二篇檢體診斷課件

1、yyhxktj1檢體診斷通過體格檢查來收集資料、認(rèn)識疾病的診斷方法，稱為檢體診斷。檢體診斷是每一位臨床醫(yī)師必須熟練掌握的最常用、最基本的診斷方法。第1頁，共156頁。yyhxktj2體格檢查 體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官（眼、耳、鼻、手等），或借助于簡單的診斷工具（聽診器、叩診錘、血壓計(jì)等）來了解患者機(jī)體狀況的一組最基本的檢查方法。 體格檢查時(shí)的異常發(fā)現(xiàn)，稱為體征。第2頁，共156頁。yyhxktj3體格檢查 體格檢查目的是收集患者有關(guān)健康的正確的資料，通過體格檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，可對大多數(shù)疾病作出臨床診斷。 體格檢查一般在病史收集完畢后進(jìn)行。第3頁，共156頁。yyhxktj

2、4體格檢查病床或體檢桌應(yīng)置于適當(dāng)適當(dāng)?shù)奈恢茫员銠z查者可進(jìn)入患者的兩側(cè)，理想的安排是置于檢查室的中央?；颊呤孢m地臥于檢查床上，適當(dāng)披蓋準(zhǔn)備接受檢查。檢查者應(yīng)剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播。第4頁，共156頁。yyhxktj5體格檢查醫(yī)師必須要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。如患者臥位，檢查者應(yīng)站在患者的右側(cè)，一般用右手進(jìn)行檢查。務(wù)必細(xì)致、準(zhǔn)確、正規(guī)、全面而有重點(diǎn)，避免反復(fù)翻動患者。順序進(jìn)行，先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、外生殖器、肛門直腸、脊柱四肢和神經(jīng)。關(guān)心體貼患者。對于急慢性傳染病做好隔離、消毒工作。根據(jù)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新體征。第5頁，共156頁。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室tj6第三

3、章 基本檢查法第6頁，共156頁。yyhxktj7基本檢查法 體格檢查的方法有： 視診 （Inspection） 觸診 （Palpation） 叩診 （Percussion） 聽診 （Auscultation） 嗅診 （Smelling）第7頁，共156頁。yyhxktj8一、視診 視診是醫(yī)師用視覺來觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。 在所有的診斷方法中，視診使用器械最少，最難學(xué)，但是得到的體征最多。第8頁，共156頁。yyhxktj9一、視診 視診在體格檢查是重要的第一步。 視診適用的范圍廣泛，可提供重要 的診斷資料。 視診必須要有豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床技能作為基礎(chǔ)，否則往往會出現(xiàn)視

4、而不見的情況。第9頁，共156頁。yyhxktj10一、視診視診可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、營養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識、表情、體位、姿勢和步態(tài)等。局部視診可了解患者機(jī)體各部分的改變?nèi)缙つw黏膜顏色的變化、舌苔的有無，頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常等。第10頁，共156頁。yyhxktj11一、視診對特殊部位，如耳膜、眼底、支氣管與胃腸黏膜等，則需用某些器械如耳鏡、纖維支氣管鏡、胃鏡等協(xié)助檢查。第11頁，共156頁。yyhxktj12一、視診 疾病的臨床征象繁多，只有通過深入細(xì)致和敏銳的觀察，才能發(fā)現(xiàn)對確定診斷具有重要意義的臨床征象。 同部位的視診內(nèi)容和方法不同，

5、但它簡便易行，適用范圍廣，常能提供重要的診斷資料和線索，有時(shí)僅用視診就可明確一些疾病的診斷。 第12頁，共156頁。yyhxktj13一、視診視診應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、適宜的光源。2、正確的方法。3、結(jié)合其他檢查方法。第13頁，共156頁。yyhxktj14二、觸診 觸診是醫(yī)師通過手接觸被檢查部位時(shí)的感覺進(jìn)行判斷的一種方法。它可以進(jìn)一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常征象，也可以明確視診所不能明確的體征。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。第14頁，共156頁。yyhxktj15二、觸診手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚最為敏感。身體各部位均可采用觸診檢查，按檢查部位和目的不同，可囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位

6、予以配合。第15頁，共156頁。yyhxktj16二、觸診觸診的內(nèi)容： 體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、移動度、血管搏動、淋巴結(jié)、臟器、壓痛，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。第16頁，共156頁。yyhxktj17二、觸診淺部觸診法（light palpation） 深部觸診法（deep palpation）第17頁，共156頁。yyhxktj181淺部觸診法 淺部觸診法：用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進(jìn)行滑動觸摸。適用于體表淺在病變的檢查和評估。第18頁，共156頁。yyhxktj191淺部觸診法淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺

7、部的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等。淺部觸診法于腹部檢查更為適用。腹部的壓痛、腹肌的緊張或痙攣強(qiáng)直的區(qū)域。應(yīng)系統(tǒng)有序的對整個(gè)腹部進(jìn)行檢查第19頁，共156頁。yyhxktj201淺部觸診法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須病攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查 者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留于整個(gè)腹壁上移動彌漫性腹肌強(qiáng)直：彌漫性腹膜炎；局限性腹肌強(qiáng)直：闌尾炎、膽囊炎。腹肌高度緊張呈板狀腹。第20頁，共156頁。yyhxktj212.深部觸診法 深部觸診法主要用于檢查和評估腹腔病變和臟器情況。 囑患者平臥，屈膝以松弛腹肌，與患者談話轉(zhuǎn)移其注意力常有助于腹肌的松弛。第21

8、頁，共156頁。yyhxktj222.深部觸診法檢查者的手應(yīng)溫暖，否則冰涼的手可刺激引起肌衛(wèi)，即自發(fā)性痙攣。囑患者張口平靜呼吸，檢查者由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。下腹部檢查時(shí)，最好囑患者排空尿液。觸診時(shí)要手腦并用，邊觸摸邊思索。第22頁，共156頁。yyhxktj232.深部觸診法根據(jù)檢查目的和手法不同分為以下幾種1.深部滑行觸診法 2.雙手觸診法3.深部觸診法4.沖擊觸診法第23頁，共156頁。yyhxktj242.深部觸診法（1）深部滑行觸診法：醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動觸摸。 第24頁，共156頁。yyhx

9、ktj252.深部觸診法（2）雙手觸診法：用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。 第25頁，共156頁。yyhxktj26第26頁，共156頁。yyhxktj272.深部觸診法（3）深壓觸診法：用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。第27頁，共156頁。yyhxktj282.深部觸診法（4）沖擊觸診法：又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。 以3-4個(gè)并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺。第

10、28頁，共156頁。yyhxktj29三、叩診 叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的一種方法。用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無疼痛反應(yīng)也屬叩診。第29頁，共156頁。yyhxktj30三、叩診叩診時(shí)應(yīng)充分暴露被檢查者的部位，肌肉盡量放松，并比較兩側(cè)對稱部位的異同。注意不同病變的振動所引起指下感覺的差異，與叩診音響的變化，兩者互相配合才能獲得滿意的叩診印象。第30頁，共156頁。yyhxktj31三、叩診叩診在胸、腹部檢查方面尤為重要，常用于：確定肺尖的寬度、肺下界、胸膜的病變、胸膜腔液體或氣體的多少、肺

11、部病變的范圍和性質(zhì)、心界的大小和形狀、肝、脾的邊界，腹水的有無和多少，以及子宮、卵巢、膀胱有無異常。注意肝區(qū)、脾區(qū)及腎區(qū)等以了解有無疼痛反應(yīng)亦屬叩診范疇。第31頁，共156頁。yyhxktj32三、叩診因叩診的部位不同，患者所采取的體位亦異。如叩診胸部時(shí)多取坐位或臥位，叩診腹部時(shí)常取仰臥位。如疑有少量腹水，確定其是否存在，可囑患者取肘膝位。第32頁，共156頁。yyhxktj33三、叩診叩診方法：1.直接叩診法（direct percussion）適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。第33頁，共156頁。yyhxktj34第34頁，共156頁。yyhxk

12、tj35三、叩診2間接叩診法：醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端, 叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。第35頁，共156頁。yyhxktj36第36頁，共156頁。yyhxktj37第37頁，共156頁。yyhxktj38三、叩診2間接叩診法：腹部移動性濁音第38頁，共156頁。yyhxktj39第39頁，共156頁。yyhxktj40三、叩診叩診音：（percussion sound）1.清音（resonance）2.鼓音（tympany）3.過清音（hyperresonance）4.濁音（dullness）5.實(shí)音（fla

13、tness）第40頁，共156頁。yyhxktj41清音 resonance為頻率約100-128次/秒，振動時(shí)間較長的音響。是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。第41頁，共156頁。yyhxktj42鼓音 tympany其音響較清音強(qiáng)，振動持續(xù)時(shí)間亦較長，在扣擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常情況下見于左側(cè)前下胸部的胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)。病理情況下見于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹等。第42頁，共156頁。yyhxktj43過清音 hyperresonance 介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，及易聽及。正常兒童因胸壁薄可扣得相對過清音。臨床上常見于肺

14、組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。第43頁，共156頁。yyhxktj44濁音 dullness 為音調(diào)較高、音響較弱、振動時(shí)間較短的叩診音。除音響外，扳指所感覺到的振動亦弱。正常情況下，當(dāng)扣擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對濁音區(qū)。病理情況下，如肺炎，因肺組織含氣量減少，叩診時(shí)常表現(xiàn)為濁音。第44頁，共156頁。yyhxktj45實(shí)音 flatmess為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時(shí)間更短的叩診音。正常情況下見于扣擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟，謂之心或肝臟的絕對濁音區(qū)。病理情況下見于大量胸腔積液和肺實(shí)變第45頁，共156頁。yyhxktj46四、聽

15、診 聽診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽診可分為直接聽診和間接聽診兩種方法。第46頁，共156頁。yyhxktj47四、聽診聽診是臨床上診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。聽診器的正確使用。第47頁，共156頁。yyhxktj48四、聽診1.間接聽診法：心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動音、關(guān)節(jié)活動音、骨折斷面的摩擦音。2.直接聽診法：是聽診器出現(xiàn)之前所采用的聽診方法，目前只有在某些特殊和緊急情況下才會采用。第48頁，共156頁。yyhxktj49四、聽診 間接聽診法：這是用聽診

16、器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位時(shí)應(yīng)用，聽診效果好，應(yīng)用范圍廣。第49頁，共156頁。yyhxktj50四、聽診聽診注意事項(xiàng)：環(huán)境應(yīng)安靜，溫度藥適宜，光線應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者不要緊張，肌肉要放松。選擇體位要適當(dāng)。被檢查部位應(yīng)充分暴露。聽診要做到細(xì)心、耐心、注意力集中。第50頁，共156頁。yyhxktj51五、嗅診 嗅診是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。 異常氣味多來自于皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液與血液等。第51頁，共156頁。yyhxktj52五、嗅診汗液味：酸性汗味見于風(fēng)濕熱或長期服用水楊酸、阿司匹林等藥

17、物；狐臭味見于臭汗癥；腳臭味見于多汗癥或腳癬合并感染。痰液味：血腥味見于大咯血；惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿液味：惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽。第52頁，共156頁。yyhxktj53五、嗅診嘔吐物味：糞臭味見于腸梗阻；濃烈的酸味見于幽門梗阻或狹窄。糞便味：腐敗性臭味見于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味見于細(xì)菌性痢疾；肝臭味見于阿米巴痢疾。尿液味：濃烈的氨味見于膀胱炎。第53頁，共156頁。yyhxktj54五、嗅診呼氣味：濃烈的酒味見于酒后或醉酒；刺激性蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見于尿毒癥；腥臭味見于肝昏迷?？谇粴馕叮嚎诔粢娪诳诒遣∽?、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、消化不良、

18、肝病、吸煙等；苦杏仁味見于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒。第54頁，共156頁。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室tj55第四章 一般檢查第55頁，共156頁。yyhxktj56一般檢查 一般檢查對于了解病人的全身狀況、評價(jià)病情的嚴(yán)重程度以及正確診斷疾病具有重要意義，它以視診觀察為主要檢查方法，有時(shí)需配合應(yīng)用觸診或借助于體溫表、血壓計(jì)、聽診器等進(jìn)行檢查。第56頁，共156頁。yyhxktj57一般檢查一般檢查的內(nèi)容：一、全身狀況檢查。二、皮膚檢查。三、淋巴結(jié)檢查。第57頁，共156頁。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室tj58第一節(jié) 全身狀況檢查第58頁，共156頁。yyhxktj59全身狀況檢查 全身狀況檢

19、查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與體型、營養(yǎng)狀態(tài)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)。第59頁，共156頁。yyhxktj60一、體溫（body temperature，T）臨床上以口腔、直腸、腋下三個(gè)部位的溫度表示體溫?？跍y法正常范圍為36.337.2。誤差原因：水銀未甩到36以下；未夾緊；附近有熱源；測前熱水漱口。第60頁，共156頁。yyhxktj61三種體溫測量方法及正常值 口測法 肛測法 腋測法正常值 36.3-37.2 36.5-37.7 36-37方法 舌下含5 潤滑劑，插入 腋下10 肛內(nèi)1/2表長，5優(yōu)缺點(diǎn) 可靠，小兒及 安全可靠，可 門診病人使 昏迷病人不能 用于小兒及昏 用

20、方便， 使用 迷病人 不易發(fā)生 交叉感染第61頁，共156頁。yyhxktj62二、脈搏（pulse，P）脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，主動脈內(nèi)的壓力一升一降，從而引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮而形成。脈搏能反映心率、心律、心臟收縮力和動脈管壁狀態(tài)。第62頁，共156頁。yyhxktj63二、脈搏（pulse，P）脈搏的檢查方法：通常是以三個(gè)手指（食指、中指、無名指）的指端來觸診橈動脈的搏動。如橈動脈不能觸及，也可觸摸肱動脈、顳動脈和頸動脈。第63頁，共156頁。yyhxktj64二、脈搏（pulse，P）脈搏的檢查內(nèi)容：1、脈率2、節(jié)律3、緊張度4、強(qiáng)弱5、動脈壁的彈性第64頁，共156頁

21、。yyhxktj65三、呼吸（respiration，R）呼吸應(yīng)注意呼吸類型、頻率、深度、節(jié)律以及有無其他異常等現(xiàn)象。第65頁，共156頁。yyhxktj66四、血壓（blood pressure，BP）體循環(huán)動脈血壓簡稱血壓，它是血液在血管內(nèi)流動時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動血液在血管內(nèi)流動的動力。血壓是重要的生命征。第66頁，共156頁。yyhxktj67四、血壓（blood pressure，BP）心室收縮，血液從心室流入動脈，此時(shí)血壓對動脈的壓力最高，稱為收縮壓。心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍緩慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓。第67

22、頁，共156頁。yyhxktj68四、血壓（blood pressure，BP）一個(gè)心動周期中每一個(gè)瞬間動脈血壓的平均值，稱為平均動脈壓（舒張壓1/3脈壓）第68頁，共156頁。yyhxktj69四、血壓（blood pressure，BP）測量方法：1、直接測量法：有創(chuàng)，僅用于危重和大手術(shù)的患者。第69頁，共156頁。yyhxktj70四、血壓（blood pressure，BP）2、間接測量法：無創(chuàng)，廣泛采用：袖帶加壓法；汞柱式、彈簧式、電子血壓計(jì)，臨床上通常用汞柱式血壓計(jì)以間接法測量血壓；采用間接方法在上臂肱動脈部位。第70頁，共156頁。yyhxktj71四、血壓（blood pres

23、sure，BP）2、間接測量法：（1）診所偶測血壓：被檢查者安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。第71頁，共156頁。yyhxktj72四、血壓（blood pressure，BP）（2）自我測量血壓（3）動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）：診斷評價(jià)“白大衣高血壓”、頑固性高血壓、血壓波動幅度大等的患者；診斷發(fā)作性高血壓和低血壓；判斷高血壓的程度，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導(dǎo)治療和評價(jià)降壓藥物療效。第72頁，共156頁。yyhxktj73四、血壓（blood pressure，BP）血壓正常標(biāo)準(zhǔn)如下：第73頁，共156頁。yyhxktj74收縮壓140mmHg，舒張壓 9

24、0mmHg則為高血壓；血壓90/60mmHg為低血壓；收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓，正常約為3040mmHg。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差510mmHg；下肢血壓較上肢高，可相差2040mmHg。第74頁，共156頁。yyhxktj75正常成人血壓參考值：1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南對于血壓水平的分類標(biāo)準(zhǔn)是：理想血壓為收縮壓/舒張壓（120mmHg/80mmHg）；正常血壓為收縮壓/舒張壓 （130mmHg/85mmHg）。正常血壓的高值是收縮壓130139mmHg，舒張壓8589mmHg。第75頁，共156頁。yyhxktj76四、血壓（blood pressure，BP）

25、血壓變異的臨床意義：收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心博出量的多少；舒張壓主要取決于外周血管阻力的高低，外周阻力高舒張壓高，外周阻力低舒張壓低。第76頁，共156頁。yyhxktj77四、血壓（blood pressure，BP）血壓變異的臨床意義：1、高血壓2、低血壓3、脈壓增大和減小4、上、下肢血壓差異常第77頁，共156頁。yyhxktj78四、血壓（blood pressure，BP）1、高血壓：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg。 原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓（腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征）第78頁，共156頁。yyhxk

26、tj79四、血壓（blood pressure，BP）2、低血壓：血壓40mmHg稱為增大，見于主閉、動脈導(dǎo)管未閉、動靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年主動脈硬化。（2）脈壓10mmHg見于多發(fā)性大動脈炎、血栓性脈管炎、先天性動脈畸形等。（2）下肢血壓等于或低于上肢，提示相應(yīng)部位動脈狹窄或閉塞，見于主狹、閉塞性動脈硬化、大動脈炎等。第81頁，共156頁。yyhxktj82五、發(fā)育與體型人體生命過程的發(fā)展變化，總稱發(fā)育。發(fā)育是否正常，通常以年齡與體格成長狀態(tài)（身高、體重）、智力和性征（第一、第二性征）之間的關(guān)系來判斷。發(fā)育正常時(shí)，年齡、體格、智力、性征成長變化應(yīng)該是相稱的，它們之間的關(guān)系應(yīng)該是彼

27、此協(xié)調(diào)和相互適應(yīng)的。第82頁，共156頁。yyhxktj83五、發(fā)育與體型判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)：1、胸圍1/2身高；2、兩手距身高；3、坐高下肢長度。第83頁，共156頁。yyhxktj84五、發(fā)育與體型體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長和脂肪分布的狀態(tài)等。第84頁，共156頁。yyhxktj85臨床上成人體型有三種：無力型（瘦長型）：體高肌瘦，頸、軀干、四肢細(xì)長，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90；超力型（矮胖型）：體格粗壯，頸、四肢粗短，肌肉發(fā)達(dá)，肩寬平，胸圍大，腹上角大于90；正力型（勻稱型）：身高與體重比例適中，軀干、四肢及身體各部分勻稱，正常人多為此型。第85頁，共

28、156頁。yyhxktj86五、發(fā)育與體型病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。巨人癥：腦垂體前葉功能亢進(jìn)侏儒癥：垂體功能低下呆小癥：甲減佝僂?。壕S生素D缺乏第86頁，共156頁。yyhxktj87六、營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等情況，結(jié)合年齡、身高和體重進(jìn)行綜合判斷。并應(yīng)注意尋找和搜集導(dǎo)致營養(yǎng)異常的原因和病史。第87頁，共156頁。yyhxktj88六、營養(yǎng)狀態(tài)最適宜的檢查部位是前臂的屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。同時(shí)測量一定時(shí)間內(nèi)體重的變化也是觀察營養(yǎng)狀態(tài)的方法之一。第88頁，共156頁。yyhxktj89六、營養(yǎng)狀態(tài)臨床上營養(yǎng)狀態(tài)常用良好、中等、不良三個(gè)等級來描述。常見的營養(yǎng)異

29、常：1、營養(yǎng)不良2、肥胖第89頁，共156頁。yyhxktj90七、意識狀態(tài)意識狀態(tài)：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即指人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺察能力，是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)。意識的內(nèi)容即為高級神經(jīng)活動，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。第90頁，共156頁。yyhxktj91七、意識狀態(tài)臨床上常見的意識障礙有嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。第91頁，共156頁。yyhxktj92七、意識狀態(tài)1嗜睡是一種輕度的意識障礙?；颊叱什±硇猿掷m(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后能回答問題，能配合體格檢查。刺激停止后又復(fù)入睡。第92頁，共156頁。yyhxktj93

30、七、意識狀態(tài)2意識模糊是一種較嗜睡更重的意識障礙?；颊唠m然保持簡單的精神活動，但對周圍事物的刺激判斷能力下降，出現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯(cuò)覺和幻覺，思維不連貫。第93頁，共156頁。yyhxktj94七、意識狀態(tài)3昏睡是一種較嚴(yán)重的意識障礙。須強(qiáng)烈刺激方能喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)回答問題含糊不清或答非所問，昏睡時(shí)隨意運(yùn)動明顯減少或消失，但生理反射存在。第94頁，共156頁。yyhxktj95七、意識狀態(tài)4昏迷患者意識喪失，是一種嚴(yán)重的意識障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為：淺昏迷中度昏迷深昏迷第95頁，共156頁。yyhxktj96七、意識狀態(tài)淺昏迷：患者隨意運(yùn)動喪失，對周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛

31、刺激有反應(yīng)，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動。第96頁，共156頁。yyhxktj97七、意識狀態(tài)中度昏迷：對周圍刺激無反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。深昏迷：對一切刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松馳，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。第97頁，共156頁。yyhxktj98七、意識狀態(tài)5譫妄是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動失調(diào)狀態(tài)，其特點(diǎn)為意識模糊，定向力喪失伴有錯(cuò)覺和幻覺，煩躁不安，言語紊亂。 可見于急性感染的發(fā)熱期、顛茄類藥物中毒、肝性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。第98頁，共156頁。yyhxktj99八、面容和表情面容是指

32、面部的面貌與氣色。表情是指表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情。第99頁，共156頁。yyhxktj100八、面容和表情面容與表情是評價(jià)一個(gè)人情緒狀態(tài)的重要指標(biāo)，由于某些疾病時(shí)會出現(xiàn)一些特征性面容與表情，因此它對于某些疾病的診斷具有重要的臨床價(jià)值。第100頁，共156頁。yyhxktj101常見的幾種典型面容1、急性病容：面色潮紅，興奮不安，有時(shí)面部與發(fā)際多汗，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，鼻翼煽動，口唇皰疹。2、慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光無神，表情淡漠。3、貧血面容：面色蒼白無華，唇舌色淡，表情疲憊。第101頁，共156頁。yyhxktj102常見的幾種典型面容4、肝病面容：面頰瘦

33、削，面色灰暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著，見于慢性肝病。5、腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌質(zhì)淡，邊緣有齒痕，見于慢性腎病。第102頁，共156頁。yyhxktj103常見的幾種典型面容6、甲狀腺功能亢進(jìn)面容：表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒。見于甲亢。第103頁，共156頁。yyhxktj104常見的幾種典型面容7、粘液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲緩，神情倦怠，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌肥大、色淡。見于甲狀腺功能減退癥。第104頁，共156頁。yyhxktj105常見的幾種典型面容8、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于

34、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。第105頁，共156頁。yyhxktj106常見的幾種典型面容9、傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無欲狀態(tài)，見于傷寒，腦脊髓膜炎、腦炎。10、苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，光刺激，角弓反張，見于破傷風(fēng)。第106頁，共156頁。yyhxktj107常見的幾種典型面容11、滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，呈多血質(zhì)表現(xiàn)，常有痤瘡，唇可有小須。見于庫欣綜合征（Cushing syndrome）及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。第107頁，共156頁。yyhxktj108常見的幾種典型面容12、肢端肥大癥面容：頭大臉長，下頦大且前突。眉弓及顴部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見

35、于肢端肥大癥。第108頁，共156頁。yyhxktj109常見的幾種典型面容13、病危面容（Critical facies）： 亦稱Hippocrates面容。面部瘦削，面色鉛灰或蒼白，表情淡漠，眼窩凹陷，目光無神，鼻骨峭聳。見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等。第109頁，共156頁。yyhxktj110常見的幾種典型面容14、面具面容：又稱“面具臉”。面肌運(yùn)動減少，面部呆板，無表情，不眨眼，雙目凝視，似面具樣。常見于震顫麻痹，腦炎。第110頁，共156頁。yyhxktj111九、體位體位是指患者臥位時(shí)身體所處的狀態(tài)。某些疾病時(shí)患者出現(xiàn)的特征性體位，對診斷具有一定意義。第111頁，共15

36、6頁。yyhxktj112九、體位常見體位有：自主體位：身體活動自如，不受限制，見于疾病早期或病情較輕的病人。被動體位：見于極度衰弱和意識喪失者強(qiáng)迫體位：如強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位，強(qiáng)迫停立位，輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位等。第112頁，共156頁。yyhxktj113十、步態(tài)步態(tài)即走路時(shí)的頻率、節(jié)律、方式和姿勢。常見典型異常步態(tài)：痙攣性偏癱步態(tài)；剪刀步態(tài)；醉酒步態(tài)；小腦性步態(tài)；慌張步態(tài)；跨閾步態(tài)；蹣跚步態(tài)；間歇性跛行；共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。第113頁，共156頁。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室tj114第二節(jié) 皮膚檢查第114頁，共156頁。yyhxktj115一、皮膚彈性皮膚彈性與年齡、營

37、養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展。減弱：松手后皮膚不能很快平展，見于嚴(yán)重脫水、長期消耗性疾病、老年人。第115頁，共156頁。yyhxktj116二、皮膚顏色皮膚顏色與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。第116頁，共156頁。yyhxktj117二、皮膚顏色1、發(fā)紅（redness） 皮膚發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速以及紅細(xì)胞量增多所致。第117頁，共156頁。yyhxktj118二、皮膚顏色生理情況下可見于飲酒、日曬、運(yùn)動、情緒激動。病理情況見于發(fā)熱性疾病如大葉肺炎

38、、猩紅熱等及某些中毒（如阿托品、一氧化碳中毒）。皮膚持久性發(fā)紅可見于庫欣（Cushing）綜合征、長期服用糖皮質(zhì)激素的病人及真性紅細(xì)胞增多癥。第118頁，共156頁。yyhxktj119二、皮膚顏色2、蒼白（pallor） 皮膚粘膜蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫及主動脈瓣關(guān)閉不全等。 只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。第119頁，共156頁。yyhxktj120二、皮膚顏色3、黃染（stained yellow）皮膚粘膜發(fā)黃稱為黃染，常見的原因有：（1）黃疸（jaundice）：特點(diǎn)是：黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部

39、及軟腭粘膜；鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深。第120頁，共156頁。yyhxktj121二、皮膚顏色（2）胡蘿卜素增高：過多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡蘿卜素增高，也可使皮膚黃染。（3）長期服用含有黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類等藥物也可引起皮膚黃染。第121頁，共156頁。yyhxktj122二、皮膚顏色4、發(fā)紺（cyanosis） 皮膚粘膜呈青紫色為發(fā)紺，常發(fā)生的部位是舌、唇、耳垂、面頰、肢端等。是單位容積血液中還原血紅蛋白量增多（50g/L）所致。可見于心、肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。第122頁，共156頁。yyhxktj123二、皮

40、膚顏色5、色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退，肝硬化、肝癌，服用某些藥物如砷劑、馬利蘭等可引起皮膚色素沉著。妊娠斑、老年斑也屬于皮膚色素沉著。第123頁，共156頁。yyhxktj124二、皮膚顏色6色素脫失：常表現(xiàn)為白癜、白斑和白化病。第124頁，共156頁。yyhxktj125三、濕度與出汗皮膚的濕度與汗腺分泌有關(guān)。病理情況下出汗增多：風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲亢、佝僂病、布氏桿菌病。盜汗（夜間睡后汗出）：肺結(jié)核活動期冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓）：休克與虛脫。無汗：維生素A缺乏、粘液性水腫、硬皮病和脫水。第125頁，共156頁。yyhxktj126四、皮疹皮疹常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的

41、過敏反應(yīng)，多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是診斷疾病的重要依據(jù)。臨床常見皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、皰疹等。第126頁，共156頁。yyhxktj127四、皮疹1.斑疹：不隆起皮面，只有顏色的改變，見于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。2.玫瑰疹：多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3.丘疹：隆起皮面，且有顏色改變，見于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹。4.斑丘疹：丘診周圍皮膚發(fā)紅。5.蕁麻疹：見于過敏反應(yīng)。第127頁，共156頁。yyhxktj128五、皮下出血皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。第128頁，共156頁。yyhxktj129五、

42、皮下出血出血點(diǎn)與紫癜皮膚粘膜下出血。 出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑5mm 血腫：高出皮膚，大片出血。第129頁，共156頁。yyhxktj130六、蜘蛛痣 皮膚小動脈末端分支性血管擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等處。檢查者若壓迫蜘蛛痣中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即退色或消失，壓力去除則又出現(xiàn)。第130頁，共156頁。yyhxktj131六、蜘蛛痣慢性肝病患者的大小魚際處，皮膚常發(fā)紅，加壓后裉色，稱為肝掌。一般認(rèn)為，蜘蛛痣和肝掌的發(fā)生與體內(nèi)雌激素水平升高有關(guān)。第131頁，共156頁。yyhxktj132七、皮下

43、結(jié)節(jié)第132頁，共156頁。yyhxktj133八、水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙液體積聚過多，稱為水腫。臨床上根據(jù)水腫程度分為輕、中、重度三度。第133頁，共156頁。yyhxktj134八、水腫輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快。有時(shí)早期水腫，僅有體重迅速增加而無水腫征象出現(xiàn)。第134頁，共156頁。yyhxktj135八、水腫中度：全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。第135頁，共156頁。yyhx

44、ktj136九、皮下氣腫氣體進(jìn)入皮下組織，稱為皮下氣腫。捻發(fā)感（握雪感）；皮下氣腫捻發(fā)音。臨床見于肺部外傷或肢體有產(chǎn)氣桿菌感染。第136頁，共156頁。yyhxktj137十、毛發(fā) 另外還要注意皮膚濕度、出汗、彈性、脫屑情況，有無皮下小結(jié)、潰瘍、糜爛、瘢痕及毛發(fā)變化等情況。第137頁，共156頁。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室tj138第三節(jié) 淋巴結(jié)檢查第138頁，共156頁。yyhxktj139淋巴結(jié)檢查 淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常直徑0.2-0.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與比鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。第139頁，共156頁。yyhxktj140淋巴結(jié)檢查 淋巴結(jié)的檢查應(yīng)用規(guī)范手法按一定順序進(jìn)行檢查，避免遺漏。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。同時(shí)注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的愿發(fā)病灶。第140頁，共156頁。yyhxkt