水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂課件

1、2022/8/71水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 2022/8/72綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)2022/8/73體液含量及分布 60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人體液含量占2022/8/74水在不同年齡人中所占比例不同2022/8/75男性比女性體液總量約高5%2022/8/76水的生理功能功能1體內(nèi)一切生化反應(yīng)進(jìn)行的場(chǎng)所 功能2良好的溶劑，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的運(yùn)輸 功能3維持產(chǎn)熱和散熱的平衡，對(duì)體溫調(diào)節(jié)其重要的作用 2022/8/77入出飲水1200ml/天食物水1000ml/天代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml

2、/天糞便排出150ml/天尿1500ml/天攝入=排出平衡、和諧是主題正常人每日水的攝入和排出量2022/8/78體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子2022/8/79滲透壓滲透壓是指高濃度溶液所具有的吸引和保留水分子的能力其大小與所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比，與半徑分子量等無(wú)關(guān)血漿滲透壓主要取決于晶體離子，尤其是鈉離子，另一部分取決于蛋白質(zhì)正常值是280310 mmol/L2022/8/710綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)鉀

3、代謝失調(diào)2022/8/711水、鈉代謝失常水、鈉代謝失常是相伴發(fā)生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見(jiàn)。鈉鹽果真很重要？水鈉2022/8/712 敵人封鎖游擊區(qū)，食鹽奇缺。敵人搜查很?chē)?yán)，連一粒鹽也不放過(guò)。冬子靈機(jī)一動(dòng)，將鹽溶化，把鹽水撒到自己棉衣服上，騙過(guò)了敵人的搜查，來(lái)到了山上。到了山上后，冬子把衣服脫下，把鹽水?dāng)D出來(lái)，又在鍋里熬成了鹽，終于讓游擊隊(duì)員吃上了鹽。2022/8/713問(wèn)：敵人封鎖食鹽的目的是什么？答：敵人是想讓游擊隊(duì)員患水鈉代謝異常（低鈉血癥）而喪失戰(zhàn)斗力。2022/8/714（一）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）進(jìn)水不足失水過(guò)多補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲原因

4、概念治療2022/8/7152022/8/716高滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度失水(體重的2-3%)：口發(fā)渴尿量少 飲水多中度失水(體重的4-6%)：口渴重咽下難心率快皮膚干重度失水(體重的7%以上)：躁譫幻脫水熱腎衰竭 休克現(xiàn)2022/8/717 高滲性失水的診斷病史+臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1，尿鈉升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB升高 4，血清鈉升高 145 mmol/L5，血漿滲透壓310 mOsm/L2022/8/718治則1）防治原發(fā)病2）補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+ (先糖后鹽)。高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)K+2022/8/719高滲性失水護(hù)理措施維持正常液體量

5、1）密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、體重、出入量、尿比重； 2）當(dāng)出現(xiàn)T增高、BP低、HR快、皮膚彈性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 發(fā)熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發(fā)癥 4）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生 5）補(bǔ)充5%Gs時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖； 6）應(yīng)用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀。2022/8/720高滲性失水護(hù)理措施維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。防止意外損傷 監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。2022/8/721（二）等滲性失水原因:嘔吐、腹瀉

6、、胃腸引流、反復(fù)大量放胸腹水、大面積燒傷2022/8/722 等滲性失水診斷1，病史：2，臨床表現(xiàn)：口渴、少尿3，實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常； 尿比重升高，血液濃縮2022/8/723治則(1)防治原發(fā)病(2)合理輸液。 補(bǔ)充等滲溶液為主，輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以5%10%的葡萄糖液(先鹽后糖)等滲性脫水2022/8/724等滲性失水護(hù)理措施維持正常體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，葡萄糖150g左右; 2）補(bǔ)充喪失量; 3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：T40 ,補(bǔ)充600-1000ml液體, 汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000 ml液體，氣切病

7、人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。2022/8/725（三）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）1.高滲或等滲性失水時(shí)只補(bǔ)水分，忽視鈉補(bǔ)充2.腎丟失鈉丟失 H2O丟失細(xì)胞外液呈低滲及時(shí)給予生理鹽水補(bǔ)充血容量，糾正低鈉和低氯的低滲狀態(tài)原因概念治療2022/8/726低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度(血漿鈉130mmol/l左右）：疲乏、尿少、口渴、 頭暈、尿鈉低中度(血漿鈉120mmol/l左右）：惡心吐、肌肉痛、 手足麻、靜脈陷、 血壓低、尿鈉無(wú)重度(血漿鈉110mmol/l左右）：休克、木僵、昏迷2022/8/727 低滲性失水的診斷 1.病史 2.臨床表現(xiàn) 3.實(shí)驗(yàn)

8、室檢查： 1 血鈉130mmol/l 2 血漿滲透壓280mOsm/l 3 尿鈉少，尿比重降低 4 RBC，Hb， BUN升高 2022/8/728 治則1）防治原發(fā)病2）合理補(bǔ)液途徑：輕度口服或鼻飼，中重度失水者靜脈補(bǔ)充等滲透液,嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充高滲液。速度：先快后慢。注意：1監(jiān)測(cè)出入量、電解質(zhì)、酸堿度、生命征 2 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量30ml/h） 3 糾正酸堿平衡低滲性脫水2022/8/729低滲性失水的護(hù)理措施維持體液平衡 1）密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、每日測(cè)體重、出入量、尿比重，監(jiān)測(cè)血鈉值；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫。 2）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生2022/8/730水是寶貴的，水是生命之源

9、 但是，如果是這樣2022/8/7312022/8/7322022/8/733水過(guò)多水在體內(nèi)過(guò)多潴留水中毒過(guò)多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致 細(xì)胞內(nèi)水過(guò)多 均為稀釋性低鈉血癥的病理表現(xiàn)2022/8/734原 因心衰肝硬化腎衰腎上腺功能減退(3)滲透閾降低 (2)ADH 用量過(guò)多或分泌失調(diào)(1)水排出減少2022/8/735治療原則治療原發(fā)病 限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫)2022/8/73636綱 要酸堿平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)2022/8/737體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.55.5mmol/L）鉀的含量與分布細(xì)胞內(nèi)98%(150m

10、mol/L)2022/8/738很小的細(xì)胞外鉀離子濃度異常，即可導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥 鉀是生命必需的電解質(zhì)之一 維持細(xì)胞新陳代謝 調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡 保持細(xì)胞應(yīng)激功能鉀的生理作用2022/8/739鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)2022/8/740低鉀血癥血清 K+ 5.5mmol/L2022/8/746高鉀血癥的病因病 因攝入過(guò)多排出減少內(nèi)向外轉(zhuǎn)移腎衰、醛固酮減少、藥物影響如保鉀利尿藥和洋地黃藥細(xì)胞損傷、酸中毒、高鉀性周期性麻痹等靜脈補(bǔ)鉀過(guò)多過(guò)快，尤其是腎功能低下時(shí)2022/8/747高鉀血癥的臨床表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)5.5：T波高尖6.5：PR間期延長(zhǎng)、P波消失，QRS增寬進(jìn)一步升高：心室顫動(dòng)

11、或室性停搏 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)骨骼肌和平滑肌的無(wú)力、麻痹等，與低鉀類(lèi)似2022/8/748高鉀血癥的治療禁 鉀排 鉀轉(zhuǎn) 鉀抗 鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒禁服任何含鉀食物或藥物利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、腹膜透析、血液透析10%葡萄糖酸鈣，保護(hù)心臟總原則：迅速降低血鉀，控制原發(fā)病，保護(hù)心臟高 鉀血 癥2022/8/749高鉀血癥的護(hù)理措施預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生 1）大量輸血時(shí)，避免輸存放長(zhǎng)時(shí)間的庫(kù)血； 2）低鉀血癥補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則。糾正高鉀血癥 嚴(yán)密觀察生命體征。疼痛護(hù)理（與抽搐有關(guān)）適當(dāng)應(yīng)用止痛劑防止意外傷害（與四肢肌軟弱無(wú)力、意識(shí)恍惚有關(guān)）：防跌倒、防墜床2022/8/750綱 要酸堿

12、平衡紊亂正常體液平衡與調(diào)節(jié)水鈉代謝失調(diào)鉀代謝失調(diào)2022/8/751酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.357.45，7.45堿中毒PaCO2：3545mmHg, 45mmHg提示呼吸性酸中毒， 3示代謝性堿中毒， 3示代謝性酸中毒2022/8/7522、酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)肺代償：通過(guò)改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來(lái)代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒 CO2的排出增多；堿中毒 CO2的排出減少腎代償：排出過(guò)多的H+和HCO3來(lái)調(diào)節(jié)酸堿，酸中毒時(shí)H+排出增多，堿中毒時(shí) HCO3排出增多。2022/8/753酸堿平衡紊亂的分類(lèi)代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸

13、性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化2022/8/7541.代謝性酸中毒病因 -代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒 -急性腎功能衰竭：排H+過(guò)程受阻 -高氯性酸中毒 -機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺 -血液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 -肺的代償調(diào)節(jié) -腎的代償調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié) -呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力， 呼氣中帶酮味（爛蘋(píng)果味） -循環(huán)上面潮紅，心率加快，血壓偏低 - 神經(jīng)上疲乏、嗜睡表現(xiàn)治療-治療原發(fā)病-補(bǔ)充HCO3-補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生2022/8/755護(hù)理評(píng)估健康史：評(píng)估引起因素以及代酸的原因和高血鉀嚴(yán)重程度。身體狀況：結(jié)合檢查

14、結(jié)果，評(píng)估是否有代酸的臨床癥狀。護(hù)理措施病情觀察防止發(fā)生意外預(yù)防并發(fā)癥2022/8/7562.代謝性堿中毒病因 - H+丟失過(guò)多，如持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 - H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如低血鉀性堿中毒 - 藥物，如利尿藥 -體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 -肺的代償調(diào)節(jié) -腎的代償調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié) - 呼吸變淺變慢 - 精神上譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 - 神經(jīng)上腱反射亢進(jìn)、手足抽搐表現(xiàn)治療-治療原發(fā)病-糾正堿中毒，低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀；嚴(yán)重者：用精氨酸溶液-處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）2022/8/757護(hù)理措施控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。密切觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準(zhǔn)確

15、記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)體重。糾正堿中毒時(shí)不宜過(guò)快，以免造成溶血。糾正堿中毒時(shí)注意補(bǔ)鉀。糾正堿中毒后有手足抽搐注意補(bǔ)鈣。2022/8/758代酸代堿的直觀區(qū)別代堿興奮代酸抑制2022/8/759 呼吸性酸中毒病 因治 療指指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)防治原發(fā)病改善通氣,加強(qiáng)呼吸機(jī)管理應(yīng)用堿性藥(同代酸)胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺持續(xù)性頭痛心律失常呼吸性酸中毒定 義臨床表現(xiàn)2022/8/760護(hù)理措施病情觀察：觀察并記錄生命體征，注意RR和節(jié)律變化，心律是否異常，及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥８纳仆夤δ埽汗膭?lì)病人采用半靠臥位，吸氧、指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入和吸痰。防止意外發(fā)生2022/8/761 呼吸性堿中毒病 因治 療指肺通氣過(guò)度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂感染、發(fā)熱、顱腦損傷或病變致過(guò)度換氣人工呼吸機(jī)輔助呼吸通氣過(guò)度防治原發(fā)病降低病人的通氣過(guò)度呼吸：胸悶，呼吸急促神經(jīng)肌肉：手