現(xiàn)有胸膜增厚和胸膜斑有無石棉肺結(jié)節(jié)性改變，國內(nèi)外意見不一致石棉小體形成，有時稱為“含鐵小體”93兩肺胸膜胼胝樣肥厚，肺腫脹，表面可見肋骨壓痕。 94石棉肺：雙肺胸膜高度纖維性肥厚上下葉肺組織纖維化。

19、 胸膜斑 95圖中央可見典型石棉小體，兩端肥大，呈分節(jié)狀96增生的纖維組織內(nèi)的小氣道末端見石棉小體。 976臨床表現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽和呼吸困難，自覺癥狀出現(xiàn)較矽肺早體征：雙側(cè)下肺區(qū)在吸氣期間可聞及捻發(fā)音是其特征性體征肺功能改變：肺活量進(jìn)行性降低，出現(xiàn)早X線表現(xiàn)：不規(guī)則小陰影和胸膜改變不規(guī)則小陰影是主要X線表現(xiàn)，也是石棉肺診斷主要依據(jù)胸膜改變包括胸膜增厚、胸膜斑和胸膜鈣化并發(fā)癥肺感染、肺心病、肺氣腫、癌癥987診斷和治療診斷原則同矽肺，按照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行目前尚無有效治療方法，主要采取對癥治療，增強(qiáng)抵抗力和防治并發(fā)癥99石棉粉塵與腫瘤 研究表明，幾乎所有商品石棉都有誘發(fā)惡性腫瘤的危險。估計

20、世界上總數(shù)約40萬重度石棉接觸者中，至少16萬（35-44%）將預(yù)期死于與石棉有關(guān)的癌癥（非石棉接觸者死于癌癥的預(yù)期值僅8-9%），其中約25%死于肺癌，7-10%死于胸膜或腹膜間皮瘤，8-9%死于消化道癌。100石棉患者肺癌發(fā)生率單位 文章數(shù) 石棉肺數(shù)（ 人） 肺癌數(shù)（例） 發(fā)生率（%）石棉廠 8 503 96 19.1（3.5-26.9） 石棉礦 3 265 23 8.7（3.9-17.4） 合計 11 768 119 15.5101石棉患者肺癌發(fā)生率單位 文章數(shù) 石棉肺數(shù)（ 人） 肺癌數(shù)（例） 發(fā)生率（%）石棉廠 8 503 96 19.1（3.5-26.9） 石棉礦 3 265 23 8.7（3.9-17.4） 合計 11 768 119 15.5 吸煙與接觸石棉肺癌死亡的相對危險度 接 觸 石 棉 吸煙 （-） （+） （-） 1.0 5.2 （+） 10.8 53.2102某一家庭肺癌、間皮瘤發(fā)病情況 *- -*-+ 1 *- -* -+ 2 *- -*-+ 3 *-? 4 1900 20 40 60 80 2000103四、有機(jī)粉塵所致肺部疾患104有機(jī)粉塵（organic dust）動物性有機(jī)粉塵植物性有機(jī)粉塵人工合成有機(jī)粉