心電圖的基本識別和描繪要求

1、 心電圖的 基本識別和描繪要求第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識幾個概念1、除極2、極化狀態(tài)3、復極 3、復極過程簡言之：復極就是回到原來的狀態(tài)二、臨床心電圖心臟特殊傳導系統(tǒng)示意圖（一）心電圖各波段的 組成（3波3期）1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段5、T波 6、QT間期 R心臟除、復極與心電圖關(guān)系示意圖（二）心電圖導聯(lián)標準導聯(lián)共包括12個導聯(lián) 6個肢體導聯(lián) 6個胸導聯(lián)1、肢體導聯(lián)：包括肢體導聯(lián)I、II、III及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。與其六軸關(guān)系肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸2、胸前導聯(lián)與電極的位置第二節(jié) 心電圖圖形描繪心電圖波形、波段的命名及測量一、速率1、竇房結(jié)位于右心房的

2、后壁；2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動，導致心房收縮，描記了P波。 竇房結(jié)是“市長”（正常心臟起博點）3、如果正常的起博機制不能發(fā)揮作用時，心臟其他部位就可能會取代竇房結(jié)成為起博點，我們稱之為“代理市長”4、代理市長在心電圖上又叫“異位起博點”心房內(nèi)有潛在的異位起博點，任何一個都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動）但在緊急或病理情況下，一個異位心房起博點能突然以150250次/min的極快速率激動！同樣道理，房室結(jié)、心室也存在異位起博點，在血液（氧）供應不好或者緊急情況下，異位起博點能以150250次/min極快速率激動！復習：1、竇房結(jié)是正常起博點，它決

3、定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖”2、在緊急情況下，心房內(nèi)、房室結(jié)、心室內(nèi)潛在的異位起博點就會取而代之。補充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患心率快速估算法一個RR間期大格(5小格)數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 100次/min的速率叫竇性心動過速0.12s;3、代償間歇常不完全。室性早搏 特點： 1、提早出現(xiàn)一個寬大畸形的QRS-T波群， QRS時限（3小格）2、QRS前面無相應的P波，T波方向多與主波相反3、常有完全的代償間歇（房室）交界性早搏1、QRS波與竇性者略有變異，因為交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，所以QRS波前會產(chǎn)生一個

4、逆行P波， P2、常有完全性代償間歇、陣發(fā)性房性心動過速： 特點：1、連續(xù)3個以上房性早博2、P波形態(tài)與竇性P波不同，心率常在100-150次/分之間。P波形態(tài)各異，P- P、 P-R不規(guī)則、雜亂無章?！岸嘈涡浴被颉拔蓙y性”房性心動過速， 常見于有肺動脈疾患的病人、陣發(fā)性室上性心動過速： 心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可見，也可能為倒置的逆行P波，與T波融合。 理應分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。、陣發(fā)性室性心動過速 A、QRS波寬大畸形，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博B、心室律稍不齊，頻率為140200次/分

5、心房顫動： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導較易識別）2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對不等（脈搏短絀）心房顫動心房撲動：1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導聯(lián)清晰）2、撲動波較規(guī)則，頻率在240-430 bpm，3、由心房內(nèi)一個固定的異位興奮灶發(fā)出沖動。心室撲動與顫動： A、室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，呈正弦波，頻率達200250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的

6、短暫征象。心室撲動與顫動心肌的除極是由竇房結(jié)開始，通過房室結(jié)、束支向心室方向除極，所以心臟的除極的總方向是由右上向左下除極！ 竇房結(jié) 房室結(jié)（V2） 心室小知識： 心室比心房要肥厚，而左心室最顯著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，心臟除極的向量指向左后下方！ V2對著房室結(jié)，它除極的方向是左后下，因為后背部是負極，所以V2的QRS波一般向下（負極）！2、平均心電軸的目測法口訣：口對口左邊走,尖對尖向右偏 正常心電軸與其偏移電軸的意義 患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強的電活動，電軸就偏向該肥厚側(cè)； 心肌梗塞時，心臟存在一個壞死區(qū)，喪失了血液供應，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會背離此梗死區(qū)

7、；總結(jié)：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯（一）竇房傳導阻滯 竇房阻滯使起博點至少暫停一個周期，隨后又再次恢復起博活動。竇房傳導阻滯（二）房室傳導阻滯1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 （5小格），則可診斷為I度房室傳導阻滯。I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s） 5小格2、II度房室傳導阻滯（需要兩個或多個心房激動才能興奮心室） 莫氏型 莫氏II型莫氏I型（Morbiz）傳導阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個P波不能引

8、出一個QRS波，即脫漏一個QRS波群。 周而復始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。II度房室傳導阻滯（莫氏I型）莫氏II型（Morbiz II）表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。莫氏II型往往提示有嚴重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導進行性加重。II度房室傳導阻滯（莫氏II型）3、III度房室傳導阻滯：又稱完全性房室傳導阻滯。P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱“房室分離”。III度房室傳導阻滯（三）束支傳導阻滯復習：束支分為左、右束支。右束支將激動迅速傳到右心室，左束支將激動迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會導致該側(cè)心室的激動延遲。一般情況下，左右心室

9、同時除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時間就會延長，心電圖上就會出現(xiàn)“增寬的QRS波”。復習：正常的QRS波：所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波” （3小格），則證明存在阻滯！1、右束支傳導阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時限（3小格）；（2）在對應的V1、V2導聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導聯(lián)。最有特征性的是V1導聯(lián)，呈rsR型的M波。完全性右束支傳導阻滯2、左束支傳導阻滯（LBBB）：（1）QRS時限0.12s （3小格）（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。完全性左束支傳導阻滯六、心肌缺

10、血在正常情況下，心室的復極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進的。當心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復極的正常進行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。、心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜缺血時，這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，V1導聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。心內(nèi)膜面缺血T對稱性高直立、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）心外膜缺血時，可引起心肌復極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復極在先而心外膜復極在后，此時膜外尚未復極（為負電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負波）。

11、如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在V2導聯(lián)可見倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。心外膜面缺血T對稱性倒置、心肌損傷ST段異常改變心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移。（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（五）心室肥厚及束支傳導阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。6.4 心肌梗塞6.4.1“缺血性

12、”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內(nèi)膜面，復極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；6.4.2 “損傷性”改變?nèi)毖獣r間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。6.4.3“壞死性”改變 一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。即Q波增寬、加深同一導聯(lián)1/3R波。、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗

13、塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時，如果觀察及時，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）（一）早期：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時）（二）急性期：是一個發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個月之后或更久。急性心肌梗塞的圖形演變、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）小結(jié)：一、理解三個概念：