炎癥性腸病診治進(jìn)展課件

1、炎癥性腸病診治進(jìn)展Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut (9.357) 2011; 60(5): 571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns & Colitis (1.729) 2010; 4(5): 493-510 Inflammatory bowel disease: Established and evolv

2、ing considerations on its etiopathogenesis and therapy. Journal of Digestive Diseases (1.791) 2010; 11(5): 266-76The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2.317) 2010; 25(3): 453-68World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the dia

3、gnosis and management of IBD in 2010. Inflammatory Bowel Diseases (4.643) 2010; 16(1): 112-24Consensus guidelines for the management of inflammatory bowel disease. Arq Gastroenterol 2010; 47(3): 313-25近期IBD相關(guān)指南炎癥性腸病 （inflammatory bowel disease，IBD）非特異性腸道炎性疾病慢性過程反復(fù)發(fā)作病因未明包括：潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，U

4、C） 克羅恩?。–rohn，s disease，CD ） 西方國(guó)家常見我國(guó)相對(duì)少見，但患病有增加趨勢(shì)性別：男女之比為1.9：1以中青年居多IBD發(fā)病狀況UC發(fā)病率西方國(guó)家二戰(zhàn)后上升，現(xiàn)開始下降；東歐、亞洲及發(fā)展中國(guó)家等原低發(fā)病率地區(qū)開始上升。CD發(fā)病率亞洲和南美10mm陽(yáng)性；美國(guó)5mm陽(yáng)性）；血清PPD抗體檢測(cè)；干擾素法（Quantiferon，T-SPOT，TB檢查）。IBD實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)標(biāo)志物檢查乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡 （重癥暴發(fā)型相對(duì)禁忌。隨診；回腸末端）腹部平片（腸梗阻，穿孔），胸片（肺結(jié)核）鋇劑灌腸/小腸鋇劑造影（重癥暴發(fā)型禁忌，初步小腸CD）胃鏡 (上消化道CD)影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查斷層影像

5、：計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、超聲（US），MRI（包括CT和MRI腸道成像）（判斷病變范圍，嚴(yán)重程度，穿孔，排除）膠囊內(nèi)鏡 （CD）推進(jìn)式小腸鏡、雙氣囊小腸鏡 （CD）影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查診斷UCCD疑似擬診典型臨床表現(xiàn)，需進(jìn)一步完善診斷臨床特征 + 影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查所見排除 細(xì)菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸蟲病 小腸結(jié)核 缺血性結(jié)腸炎 放射性腸炎 結(jié)腸CD慢性腸道感染（小腸結(jié)核、阿米巴 痢疾、耶爾森氏菌腸炎）性病淋巴肉芽腫放線菌病小腸淋巴瘤慢性憩室炎缺血性結(jié)腸炎白塞氏病UC NSAID腸病確診擬診 + 排除其它原因 + 典型組織病理學(xué)特征在TB高發(fā)地區(qū)：TB培養(yǎng)陰性（活檢或切除腸段）UC和CD的診

6、斷標(biāo)準(zhǔn)臨床影像內(nèi)鏡活檢手術(shù)標(biāo)本1.非連續(xù)性或節(jié)段性病變+2.鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍+3.透壁炎癥+4.非干酪樣肉芽腫+5.裂隙和瘺管形成+6.肛周病變+診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 具有1,2,3者為疑診；B. 再加上4,5,6三者之一可確診；C.具備4者，只要加上1,2,3三者之二亦可確診WHO CD診斷標(biāo)準(zhǔn)典型特征UCCD臨床內(nèi)鏡及影像組織病理血清標(biāo)志物頻繁、少量腹瀉，伴排便急迫血便為主結(jié)腸表面彌漫性病變累及直腸灶可表現(xiàn)為斑駁樣淺潰瘍及糜爛自發(fā)性出血粘膜及粘膜下層彌漫性炎癥隱窩結(jié)構(gòu)改變抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體腹瀉，伴腹痛、營(yíng)養(yǎng)不良口腔炎腹部包塊肛周病變非連續(xù)性透壁性不規(guī)則損害主要累及回腸及右半結(jié)腸鋪路石樣表

7、現(xiàn)縱行潰瘍深裂隙肉芽腫性炎可見裂隙及阿弗他潰瘍；?？梢娙珜友卓贯劸平湍缚贵wUC與CD鑒別要點(diǎn)作者：Charles /2011/04/ibd.htmlUCCD注意UC與感染性結(jié)腸炎的鑒別初次就診時(shí)診斷的UC，約1/3最終診斷為感染性結(jié)腸炎UC與CD的鑒別IBD鑒別診斷的幾個(gè)問題CD與腸結(jié)核的鑒別（尋找結(jié)核病原學(xué)診斷敏感指標(biāo)）重癥IBD與腸惡性淋巴瘤的鑒別輕癥IBD與IBS的鑒別IBD鑒別診斷的幾個(gè)問題完整的診斷包括： 臨床類型 嚴(yán)重程度 病情分期 病變范圍 并發(fā)癥例：潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動(dòng)期、直乙 狀結(jié)腸受累IBD診斷內(nèi)容臨床類型： 慢性復(fù)發(fā)型 慢性持續(xù)型 爆發(fā)型 初發(fā)型輕度中度重度血便

8、（次數(shù)/天）脈搏（次/分）體溫（）血紅蛋白（g/dL）ESR（mm/h）或CRP（mg/L）49037.511.59037.83030Truelove和Witts分級(jí)：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23UC病情活動(dòng)度評(píng)分0123腹瀉便血粘膜表現(xiàn)臨床分級(jí)正常無(wú)正常正常1-2次/日正常少許輕度易脆輕度3-4次/日正常明顯中度易脆中度5次/日正常以血為主滲出、自發(fā)出血重度總分為各項(xiàng)之和： 2 分為癥狀緩解; 3 5 分為輕度活動(dòng); 6 10 分為中度活動(dòng); 11 12 分為重度活動(dòng)。 Sutherland UC疾病活動(dòng)度指數(shù)Harvey-Bradsha

9、w. 簡(jiǎn)化CD活動(dòng)指數(shù)評(píng)分01234一般情況良無(wú)輕中重腹痛稍差差很差極差腹瀉稀便每日記1分腹部包塊無(wú)可以確定確定并伴觸痛并發(fā)癥每項(xiàng)1分：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、肛周裂隙、新瘺管或膿腫總分：4為臨床緩解期；5-8為中度活動(dòng)期；9為重度活動(dòng)期。建議先不用類固醇激素掌握好分級(jí)、分期、分段治療的原則參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。是UC還是CD（盡管在早期治療中，是否明確并不重要病變部位及表型；嚴(yán)重程度并發(fā)癥；患者對(duì)癥狀的反應(yīng)患者對(duì)藥物治療的耐受性患者目前所能得到的診治條件病程及持續(xù)時(shí)間，包括過去一年復(fù)發(fā)的次數(shù)IBD治療原則IBD治

10、療與藥物飲食及生活方式5-ASA激素免疫抑制劑抗生素微生態(tài)制劑生物制劑手術(shù)柳氮磺胺吡啶；5-氨基水楊酸（5-ASA）（到達(dá)遠(yuǎn)端回腸及結(jié)腸發(fā)揮藥效）在美國(guó)及西歐上市的口服制劑：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奧沙拉嗪，巴柳氮；直腸局部給藥制劑：美沙拉秦灌腸劑（液體或泡沫）和栓劑。 可用于治療結(jié)腸炎的發(fā)作及維持緩解。 IBD藥物：氨基水楊酸 氨基水楊酸類用于UC緩解期治療包括：5-ASA口服或直腸局部給藥；5-ASA口服 + 局部聯(lián)合治療；直腸局部給藥5-ASA比激素更有效。IBD藥物：氨基水楊酸柳氮磺胺吡啶主要用于治療累及結(jié)腸的CD病變。柳氮磺胺吡啶治療者需同時(shí)補(bǔ)充葉酸。必須達(dá)到有效治療劑量：活動(dòng)期4g

11、/d，維持期2g/d。IBD藥物：氨基水楊酸通常可迅速抑制炎癥、緩解癥狀；IBD急性發(fā)作期且足量5-ASA治療無(wú)效時(shí)有使用指征；不可用于維持緩解；副作用限制其（長(zhǎng)期）使用；IBD藥物：糖皮質(zhì)激素給藥途徑取決于病變部位及病變程度：靜脈給藥（甲強(qiáng)龍、氫化可的松）；口服給藥（潑尼松、潑尼松龍、布地奈德、地塞米松）；直腸局部給藥（灌腸劑、泡沫劑、栓劑）。IBD藥物：糖皮質(zhì)激素6-巰基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤（MTX），用于UC或CD；環(huán)孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD硫嘌呤及MTX起效較慢，初次給藥后需2-3月見效，但CsA一周內(nèi)即可見效 不作為急性發(fā)作期治療用藥（急性

12、重癥UC時(shí)CsA除外）。IBD藥物：免疫調(diào)節(jié)劑減輕或消除IBD的激素依賴；氨基水楊酸類及激素類藥物治療均無(wú)效或效果不佳；UC和CD氨基水楊酸類難以維持緩解；瘺管治療首選；CD復(fù)發(fā)激素治療后替代用藥；在激素依賴病例，用于維持緩解及激素撤藥；IBD藥物：免疫調(diào)節(jié)劑英夫利昔單抗（infleximab）、阿達(dá)木單抗（adalimumab）、賽妥珠單抗（certolizumab）為美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用藥，用于中度-重度 + 標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳的CD； 英夫利昔（IFX）用于激素難治性重癥UC的挽救治療； 并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，在TB及HBV較流行的發(fā)展中國(guó)家尤其在關(guān)注IBD藥物： inflexim

13、abInfliximab是于瘺管治療的唯一用藥；誘發(fā)淋巴瘤的幾率很低，但仍為目前關(guān)注的問題。其它腫瘤的發(fā)生率也可能增高；若患者對(duì)一種抗TNF藥物不耐受或治療失敗，換用其它抗TNF藥物依然有效。使用方法： 0、2、4、6周各使用5mg/kg,以后每8周使用1次IBD藥物： infleximab 該藥能抑制TNF-a的產(chǎn)生，抑制輔助Th1的活性及增加Th2細(xì)胞因子IL-4和IL-5的釋放。病例報(bào)道對(duì)難治性口腔CD有效。有致畸作用。開始使用該藥時(shí)要監(jiān)測(cè)血常規(guī)。IBD藥物： 沙利度胺甲硝唑和環(huán)丙沙星為CD治療中最常用的抗生素； 用于各種CD并發(fā)癥的治療，如肛周病變、瘺管、炎性包塊及狹窄部位細(xì)菌過度繁殖

14、； IBD藥物：抗生素與益生菌尚無(wú)數(shù)據(jù)表明抗生素對(duì)UC有效，但常規(guī)作為暴發(fā)性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)用藥。 盡管目前益生菌已作為很多IBD患者的常規(guī)用藥，仍無(wú)確切證據(jù)表明益生菌對(duì)UC或CD的有治療效果IBD藥物：抗生素與益生菌25%-30%的UC ，70%-75%的CD需行手術(shù)治療手術(shù)對(duì)CD并無(wú)根治作用，手術(shù)后CD仍可復(fù)發(fā)；目前認(rèn)為全結(jié)腸切除對(duì)UC有治愈效果 IBD手術(shù)治療IBD手術(shù)治療UC可行的手術(shù)方式：短期回腸造口 全結(jié)直腸切除術(shù) + 永久回腸造瘺回腸袋-肛門狀吻合CD可行的手術(shù)方式： 膿腫引流節(jié)段切除腸道曠置狹窄成形回結(jié)腸或回直腸吻合嚴(yán)重的肛周瘺管形成時(shí)，回腸或結(jié)腸造瘺遠(yuǎn)端UC廣泛UCCD輕度直腸或口服5-ASA直腸GCS(激素)局部 + 口服5-ASA結(jié)腸病變柳氮磺胺吡啶或其它5-ASA會(huì)陰病變環(huán)丙沙星回腸及/或右半結(jié)腸病變BUD中度直腸或口服5-ASA直腸GCS局部 + 口服5-ASA口服GCSAZA或6-MP（6-硫基嘌呤）MTX抗TNF藥物重度直腸 + 口服5-ASA口服或靜脈GCS直腸GCS靜脈GCS靜脈CsA或靜脈IFX口服或靜脈GCS皮下或肌注MTX（甲氨蝶呤）靜脈infliximab或皮下adalimumab或皮下certolizumab