臨床實(shí)踐中胸痛的病例分析課件

1、臨床實(shí)踐中胸痛的病例分析Chest pain and Diagnosis杭州市第一人民醫(yī)院王寧夫Ningfu Wang Hangzhou First hospital第1頁，共30頁。對胸痛診斷策略的再認(rèn)識Questions in Chest pain and Diagnosis第2頁，共30頁。病例介紹女性，71歲反復(fù)胸痛16小時16小時前輕微活動時出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，程度劇烈，伴大汗淋漓，休息10分鐘左右自行好轉(zhuǎn)，后休息及夜間均有發(fā)作，來院就診時已緩解查體：精神緊張，生命體征和心肺無殊第3頁，共30頁。9月10日23時9月11日4時第4頁，共30頁。心肌酶9月10日23am CK 52U

2、/L, CK-MB 10U/L， TNI 陰性9月11日3am CK 58U/L, CK-MB 13U/L， TNI 陰性在觀察6小時后離院回家第5頁，共30頁。再次就診回家3小時后再發(fā)劇烈持續(xù)性胸痛2小時再次來院心電圖（9月11日8.30am）第6頁，共30頁。第7頁，共30頁。第8頁，共30頁。PCI術(shù)后當(dāng)天PCI術(shù)后第二天第9頁，共30頁。術(shù)前半小時 CK 84U/L, CK-MB 23U/L， TNI 陰性術(shù)后當(dāng)天 CK 1828U/L, CK-MB 182U/L， TNI 26.27術(shù)后第二天 CK 1435U/L, CK-MB 80U/L， TNI 17.61術(shù)后第三天 CK 45

3、4U/L, CK-MB 29U/L， TNI 11.48心肌酶改變第10頁，共30頁。討 論高危的心絞痛病人的識別？心電圖心肌酶第11頁，共30頁。 考慮非心血管疾病 ？按缺血性胸痛處理第12頁，共30頁。？第13頁，共30頁。冠脈CT對于心電圖和心肌酶陰性的患者，需要進(jìn)一步排ACS進(jìn)一步復(fù)查上述指標(biāo)和運(yùn)動試驗耗時、延誤搶救冠脈CT檢查耗時短，對于心血管疾病預(yù)測敏感性在87，特異性在96三聯(lián)CT可以明確高危胸痛患者的病因：ACS，主動脈夾層和肺栓塞Takakuwa KM, Halpern EJ. Radiology. 2008 Aug;248(2):438-46 White CS, Kuo D

4、, Kelemen M, AJR Am J Roentgenol. 2005 Aug;185(2):533-40 第14頁，共30頁。漏診的急性心肌梗死Missed myocardial infarction 第15頁，共30頁。Rusnak RA, Stair TO, Hansen K, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarction.Ann Emerg Med. 1989, 18(10):1029-34.Rusnak RA,

5、 Stair TO, Hansen K, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarction.Ann Emerg Med. 1989, 18(10):1029-34.Rusnak RA, Stair TO, Hansen K, et al. Litigation against the emergency physician: common features in cases of missed myocardial infarct

6、ion.Ann Emerg Med. 1989, 18(10):1029-34.80年代國外研究表明：在急診室，AMI被漏診者同對照組比較，漏診組病人多具有以下特點(diǎn)： 年齡低、胸痛癥狀不典型、心電圖表現(xiàn)不典型。漏診組的診治醫(yī)師也傾向于： 病史采集不詳盡、心電圖識別錯誤、急癥處理經(jīng)驗欠缺、住院病人管理病例數(shù)少。第16頁，共30頁。Sharon A. Stephen, Blair G et al. Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes: an integrative review of the literature.

7、Heart Lung. 2008 May-Jun;37(3):179-89 Sharon A. Stephen, Blair G et al. Symptoms of acute coronary syndrome in women with diabetes: an integrative review of the literature. Heart Lung. 2008 May-Jun;37(3):179-89 女性糖尿病病人合并ACS是漏診ACS的高危人群。這類病人多表現(xiàn)為不典型胸痛: 疼痛部位多表現(xiàn)為背部、上肢、頸部、下頜等，或者表現(xiàn)為輕微疼痛(OR 0.71 and 95% CI

8、0.52 to 0.97)和無痛(OR 1.31 and 95% CI 1.11 to 1.66) 。 同非糖尿病病人比較，經(jīng)校正年齡、性別、心肌酶水平、吸煙、高血壓、高脂血癥等基線資料后，氣短是女性糖尿病病人出現(xiàn)ACS的主要癥狀。第17頁，共30頁。糖尿病酮癥酸中毒病人可表現(xiàn)為一過性前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但往往無后續(xù)的心肌壞死的證據(jù)。此類病人誤診為AMI會延遲酮癥酸中毒的靜脈水化治療，對此類病人強(qiáng)調(diào)反復(fù)心電圖的檢測。Colman PG, Harper RW, et al. Transient anterior electrocardiographic changes simulating ac

9、ute anterior myocardial infarction in diabetic ketoacidosis.Diabetes Care. 1982 Mar-Apr;5(2):118-21.Colman PG, Harper RW, et al. Transient anterior electrocardiographic changes simulating acute anterior myocardial infarction in diabetic ketoacidosis.Diabetes Care. 1982 Mar-Apr;5(2):118-21.第18頁，共30頁。

10、妊娠合并AMI很少見，但極易漏診。隨著年輕女性吸煙率增高、受孕年齡明顯增大，預(yù)期妊娠合并ACS甚至AMI患者將迅速增高。多表現(xiàn)為前壁心肌梗死。原因：1.高血壓等因素觸發(fā)冠脈小血管的斑塊破裂；2.單純冠脈疾病；3.冠脈撕裂；4.冠脈痙攣伴或不伴血栓。治療：PCI為主。僅有個別病例報道采用溶栓，溶栓僅限于無法行PCI，且妊娠14w前的妊娠患者。Hrtel D, Sorges E, Carlsson J, et al. Myocardial infarction and thromboembolism during pregnancy. Herz. 2003 May;28(3):175-84. 第1

11、9頁，共30頁。 被誤診為急性心肌梗死的疾病第20頁，共30頁。Acute aortic syndrome (AAS) ：包括急性主動脈夾層，主動脈內(nèi)膜血腫，主動脈潰瘍。與ACS在臨床表現(xiàn)及流病上有很大的重疊性，而一旦誤診為ACS，不適當(dāng)?shù)目鼓委煂⒋蟠笤黾訃?yán)重出血、心包填塞和死亡風(fēng)險?，F(xiàn)實(shí)是在AAS誤診為ACS的病人中，100%應(yīng)用了阿司匹林，4%應(yīng)用了氯吡格雷, 85%應(yīng)用肝素, 甚至12%應(yīng)用了溶栓劑。 Hansen MS, Nogareda GJ, Hutchison S. Frequency of and inappropriate treatment of misdiagnosis

12、 of acute aortic dissection.Am J Cardiol. 2007，99(6):852-6. 第21頁，共30頁。 Song JK, Kim HS, Song JM, et al. Outcomes of medically treated patients with aortic intramural hematoma. Am J Med. 2002, 113(3):181-7. DeBakey ME, McCollum CH, Crawford ES, et al. Dissection and dissecting aneurysms of the aorta:

13、 twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery. 1982,92(6):1118-34. 上世紀(jì)80年代國外報道主動脈夾層病人心電圖ST段異常改變者可占到31.4，尤其是破口位于升主動脈。第22頁，共30頁。 Biagini E, Lofiego C, Ferlito M, et al. Frequency, determinants, and clinical relevance of acute coronary syndrome-like electrocar

14、diographic findings in patients with acute aortic syndrome. Am J Cardiol. 2007, 100(6):1013-9. 2007國外報道： AAS病人25表現(xiàn)為非ST段抬高M(jìn)I的特征，極易誤診，且死亡率極高。這類病人多為冠狀動脈開口受累(p=0.002)、胸膜受累(p=0.02)、顯著的主動脈反流(p=0.01)、肌鈣蛋白陽性(p=0.001). 第23頁，共30頁。 Wang SY, Ma RF, Hang ZJ et al.study on the diagnosis and misdiagnosis of aortic

15、 dissection. Chin J Emerg Med. 2003, 12(9):619-21. Analysis of misdiagnosis in 33 cases of aortic dissection . J first mil med univ, 2005,25(9):1172-74）國內(nèi)近年來的報道主動脈夾層（AD）病人胸悶胸痛伴心電圖ST段改變，心肌酶異常升高者可占到22.630.6，而這其中45.5病人可表現(xiàn)為ST段抬高心梗。但AD病人心電圖缺乏動態(tài)演變，心肌酶升高時間短，TNI/TNT多是正常的。對此類病人禁忌溶栓治療。第24頁，共30頁。 Jia WB, Zhang

16、 CX, Xu ZM. Pulmonary embolism misdiagnosis in China: a litera ture review ( 2001 to 2004 ). Chin J Cardiol, 2006,34(3):277-281 Liang Y, Zhao D, He S. Trends of diagnosis and management of pulmonary thromboembolism in hospitalized patients in the last fifteen years. zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.

17、2001,24(5):269-72.肺栓塞（PE）：國內(nèi)報道PE首診準(zhǔn)確率僅為2.9-42.3%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外.國外有關(guān)肺栓塞誤診的報道較少。PE在心內(nèi)科就診者可占30.9。PE占誤診疾病首位的是心臟缺血事件，可達(dá) 26.8%，這其中30.2被誤診為AMI,國內(nèi)報道PE誤診為心肌梗死可占8.1。第25頁，共30頁。胃食管反流病（GERD）:冠心病病人很多合并GERD，尤其是冠脈痙攣的病人，GERD可誘發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血甚至AMI，伴ST段改變。這類病人不容忽視，因為質(zhì)子泵抑制劑治療可明顯減少缺血事件。Rosztczy A, Vass A, Izbki F, et al. The evaluati

18、on of gastro-oesophageal reflux and oesophago- cardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol. 2007 May 16;118(1):62-8 Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, et al. Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients

19、with CAD? Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):67-72Rosztczy A, Vass A, Izbki F, et al. The evaluation of gastro-oesophageal reflux and oesophago- cardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol. 2007 May 16;118(1):62-8 Dobrzycki S, Baniukiewic

20、z A, Korecki J, et al. Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):67-72Rosztczy A, Vass A, Izbki F, et al. The evaluation of gastro-oesophageal reflux and oesophago- cardiac reflex in patients with angina-like chest pain foll

21、owing cardiologic investigations. Int J Cardiol. 2007 May 16;118(1):62-8 Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, et al. Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):67-72Rosztczy A, Vass A, Izbki F, et al. The evaluation of gas

22、tro-oesophageal reflux and oesophago- cardiac reflex in patients with angina-like chest pain following cardiologic investigations. Int J Cardiol. 2007 May 16;118(1):62-8 Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, et al. Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol. 2005 Sep 15;104(1):67-72第26頁，共30頁。2008年國外報道一例食管粘膜撕裂血腫的病人，因胸痛，TNT升高，伴高血壓、糖尿病、冠心病病史及嗜煙史，被誤診為AMI,并行抗凝治療，引起致命的大嘔血。Kimmoun A, Abboud G, Steinbach G, et al. Dissecting intramural hematoma of the esophagus: a rare cause of chest pain Presse Med. 2008 Mar;37