脾胃科中醫(yī)病歷范文

1、中入院記錄姓名：鄭X性別：男年齡：23歲婚姻：未婚出生地:江蘇金壇職業(yè)：保安工作單位：常州市奇豐機械電子廠住址：江蘇省金壇市社頭鎮(zhèn)前春村委蘆巷村28號供史者（注明與患者關(guān)系）：患者本人入院日期：2010年10月03日16：45時民族：漢族發(fā)病節(jié)氣：秋分后主民族：漢族發(fā)病節(jié)氣：秋分后主記錄日期：2010年10月03日17：00時訴：胃脘隱痛1年，加重一周。現(xiàn)病史：體不詳）解。近-患者于XX年XX月中旬飲入涼啤酒后出現(xiàn)胃脘部隱痛，自服藥物后緩解（具。此后間斷出現(xiàn)胃脘隱痛，餐后脹滿，畏寒，服用雷尼替丁膠囊、香砂養(yǎng)胃丸后緩周無明顯誘因，出現(xiàn)胃脘部隱痛加重。于XX年XX月于XX醫(yī)院行胃鏡示：；病理示：。

2、診斷為慢性萎縮性胃炎，口服理示：。診斷為慢性萎縮性胃炎，口服及中藥湯劑癥狀可緩解，今日為求系統(tǒng)治療收住我院，刻下癥：胃脘隱痛，喜按，畏冷惡風，食后脹滿，無惡心嘔吐，納可，夜眠安,便可。既往史：雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生XX年，左膝稍重，外敷藥物好轉(zhuǎn)。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎病史。過敏史：否認藥物、食物及其他過敏史。個人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病等疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，居住環(huán)境一般，無潮濕之弊，無煙酒等不良嗜好史。無冶游史，無性病史?；橛罚阂鸦椋延?。家族史：無家族性遺傳病、傳染病史。體格檢查T：37.5C,P

3、:67次/分，R:18次/分，BP:118/72mmHg神志清楚，精神一般，表情自如，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，步行入院，步態(tài)正常，查體合作，語聲正常，無異常聲音如呻吟、呃逆等，無特殊氣味。全身皮膚粘膜無黃染、出血點及紫癜，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼、球結(jié)膜無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道通暢,聽力無異常，鼻中隔無偏曲，口唇無紫紺，咽充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管位置居中，甲狀腺正常，甲狀腺血管無雜音，頸靜脈正常，肝一頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動正常，雙側(cè)無雜音。胸廓對稱無畸形，胸壁靜脈無曲張，胸骨無壓痛，兩肺語

4、音傳導正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，無震顫，叩診雙側(cè)濁音界正常，心率67次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，無心包摩擦音。胃脘部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱正常,棘突無壓痛，無叩痛，四肢活動正常，關(guān)節(jié)無畸形，雙下肢不腫。前后二陰未查，排泄物未見。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：心電圖：。初步診斷中醫(yī)診斷:胃痛寒熱錯雜，肝胃失和西醫(yī)診斷:1慢性萎縮性胃炎2.雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生住院中醫(yī)師：張仁浩主治中醫(yī)師：張仁浩2010-10-03，17：00患者X,男，XX歲，因“劍突下疼痛

5、反復(fù)發(fā)作7年，加重1個月?！币浴肮谛牟⌒慕g痛胸痹”于xx年XX月XX日XXXX經(jīng)門診收住入院。病例特點1、患者老年女性，7年前無明顯誘因出現(xiàn)劍突下刺痛，每次發(fā)作持續(xù)短，可自行緩解口服“硝酸異山梨酯”“硝苯地平”等治療仍病情不穩(wěn)定。3月前經(jīng)冠造已明確診斷為“冠心病型不穩(wěn)定性心絞痛”?；颊呔芙^有創(chuàng)治療，予尼莫地平等口服治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。近1個月來疼痛發(fā)作頻繁，痛勢加重，查心電圖示V4V6ST段略壓低。運動實驗陽性。給予單硝酸異山梨酯片口服，未見明顯緩解，故收入治療?？滔掳Y見：周身乏力，劍突下刺痛，有時掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，休息后可以緩解，偶有心悸，無呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后

6、加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180/100mmHg直堅持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達帕胺片等藥物，血壓控制尚可。否認糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)外傷史、輸血史，預(yù)防接種史不詳。無藥物、食物及其他過敏史。2、既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180/100mmHg一直堅持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達帕胺片等藥物，血壓控制尚可。PE:T37.5CP80次/分R18次/分BP146/100mmHg查體一般狀況良好。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，無震顫，心濁音界不大，心率67次/分，律齊，AF2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈

7、搏動正常，頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。其他未見明顯陽性體征。中醫(yī)望聞問切見面色？白，形體適中，舌黯紅，有瘀斑瘀點，苔薄白，脈沉弦。3、輔助檢查：擬診討論中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者老年xx性，劍突下刺痛，有時掣及后背，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至半小時，休息后可以緩解，偶有心悸，無呼吸困難，伴反酸、呃逆，飲水后加重，面色體倦，納眠可，二便調(diào)。舌黯紅，有瘀斑瘀點，苔薄白，脈沉弦。根據(jù)以上諸癥，可知本病屬胸痹病范疇，證為氣虛血瘀，淤阻絡(luò)脈，病性為虛實夾雜，病位在心、胃、脾，預(yù)后一般。本病中醫(yī)當與真心痛相鑒別。胸痹大致相當于西醫(yī)冠心病心絞痛范疇，而真心痛則是胸痹的進一步發(fā)展，胸痛徹心，背

8、痛徹心，痛無休止，手足青至節(jié)，脈微汗出，相當于心肌梗死范疇，其胸痛劇烈，疼痛持續(xù)時間長，可達30分鐘，有特征性心電圖和心肌酶譜的改變，可以明確鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷1、劍突下疼痛反復(fù)發(fā)作7年，加重1個月。2、既往有高血壓病史xx余年，最高血壓180/100mmHg一直堅持服用復(fù)方利血平氨苯喋啶片，吲達帕胺片等藥物，血壓控制尚可。3、體格檢查：BP146/100mmHg心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，無震顫，心濁音界不大，心率67次/分，律齊，A2P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，頸靜脈搏動正常,頸靜脈輕度怒張。肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。4、輔助檢查：冠狀動脈造影示左前降支一段狹窄7

9、5%右冠狀動脈狹窄65%。（2010-04-29XX醫(yī)院。心電圖：ST-T改變。（2010-06-26我院門診）。運動實驗：陽性。（2010-06-26我院門診）鑒別診斷：初步診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能n級2.高血壓病診療計劃本患者中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，中藥治以益氣健脾、活血通絡(luò)為法，具體方藥如下：生黃芪15g郁金15g醋延胡索12g川楝子6g紅花10赤芍10玫瑰花12細辛3太子參30烏賊骨10黃精15茯苓156劑水煎服日一劑中成藥：刺五加注射液200mlivgttqd活血通絡(luò)。西藥治療：1阿司匹林腸溶片100mgpoqd抑聚；單硝酸異山梨酯片20mgpobid擴冠；%GS250ml+硝酸異山梨酯注射液30mgivgttqd