臨床應(yīng)用心肌專題課件

1、 冠狀動脈疾病心肌局部缺血/損傷的演化: = 穩(wěn)定性心絞痛, 可逆的組織損傷 = 不穩(wěn)定心絞痛 (UA), 微小心肌損傷 = 急性心肌梗塞(AMI, 廣泛的組織壞死, 能導(dǎo)致心臟性死亡)。第1頁，共36頁。心肌損傷的病理生理學(xué) 動脈粥樣硬化斑塊沉積斑塊斷裂，釋放形成血栓的基質(zhì)。激活凝血過程，導(dǎo)致血栓形成。 血小板與內(nèi)皮細(xì)胞形成促凝血的表面環(huán)境，成為發(fā)病主要機(jī)理 重新形成的血栓凝塊隨血液流動，導(dǎo)致心肌局部缺血 導(dǎo)致心肌壞死第2頁，共36頁。AMI演變的進(jìn)程 斑塊沉積 斑塊斷裂 動脈內(nèi)血栓形成降低血流速度 心肌局部缺血 心肌壞死無癥狀的 不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗塞第3頁，共36頁。早期診斷AMI 的效

2、益0%25%50%75%100%0 2 4 6 8 10 12 14 再灌流時間 ( 小時) 最大化效益 一定的效益 無明顯效益第4頁，共36頁。世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下三條中兩條:臨床病史以及胸痛持續(xù)時間 20 分鐘 心電圖異常改變血清標(biāo)志物典型增高/降低模式(連續(xù)監(jiān)測CK- MB , 峰值兩倍于正常參考范圍上限第5頁，共36頁。AMI診斷與疾病管理面臨的挑戰(zhàn) 至少1/3病人沒有典型的臨床癥狀，特別是糖尿病患者以及中老年人 心電圖診斷靈敏度為 50%, 意即初期心電圖將漏診50%的AMI患者 CK-MB 并非理想的生物化學(xué)標(biāo)志物 40% 患者確診時間太晚，導(dǎo)致不能及時

3、治療 第6頁，共36頁。AMI診斷與疾病管理的目標(biāo)早期診斷 , 快速排除/診斷的標(biāo)準(zhǔn) 早期治療再灌注的監(jiān)測提供低成本/高質(zhì)量的治療效果 發(fā)現(xiàn)微小損傷 以及風(fēng)險(xiǎn)分級 第7頁，共36頁。理想的反映心肌損傷的生物化學(xué)標(biāo)志物 心肌層 含有高濃度的該物質(zhì)其它組織不含該物質(zhì)， 甚至在病理狀態(tài)也不能檢測到微量濃度AMI發(fā)生后早期即可在血中檢出。利于早期診斷 有方便的診斷窗口期AMI發(fā)生后數(shù)日內(nèi)可維持異常的水平 血液中含量反映心肌損傷的程度 利于風(fēng)險(xiǎn)評估 第8頁，共36頁。心肌標(biāo)志物一覽 LDH (乳酸脫氫酶)TOTAL CK (總肌酸激酶)CK-MB (CK同工酶MB)MYOGLOBIN (肌紅蛋白)TRO

4、PONIN T (肌鈣蛋白T)TROPONIN I (肌鈣蛋白I)第9頁，共36頁。Myoglobin (肌紅蛋白)存在于所有橫紋肌組織中，無心臟特異性的結(jié)構(gòu)形式。 在細(xì)胞有氧代謝中起重要作用 含亞鐵血紅素的蛋白 可逆地與氧結(jié)合 , 負(fù)責(zé)氧在肌肉組織中的運(yùn)輸肌肉損傷時釋放入血 小分子(分子量 17,800 Da); 擴(kuò)散速度快于酶和其它標(biāo)志物 快速被腎臟清除排泄 第10頁，共36頁。 Myoglobin 與臨床心肌壞死(AMI)發(fā)生后最早的標(biāo)志物 胸痛發(fā)作后1-2小時即可在血液中檢出 6 - 9 小時達(dá)到峰值(在CK-MB之前3 - 6小時 ) 24小時內(nèi)恢復(fù)正常水平3小時內(nèi)陰性結(jié)果可有效排除

5、 AMI 可用于監(jiān)測再梗塞形成第11頁，共36頁。 肌紅蛋白缺點(diǎn) 對心肌損傷缺乏特異性骨骼肌損傷或腎衰導(dǎo)致假陽性 微小骨骼損傷導(dǎo)致其在血中的明顯增高 維持異常水平時間短于1天第12頁，共36頁。新的標(biāo)志物：心肌鈣蛋白 由于細(xì)胞漿融合 ，較早釋放入血 由于肌纖維細(xì)胞連續(xù)破壞，隨即大量釋放入血 心肌型與骨骼肌型有明顯區(qū)別 對于心肌損傷有最高的特異性 權(quán)威的AMI標(biāo)志物用于病情預(yù)后判斷，防止病情惡化 第13頁，共36頁。 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)提示心臟損傷致短期內(nèi)發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)較高 心肌鈣蛋白T 與I 是微小心肌損傷的靈敏指標(biāo) 對高危人群采用介入治療，有效降低死亡率 第14頁，共36頁。Troponins (肌

6、鈣蛋白)與橫紋肌肌動蛋白收縮功能有關(guān)的蛋白復(fù)合體 Troponin CTroponin I Troponin T 第15頁，共36頁。Troponin I (TnI)分子量24,000 Da3 異構(gòu)體, 1 心臟型 &2種骨骼肌型 抑制收縮(抑制肌球蛋白與肌動蛋白的鈣離子依賴的交互作用 )與 TnC 結(jié)合親合力高第16頁，共36頁。Troponin T (TnT)分子量 37,000與 TnC ，TnI 結(jié)合至原肌球蛋白 2 種骨骼肌型異構(gòu)體有心臟型異構(gòu)體，但與腎病患者有交叉反應(yīng) 第17頁，共36頁。心肌鈣蛋白T缺點(diǎn) 非真正心臟特異性 在腎臟疾病與肌肉再生等時，與胎兒型肌鈣蛋白T存在交叉反應(yīng)

7、某些數(shù)據(jù)提示其臨床特異性低于CK-MB 第18頁，共36頁。 慢性腎功能衰竭M(jìn)ultiples of Upper Reference LimitMyocTnTcTnIopen heart surgerynew onset inschemiaactive cardiomyopathyaortic aneurysm repair100502010521.00.50.20.1Normal Limit第19頁，共36頁。心肌鈣蛋白 I (cTnI)100% 心肌特異性 僅存在于心肌組織 cTnI 在健康人或骨骼肌損傷的病人的血中不能檢出，也不存在于其它組織 第20頁，共36頁。c Tn I : 臨床應(yīng)

8、用 排除/確診AMI的靈敏指標(biāo) 100% 心肌特異性胸痛發(fā)作后3 -6 小時在血中水平增高 16 -30 小時后到達(dá)峰值，AMI發(fā)作后，維持增高水平4-10天 監(jiān)測溶栓治療效果 不穩(wěn)定心絞痛與微梗塞病人的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) AMI手術(shù)期間檢測指標(biāo) 第21頁，共36頁。胸痛發(fā)作后心臟標(biāo)志物的表現(xiàn) - AMI診斷第22頁，共36頁。再灌注后cTnI 的變化 成功灌注 (“washout”)不成功灌注 時間標(biāo)志物濃度 第23頁，共36頁。心肌鈣蛋白I - 最特異的心臟標(biāo)志物 正常狀態(tài)血液中不含有 區(qū)分心臟疾病急/慢狀態(tài) 監(jiān)測再灌注 風(fēng)險(xiǎn)分級 用于觀察，診斷手術(shù)后心肌梗塞 心臟移植 第24頁，共36頁。1999

9、 NACB:( 美國國家臨床生物化學(xué)協(xié)會) 推薦使用的心臟標(biāo)志物 胸痛病人篩查推薦檢查項(xiàng)目 第25頁，共36頁。 推薦:內(nèi)科，心臟科，急診部門，實(shí)驗(yàn)室等應(yīng)該共同努力發(fā)展建立使用生物化學(xué)標(biāo)志物的快速診斷標(biāo)準(zhǔn)。用以對病人的評價(jià)。 第26頁，共36頁。 推薦：世界衛(wèi)生組織( WHO) 對AMI的定義應(yīng)擴(kuò)展到包括使用連續(xù)檢測生物化學(xué)標(biāo)志物 排除AMI的決定不能由單個血液標(biāo)本的測定結(jié)果來作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ) 使用特異性極高的心臟標(biāo)志物，能提高單項(xiàng)異常結(jié)果的診斷效率 第27頁，共36頁。 推薦:AMI診斷常規(guī)使用以下兩項(xiàng)生化指標(biāo) 早期指標(biāo)：胸痛發(fā)作后6小時在血液中水平即可增高。 確定指標(biāo)：對心肌損傷具有高靈敏，高

10、特異。發(fā)病后6-9小時增高，異常水平可維持?jǐn)?shù)天。 第28頁，共36頁。 推薦:肌紅蛋白是用于排除AMI的早期指標(biāo) cTnI 或cTnT 是取代CK-MB的診斷心肌損傷的新的標(biāo)準(zhǔn) 對于疑診為AMI的病人，單項(xiàng)的cTnI 或cTnT 結(jié)果陽性可導(dǎo)致AMI的診斷以及對篩余的病人適當(dāng)?shù)闹委熕?第29頁，共36頁。 建議:當(dāng)使用靈敏與特異的心臟指標(biāo)如：cTnI 或 cTnT時，為了取得最佳效果，需要制定兩個cutoff 值低異常值；心肌損傷時對高危病人的風(fēng)險(xiǎn)分級 高cutoff值: 診斷AMI的決定水平 第30頁，共36頁。 推薦:實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該在隨機(jī)任選連續(xù)自動化儀器上進(jìn)行心臟標(biāo)志物急診檢測。取得報(bào)告時

11、間(TAT )1小時。 TAT (Total Around Time)定義是從標(biāo)本采樣至取得結(jié)果之間的時間。 為了達(dá)到TAT要求，檢測時間應(yīng) 30 min, 在AMI 醫(yī)學(xué)決定水平，檢測不精密度 CV 10% 第31頁，共36頁。 推薦:為了評價(jià)溶栓治療后再灌注的效果，至少需采集兩份血液標(biāo)本，測定。比較結(jié)果。 動態(tài)監(jiān)測第32頁，共36頁。心臟標(biāo)志物檢測的新任務(wù) 早期診斷 (6 小時)急診部門病人篩查 無Q波AMI患者處理 ？提高AMI回顧性診斷的準(zhǔn)確程度 更寬的檢測窗口期 更高等心肌特異性 監(jiān)測再灌注是否成功 監(jiān)測微小心肌損傷，利于風(fēng)險(xiǎn)分級 第33頁，共36頁。Characterization of Cardiac Troponin Subunit Release Into Serum After Myocard