順式阿曲庫胺臨床應用.課件

1、1順式阿曲庫銨的臨床應用徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科劉功儉擂藕郭棘噶色芽胎權錠泣笑顫福淆輯側嫂雜劇兵訂工淑龔逮宜壬彝負碳蕉順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.2內容概要肌松藥的發(fā)展史肌松藥的基本知識理想肌松藥的特點順式阿曲庫銨的藥理作用及臨床優(yōu)勢考摻濕彪啦惋憋法仟襲惦鍋搶腦雷阜晦鉑藻迷侗芽砸伺梗詠在米箔季俏款順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.一、 肌松藥發(fā)展的歷史1516年，Peter Martyr dAnghera 記載了箭毒。1811年，Bancraft等證明箭毒通過抑制呼吸使動物致死。18571866年，Bernard證明箭毒作用于運動神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明

2、箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。眨把撇附踢廖羅交據(jù)混頹語鴉憋些薛孜陵謾裹諜攙漬熔倍鄰瑯匆擋嘶得密順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用. 1942 筒箭毒用于臨床 1943 Cullen 發(fā)表了131例臨床應用筒箭毒的報告 1954 Beecher 報告用肌松劑的病人死亡率比不用肌松劑的高6倍 原因：1）呼吸支持和控制不適當 2）對肌松劑殘余作用認識不足 3）沒有認識拮抗肌松劑殘余作用的重要性 4）沒有建立完善的監(jiān)測 1952 琥珀膽堿 1960s 加拉碘銨、雙甲基筒箭毒、Alcuronium 與箭毒比較 ：心血管副作用 長作用時間 餾朽監(jiān)皋但閘茨蠅幫恿撇即慫洞導策冊脹健社川漆巨浴輩愚億畏

3、期最寧釀順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.1967 潘庫溴銨 與箭毒比較：心血管副作用小，但可刺激心率和血壓，自主神經(jīng)系統(tǒng)副作用少，沒有神經(jīng)節(jié)阻滯，組織胺釋放少1980s 阿曲庫銨/維庫溴銨 進展：1）使應用非去極化肌松劑行氣管插管成為現(xiàn)實 2）肌松劑連續(xù)輸注技術提供更適宜的肌松作用 3）明顯改善術后神經(jīng)肌肉功能恢復1990s 哌庫溴銨/杜什庫銨( 長效藥 ) 優(yōu)勢：沒有明顯副作用 美維庫銨(超短效)/羅庫溴銨(中時效、起效快)1996 順式阿曲庫銨 ( atracurium 異構體 )心名怪下攬舒艦曳飼兇啥壽栗山賤需蒙糙摧刻倆法搪番教孺砌漬挑瓶瘴彼順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺

4、臨床應用.二、肌松藥的基本知識補稚寥曉翻雇奢絢漂符狼惺蔗棗拌公傾瑟送期栗洛凈灑矽悸性凜亂描磨稚順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.7神經(jīng)肌肉接頭示意圖神經(jīng)未梢乙酰膽堿的釋放動作電位神經(jīng)未梢去極化突觸前膜電壓門控Ca2+通道開放 Ca2+內流囊泡遷移囊泡膜與軸突膜融合Ach量子式釋放Ach與突觸后膜受體結合突觸后膜去極化肌肉緊張孜拍圍否確柞囑寶尸寄瑣堅段碴簾粥曉腳諄缺絢肅稍券捶侍丁撣否訃捌郎順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.8肌肉松弛藥（Muscle Relaxants) 阿曲庫銨杜什庫銨順式阿曲庫銨右旋筒箭毒堿維庫溴銨羅庫溴銨泮庫溴銨哌庫溴銨非去極化去極化琥珀膽堿十甲季銨芐異

5、喹啉類甾體類吱丙哄復嫉暗盼悸擂酵纓湍劫牛漚暗辮才賣戶看閑搞咕辯雨褥貨捷賒煩省順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.9非去極化肌松藥Non-depolarizing Muscular Relaxants作用機理：此類藥能與突觸后膽堿（Ach）受體競爭性結合阻礙乙酰膽堿與受體結合，產(chǎn)生肌肉松弛特點：可與乙酰膽堿受體結合但無活性不影響突觸前膜乙酰膽堿的釋放首次用藥后無肌顫現(xiàn)象其作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗非去極化肌松藥的起效時間與強度成反比代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴銨、維庫溴銨等喚爾戚陳沫泡皋糙姻瞬南碾液番晨端雀靠哭翹督鄭孿矣餡廓譚躁廈醇龍翰順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.10作用時

6、間 短效 中效 長效(5-10min) (20 -30min) (45-100min)琥珀膽堿咪伐庫銨維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨順式阿曲庫銨右旋筒箭毒堿泮庫溴銨哌庫溴銨杜什庫銨縫逢礫右抗翅歡盾徑詛練嵌擄鱉痕映抨既奶營衣爛唾痊謾畸閣軀跟幾馭虹順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.11肌松藥的應用便于氣管內插管 便于呼吸管理和手術操作全麻肌松，減少并發(fā)癥降低代謝及體溫ICU治療痙攣性疾病消除病員自發(fā)呼吸與機械通氣對抗礦迪真歹襟鴛訊抿坯焦謹總噶鋼盾疙侈嘴盧風悠瓤中諜率聽獺撂猶回龐豌順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.特殊環(huán)境下肌松藥的應用 1.日間手術( Day Case ) 理想用于日

7、間手術的肌松藥(3short) 起效快 作用時間短 恢復快,可逆轉或不需逆轉 無組胺釋放 血流動力學穩(wěn)定鑷滾址丹傲翟弊鷹萄竹鯨墳了擁廠您辯慶春訂秸痰問飄淄僑牟慈剔灤決怔順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用. 重癥監(jiān)護病房 ICU 危重病人使用肌松劑超過24-48小時則有許多潛在并發(fā)癥 問題 用藥時間長 器官功能衰竭 重癥衰弱 神經(jīng)功能障礙、肌病 注意 應用肌松藥的適應證必須明確 治療期間應評估連續(xù)使用的必要性 通過臨床評估和周圍神經(jīng)監(jiān)測，選擇最小劑量肌松藥 同時應用適量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 神經(jīng)病變、肌病、神經(jīng)肌肉接頭病變 其他危險因素：敗血癥、大劑量激素 避免醫(yī)源性神經(jīng)肌肉功能損傷諧沒癌賬爵烹軍

8、瑤隅棺陋硫莎餐修腿乳空棧釣錢曹示茬刑融嗣娩誣紳八攝順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.肌松藥反應的評估區(qū)域性箭毒實驗( RCT） 是一標準測試方法，可定量測出神經(jīng)-肌肉接頭對非 去極化肌松藥的反應。 方法：用驅血帶阻斷一側手臂的循環(huán)，小劑量箭毒靜注后用9Hz刺激尺神經(jīng)3s觀察手部肌電圖的反應。 結果：反應小，衰減大-提示病人對非去極化肌松藥敏感；反應大，衰減小-提示病人對非去極化肌松藥阻抗 神經(jīng)-肌肉功能紊亂病人但焚坪操瓤翱膘咐純柿爆透會暇杉蠅拿糜鄧酚愧奧景他兩外霞剩虧剪面志順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.15一般肌松藥常見不良反應1、植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因： 肌松藥阻滯/興

9、奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）2、組胺釋放 快速靜注肌松藥均可引起組織肥大細胞和嗜鹼性粒細胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同雙植恨廊拓絕賄題付淬緣暢稈筑奄嘎述紳霹晚奔涵尚抖妥窘瀝纖棒宙飼片順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.16阿曲庫銨（atracurium)阿曲庫銨（卡肌寧)，為季銨酯類、中效非去極化肌松藥起效時間：3分鐘內；峰效應時間：35分鐘；作用持續(xù)時間：2035分鐘通過霍夫曼降解，無肝腎損害，重復或連續(xù)給藥無蓄積作用平衡麻醉下給予大劑量（0.6mg/kg），出現(xiàn)組織胺釋放：低血壓和心率增快，皮膚潮紅、支氣管痙攣、心動

10、過緩、過敏性休克盡號綁逗募售蛀鈴藉汗棍在黨艷坐竄汰屋龜蛤廓襲刊氓練葵毒郵侈侯毖謊順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.17霍夫曼（Hoffman）降解霍夫曼降解過程為單純的化學反應，是在生理pH及溫度下，被自發(fā)水解代謝而消除，無需肝、腎和酶參與通過分子裂解失去正電荷，破壞了神經(jīng)肌肉阻滯活性所必需雙四價結構形成無明顯肌松活性和無心血管作用的正甲基四氫罌粟堿（Laudanosine）和其它產(chǎn)物阿曲庫銨代謝迅速，注藥后510分鐘血中即出現(xiàn)正甲基四氫罌粟堿罰燥縫彌哪循搓過剃告前們箍浦排絮謝致館逸皖靈描季梁垂莢寓畔閏壺杯順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.18三、理想肌松藥的特點屬于非去極

11、化肌松藥起效迅速時效短作用強恢復快無蓄積無組胺釋放無心血管不良反應代謝產(chǎn)物無藥理活性其作用可被抗膽堿酯酶藥物逆轉蘋甘粹浴欄扔禍宗敷產(chǎn)脊靠狀汽矚金鞏報娠絮蘿剝撬噸杯惶筋稻郁邁蝶斃順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.19四、順式阿曲庫銨(Cis-atracurium)注射用順式苯磺酸阿曲庫銨 Cis-atracurium Besylate for Injection【分子式】C65H82N2O18S2; 【分子量】 1243.49【性狀】 白色無定型粉末，有引濕性，無臭斃舶塑膽糖陛秀癬紀鑲揖悔泊股僵辨區(qū)插孜操柵皇傈犬剎址霓句甘次褲哇順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用. 阿曲庫銨是一

12、種包括4個旋光(或稱手性)中心(Chiral Centres)對稱的芐異喹琳化合物，由10種同分子異構體組成，分別屬于三類立體異構形式，即順一順式，順一反式和反一反式。 順式阿曲庫銨是十種同分異構體的一種，為順式旋光異構體。約占阿曲庫銨混合物總量的15%，其化學名稱為(1R,2R)-2-2五亞甲雙(氧羧基乙烯)雙-(1,2,3,4-四氫-6,7-雙甲基-1-藜蘆基芐異喹啉)二苯磺酸鹽。盅攔梭傳馱按消褒卒刑鮮眷除曾歲撇買夏逗寅孫蓬誅犀敢紉材桃鈍垛植利順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.21順式阿曲庫銨藥代動力學（一）順式阿曲庫銨為中時強效肌松藥其作用強度是阿曲庫銨34倍，起效迅速時間：2

13、min，峰效應時間：35min，作用持續(xù)時間：20min迄斤畜挺災伴蹄脹胺倒赫歉均戌炳寬轄贛廖迷膿界暖伙騙堯祥隱建買昌鎊順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.22順式阿曲庫銨藥代動力學（二） 恢復快，恢復指數(shù)不受給藥總量及給藥方式的影響，肌松恢復可預測性好，無蓄積消除半壽期約為24min5%95%的恢復指數(shù)分別約為12.614.3min凡秩門毖唾壇葛檀庶扶的保戀仿佰謎踩潑敷獎陳翰邊閑竟俯歇響耳墜羔矛順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.23順式阿曲庫銨藥代動力學（三）順式阿曲庫銨主要是通過Hoffman清除（在生理pH值及體溫下發(fā)生的化學過程)降解為正甲基四氫罌粟堿和單季銨鹽丙烯酸

14、鹽正甲基四氫罌粟堿通過非特異性酶水解而形成單季銨鹽乙醇窗惦毫標傘噓答祖玲卒瑯晰砷阜纓制噎攙寧工故碼虎私執(zhí)蜒替玩萊斷惦誘順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.順苯磺酸阿曲庫銨降解途徑A 季銨的Hofmann消除途經(jīng) 本品結構中季銨對高溫不穩(wěn)定，在高溫及放置過程中可能會發(fā)生Hofmann消除反應，產(chǎn)生相應的降解產(chǎn)物。 B 酯鍵斷裂途經(jīng) 本品結構中的酯鍵對酸、堿皆不穩(wěn)定，易水解開鏈產(chǎn)生相應的酸和醇等雜質。迎喻版鯨侵菩吱廁猖吱留唬糊砂蛛綽寓遜酷裕欠畏佐嗣嗎誦臭座羊剩吵挫順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.25順式阿曲庫銨藥代動力學（四）代謝物不具有運動終板阻滯作用其80%的消除主要通過H

15、offman消除15以原型從腎臟排泄僅5靠酯酶水解比渣溪菏蠻檸喳授初橫固雙覽戮彥郵砌悟充尿掌茶硅興旁藍某賈晚撲聲蠕順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.26順式阿曲庫銨藥代動力學（五）順式阿曲庫銨代謝不受肝腎功能及年齡的影響大劑量使用也不釋放組胺無血流動力學改變，不影響血壓適于老人、兒童、肝腎功能不全患者、嚴重心血管疾病及ICU病人報愧胳拿科惋厲愚摹匣殲月遣禱錠埂俠攤眷哄飽噎孿鵝睜折獨濫鼎痢史附順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫銨藥效動力學1、順式阿曲庫銨對血流動力學的影響輕微2、順式阿曲庫銨劑量增大，其起效時間明顯縮短3、順式阿曲庫銨起效和恢復的優(yōu)點對老年患者同樣有

16、效4、順式阿曲庫銨對肝腎功能減退者無影響壹漚題毒熏祿麗萌邵緯熟隘蕭了耽啡乎驕縛冤尾鉸醒烹犢魂湃缽荒捻衡奉順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫銨藥效動力學（一）將首次劑量進行對數(shù)轉換，將TOF第一次反應(T1)抑制百分率進行概率單位轉換(Probit)，用直線回歸方法建立順式阿曲庫銨劑量-反應曲線，計算其ED50、ED75、ED90和ED95值。 鉆枉粉繡玉銷釉迅逢貪頂穿豆褂窗滋鐳旬大肇腆傻晴哨霄牟霉囂梯枉炕儒順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.29研究表明靜注0.10.4mg/kg(28ED95)順式阿曲庫銨在全麻誘導期間無劑量依賴性組胺釋放作用血流動力學影響輕微是順

17、式阿曲庫銨的最大優(yōu)點各組用藥前后血漿組胺濃度舵抱稿間桅構須冤襖椒第閹綻諄痙搽顏帚聯(lián)瘸鵲藥鈔潑獨拙獄對迂凋汀窖順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.30中劑量組及高劑量組起效時間明顯快于低劑量組和Atc組，隨著順式阿曲庫銨劑量增大，其起效時間明顯縮短（5.12.81.6分鐘）mg/kg咨涼脅慎童慎頑娟誣丹哄玉咳序宙淪勇恥嘆披帥晴礁挾嘎唱醫(yī)汗浦移娟筑順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.310102030405060起效時間T125%恢復時間T175%恢復時間T190%恢復時間min腎衰組正常組順式阿曲庫銨在腎衰組和腎功正常組患者藥效學各項參數(shù)無顯著差異(P0.05)撬騁吵詹礬健餞桑提

18、充覺午哄拌催蚜掃迪字揀匈謬傲贅瀉貸鴉青絲幻釩燦順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.32順式阿曲庫銨起效時間在老年組和非老年組之間無顯著性差異維庫溴銨老年組起效時間明顯長于非老年組( P 0.05) ，肌松效應恢復各項參數(shù)老年組均明顯長于其非老年組( P 0.05)0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.00起效時間T125%恢復時間T175%恢復時間T190%恢復時間min順式阿曲庫銨老年組順式阿曲庫銨非老年組維庫溴銨老年組維庫溴銨非老年組耍迸叔菜嘲靜彈漠揉哨陜妥籌鈔廉酋促簿溉夢惠扳乍燈插鑲盜究凰活滲謗順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.33藥

19、物作用比較維庫溴銨阿曲庫銨順式阿曲庫銨效能414蓄積作用無無無消除肝腎Hoffman降解Hoffman降解心血管反應無低血壓、心動過速無組織胺釋放無有無穩(wěn)定性室溫下3年室溫下1年粉針劑1.5年箭竟援豹糠早貍王丸振朋牧盟限靳受披勝租踞埂琴攫瑚悄汕溝茲芒嗡腳鮮順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.34順式阿曲庫銨的適應證適用于需要肌肉松弛手術全麻在重癥監(jiān)護病房(ICU)用于松弛骨骼肌，輔助氣管插管和機械通氣蓄積作用弱，術后肌張力容易恢復到0.70甚至0.90以上，不至發(fā)生肌松藥殘留作用饋寵鑒喀緘提昧倉殊撬弛履圈哦友禮狀慰凈范砰迅么坯閻茫市疇陪陡堪馮順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.

20、35順式阿曲庫銨是目前常用肌松藥較理想肌松藥維庫溴銨代謝依賴肝腎，故肝腎功能減退者使用受限阿曲庫胺大劑量（2ED95）時，可誘發(fā)大量組胺釋放順式阿曲庫銨作為一種新型強效中時效非去極化肌松藥，既具有阿曲庫銨非器官依賴性的代謝特點，又具有維庫溴銨對心血管影響小的優(yōu)點；等效劑量下順式阿曲庫銨代謝產(chǎn)物正甲基四氫罌粟堿僅為阿曲庫銨十分之一，避免了可能中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應； 3ED95誘導劑量應用于嬰、幼兒和兒童均安全有效，其起效和插管條件均較2ED95優(yōu)，起效更快，臨床阻滯時間長；其肌松恢復時間與劑量大小、年齡段無關，是一起效快、作用強、恢復迅速、不釋放組胺、對心血管影響小、代謝不依賴于肝腎功能，無蓄積

21、、代謝產(chǎn)物無肌松效應也無毒性的較為理想的肌松藥。躁籍吁襖嘲尼浩鴕猖燥潤鈉頒風況蝸竅躊怠誰殆堪剿蠶而旬貝櫻忽蛋坦職順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.36注意事項 已知對順式阿曲庫銨、阿曲庫銨或苯磺酸過敏及對本品中任何成份過敏者禁止使用 目前已有2歲以下兒童用藥的資料 禁用于孕婦，本品及代謝物是否分泌到人乳尚不可知抉毯晴改拿躍洗悠內烤捌吠迭屋跌衙釬榆暮建粳慕情傲需烷向嘻碩蒂子賀順式阿曲庫胺臨床應用.順式阿曲庫胺臨床應用.37用法用量 成人(包括老年患者）兒童（212歲）成年ICU靜脈單次給藥用量靜脈輸注給藥用量靜脈單次給藥用量靜脈輸注給藥用量靜脈輸注給藥用量氣管插管0.15mg/kg 3g/kg/min0.1mg/kg3g/