醫(yī)學MMACS病例征集(zl)課件

1、全國優(yōu)秀MMACS抗栓治療病例征集病例提交人：_馬劍英_ 工 作 單 位： _省_上海 市 _復旦大學附屬中山醫(yī)院中山 醫(yī)院所 屬 科 室： _心內(nèi)_ 科患者情況年齡： 58 歲性別： 男 女主訴：反復胸悶3年，胸痛5天 現(xiàn)病史：患者3年前出現(xiàn)活動后胸悶、胸痛不適，經(jīng)休息癥狀好轉。3天前,患者反復出現(xiàn)胸悶、胸痛，每次持續(xù)近半個小時，含服硝酸甘油稍稍緩解，至我院門診。高血壓病史7余年，口服抗高血壓藥物，血壓控制比較理想。 系統(tǒng)回顧（既往史、家族史)高血壓病史10余年，口服安博維150mg 每天一次，倍他樂克 25mg 每天兩次，血壓控制在130/80mmHg2000年因胃潰瘍而致消化道出血，經(jīng)治

2、療后已愈，長期口服奧克治療。無吸煙、飲酒等不良嗜好。否認家族遺傳病史。 查體：T ：36.7 P：71次/分 R：18次/分 BP： 100/80mmHg 一般狀況尚可，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音，心界不大，心率70次/分，律齊，未及雜音及心包摩擦音，肝脾未及，雙下肢不腫 急診實驗室檢查結果急診檢查：心電圖：心電圖檢查顯示為心房纖顫，ST-T段壓低。實驗室檢查：cTnT正常 入院心電圖入院實驗室檢查入院后第一天查cTnT 陰性， NT-proBNP 1376pg/ml， CK 62 U/L， CK-MB 5U/L，D-二聚體 0.28mg/L，尿素 5.4mmol/L；

3、肌酐 65umol/L；尿酸 403umol/L；葡萄糖 5.5mmol/L；總膽固醇 3.81mmol/L;甘油三脂 0.88mmol/L；HDL 1.94mmol/L；LDL 1.52mmol/L入院后第二天查cTnT 陰性， CK 73U/L， CK-MB 6U/L；hs-CRP 1.5mg/L入院診斷冠心病 急性冠脈綜合征陣發(fā)性心房纖顫高血壓病危險評估（GRACE評分結果）入院時經(jīng)GRACE評分為，住院期間死亡率為2，6月時死亡率為4；住院期間GRACE評分死亡或心肌梗死率為16，6月時死亡或心肌梗死率25出院時GRACE評分為：死亡率1，死亡或心肌梗死率為2 治療過程（一）急診予阿司

4、匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，可達龍靜脈滴注1小時后心房纖顫轉為竇性心律，未再有胸悶、胸痛發(fā)作，為進一步診治入院。 入院后給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂等治療阿司匹林100mg每天一次氯吡格雷 75mg 每天一次比索洛爾 1.25mg 每天一次厄貝沙坦 150mg 每天一次阿托伐他汀 20mg 每天一次依諾肝素 0.6ml 皮下注射，每12小時一次 治療過程（三）隨后4天，繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、利尿劑、抗血小板治療阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，qd抗凝治療依諾肝素 0.4ml 皮下注射。利尿劑：速尿、安體舒通經(jīng)治病情好轉，患者無胸悶、胸痛表現(xiàn)，肺部無羅音，心電圖仍然顯示ST

5、段壓低，心肌酶譜正常，患者及家屬拒絕進一步介入治療 臨床轉歸 患者出院后繼續(xù)服用抗血小板、降壓、調(diào)脂、利尿等治療隨訪至6個月，患者院外，心絞痛癥狀基本消失。討論診斷思路該患者為由 ，入院前因為胸痛入院，胸痛時間較短，入院后查心肌酶譜正常，因此診斷不穩(wěn)定性心絞痛討論危險評估患者入院時心電圖顯示存在ST-T壓低，GRACE評分顯示住院期間心肌梗死或死亡發(fā)生率為16，屬于高危患者，患者住院期間發(fā)生急性左心衰表現(xiàn)也間接證明了這一點。經(jīng)過治療后好轉，患者出院時已無心衰表現(xiàn)，心電圖顯示ST段壓低仍然存在，心肌酶譜接近正常，僅cTnT略高于正常，此時GRACE評分顯示為6月時死亡率1，死亡或心肌梗死發(fā)生率為

6、2，經(jīng)6月隨訪，患者未再有急性冠脈綜合征及急性左心衰發(fā)作，僅有心房纖顫及心絞痛發(fā)作，并可以藥物控制。2019年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)危險評估成為治療推薦中初始而關鍵的一環(huán)：CLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard totreatment options in patients with su

7、spected ACS. (Level of Evidence:B)2019 ACC/AHA NSTEACSGRACE評分具有較好的預測價值提示：GRACE評分對于患者住院期間及出院后出現(xiàn)不良事件具有較好的預測價值，可以及早發(fā)現(xiàn)高?；颊撸艏霸邕M行干預，可能就會進一步降低患者不良事件的發(fā)生。討論藥物治療ACS患者的治療臨床中我們常面臨各種情況，使得高?；颊邿o法接受介入治療，本例病案就是因為患者家屬拒絕進行介入治療，成藥物治療ACS患者，就需要更嚴格地依照指南進行規(guī)范治療，特別是抗血小板治療。ACS患者常因多種因素接受藥物治療Chan MY, et all. JACC. 2019; 1:369-

8、78討論ASA應用現(xiàn)有的研究已經(jīng)顯示阿司匹林并不是劑量越大抗血小板效果就越好，而且最近公布的Current研究也證明300mg阿司匹林與100mg阿司匹林每天一次口服相比對于ACS患者并沒有進一步降低死亡率，因此，患者入院后繼續(xù)給予100mg每天一次口服，2019年NSTE-ACS指南中，如無禁忌，所有患者立即服用阿司匹林，起始負荷劑量160-325mg，長期75-100mg，因此，雖然患者既往每天口服100mg，但在ACS發(fā)生后還是建議再次給予負荷劑量，然后長期口服維持； ACS患者單用阿司匹林降低心血管事件療效存在局限性增加ASA劑量不能進一步減少心血管事件發(fā)生率約8-38%的患者存在阿司匹林抵抗，急性期單純應用阿司匹林抗血小板作用較弱。阿司匹林存在治療局限氯吡格雷+阿司匹林雙重治療，可以顯著降低患者死亡風險和再發(fā)心血管事件的風險討論氯吡格雷應用急診CURE研究發(fā)現(xiàn)，波立維300mg負荷劑量治療24小時即可顯著降低缺血性事件發(fā)生率達34%藥物治療患者，波立維 300mg/75mg盡早給予，獲益顯著Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2019;345(7):494-