血小板血型系統(tǒng)課件

1、第五章血小板血型系統(tǒng)及檢測技術(shù)1目的要求掌握：適合性血小板輸注熟悉：血小板血型檢測技術(shù) 血小板血型抗原分類及其臨床意義2教學(xué)內(nèi)容血小板血型抗原及其抗體血小板血型檢測技術(shù)血小板血型的臨床意義適合型血小板輸注3第一節(jié)血小板血型抗原4血小板血型抗原定義: 指用同種免疫抗體檢測出 的血小板表面抗原分類：血小板相關(guān)抗原 血小板特異性抗原(由血小板特有的決定簇組成，表現(xiàn)出血小板獨特的遺傳多態(tài)性，在其他細(xì)胞和組織上不能發(fā)現(xiàn)。)5一、血小板相關(guān)抗原血小板表面存在的與其他細(xì)胞或組織共有的抗原包括：紅細(xì)胞的血型系統(tǒng)（ABO等） 人類白細(xì)胞抗原（HLA）6(一）血小板上的紅細(xì)胞血型抗原存在ABO、Lewis、I、i

2、和P抗原缺失Rh、Duffy、Kell、Kidd系統(tǒng)的抗原7(二）血小板HLA系統(tǒng)血型抗原Chromosome 6DPDQDRBCAClass IIClass I存在HLA-A和B位點的抗原HLA-C位點的抗原?未發(fā)現(xiàn)HLA-DP、DQ和DR等位點抗原經(jīng)細(xì)胞因子刺激，可產(chǎn)生HLA-DR抗原8（二）血小板特異性抗原即人類血小板抗原（human platelet antigen，HPA）血小板特有的,其他組織細(xì)胞沒有表現(xiàn)血小板獨特的遺傳多態(tài)性均存在于血小板膜糖蛋白（GP）上9血小板特異性抗原 血小板特異性抗原是通過相應(yīng)抗體的檢出而發(fā)現(xiàn)的，具有獨特的型特異性。被國際輸血協(xié)會組織確認(rèn)的血小板特異性抗原

3、已有28個抗原（使用血清學(xué)方法檢出的），正式命名的有23個。10HPA的命名1990年國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(ICSH)、國際輸血協(xié)會（ISBT）血小板血清學(xué)研討會對血小板抗原系統(tǒng)進行國際命名2003年國際輸血協(xié)會（ISBT）和國際血栓和止血協(xié)會（ISTH）建立的血小板命名委員會（PNC）11命名規(guī)定如下：在系統(tǒng)前冠以HPA，即人類血小板抗原（human platelet antigen）英文縮寫按發(fā)現(xiàn)順序用數(shù)字編號只有在2個對偶抗原全被檢測出來后，才能被稱為系統(tǒng)，對偶抗原按其在人群中頻率由高到低，用字母命名，高的為a，低的為b 尚未發(fā)現(xiàn)對偶抗原的，給予暫時命名，在等位基因數(shù)字后加后綴w表示1

4、2血小板抗原頻率調(diào)查與日本人、白種人比較13抗原白人日本人韓國人黑人印第安人印尼人中國人HPA-1a97.999.999.999.699.999.499.9HPA-1b28.63.711.5ntnt1.790.15HPA-2a99.9ntnt96.8ntntNtHPA-2b13.225.4nt32.8ntntntHPA-3a80.978.987.3nt89.372.978.6HPA-3b69.870.7ntntnt80.771.9HPA-4a99.999.999.9nt99.999.499.9HPA-4b0.01.71.6nt0.90.60.17HPA-5a99.0ntnt95.6nt99.4

5、99.3HPA-5b19.7ntnt37.6499317.7HPA-6W0.748ntntntntnt人類血小板同種抗原頻率14糖蛋白分子 (KD) 同種抗原 缺失癥GP I a167Br, He, ZavGP II a 157GP I b 165P1E, Ko(Sib/Koz)Bemard-Soulier綜合癥GP II b 155BakGP III a 114Zw(PLA), Yuk/PenGlanzmanns血小板無力癥GP III b 110NakGP V 82P1TBemard-Soulier血小板糖蛋白的功能和血小板同種抗體15 血 小 板特異性抗原相關(guān)抗原16同種抗體抗原自身抗體

6、血小板抗原與抗體17 DUZOa抗原Moulinier在1957年從一個血小板減少癥嬰兒的母親血清中發(fā)現(xiàn)最早發(fā)現(xiàn)，但至今沒有發(fā)現(xiàn)這個抗原的同種異型，并尚未被國際正式命名應(yīng)用抗人球蛋白消耗試驗，這種抗體能與22%的法國人的血小板反應(yīng)其他未命名的HPA：PLE、Vaa、Moua等18二、血小板抗體產(chǎn)生機理：機體對血小板表面或相關(guān)抗原免疫臨床分類：血循環(huán)中的游離抗體 結(jié)合于血小板上的抗體(PAIgG)血型學(xué)分類：血小板同種抗體 自身抗體見于：血小板輸注治療無效；同種免疫血小板 減少癥；自身免疫血小板減少癥；藥物、病毒、細(xì)菌引起的血小板減少癥19血小板表面存在眾多復(fù)雜抗原，因此反復(fù)大量輸注血小板的患者

7、約50%以上產(chǎn)生血小板同種抗體據(jù)報道HLA抗體占多數(shù)，約80%左右HPA抗體單獨存在的頻率較低（2%-3%）HPA抗體與HLA抗體共存（18%左右）必須首先識別并去除血清中存在的HLA抗體，才能分析血小板抗體的特異性20第二節(jié)血小板血型的臨床意義*血小板輸注無效輸血后紫癜被動免疫血小板減少癥新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜移植相關(guān)的同種免疫血小板減少癥血小板的自身免疫作用21鑒別有無HLA抗體存在的方法 淋巴細(xì)胞毒試驗 混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)除去血小板表面HLA抗原方法 0氯喹或酸溶液處理血小板22 一、血小板輸注無效（platelet transfusion refractoriness，PTR）

8、231、PTR定義指患者在輸注合適劑量的血小板后沒有產(chǎn)生“適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”，即連續(xù)兩次輸注足量隨機供者血小板后，沒有達(dá)到合適的校正血小板計數(shù)增加值（CCI），臨床出血表現(xiàn)亦未見改善長期依靠血小板支持治療這是臨床輸血中頗為棘手的問題242、PTR原因免疫因素（17.5%）：HLA抗體、HPA抗體、ABO抗體、自身抗體、藥物抗體、循環(huán)免疫復(fù)合物等非免疫因素（67.5%）：發(fā)熱、敗血癥、脾腫大、骨髓移植、DIC、靜注抗菌素等；血小板質(zhì)量非免疫+免疫因素（15%）25同種異體免疫 血小板抗體17%-25% 反復(fù)輸注血小板血小板同種抗體再次輸注血小板血小板抗原和抗體的免疫反應(yīng) 血小板迅速破壞、計數(shù)不生反降血

9、小板輸注治療無效HLA同種抗體 50%-80% HLA抗原性較強多次輸血HLA抗體輸注隨機血小板（血小板膜上存在的HLA-A、B抗原）抗體與輸入的血小板反應(yīng)血小板減少血小板輸注治療無效26非免疫因素 患者有發(fā)熱、敗血癥、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血等情況時，也可以導(dǎo)致發(fā)生血小板輸注后記數(shù)不增高的無效狀態(tài)。因此當(dāng)出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，應(yīng)及時判斷是否存在非免疫性血小板消耗的原因，并檢測HLA和HPA抗體27二者區(qū)別同種異體免疫 輸入的血小板很快破壞，輸注后1小時 和24小時均不見計數(shù)增高非免疫因素 輸注后1小時血小板計數(shù)增高，但24小時計數(shù)不增高或受影響283、PTR的判定指標(biāo)臨床:出血趨勢不減輕，或出現(xiàn)輸

10、血性紫癜，出血加重。 血小板計數(shù)較輸注前不僅不增高，有時還會下降。校正血小板計數(shù)增加值（ corrected count increment,CCI）: CCI =(輸注后血小板計數(shù)- 輸注前血小板計數(shù)) 體表面積(m2) 輸入血小板總數(shù)（1011L） PTR判定標(biāo)準(zhǔn): 1小時CCI 7.5109L 20-24小時CCI 4.5 109L 輸前立即計數(shù)、輸后1小時及24小時計數(shù)，同時要計數(shù)輸入的血小板總量29血小板回收率（ percentage platelet recovery ,PPR）: PPR =(輸注后血小板數(shù)輸注前血小板數(shù))血容量(L) 輸入血小板總數(shù)2/3 PTR判定標(biāo)準(zhǔn)：1hP

11、PR30% 20-24hPPR 20%血小板回收率的影響因素有：發(fā)熱、感染、DIC、出血、脾腫大等，而最重要的是患者體內(nèi)是否存在血小板同種抗體。血小板抗原抗體的同種免疫是左右血小板輸注效果的重要因素30 4、PTR的預(yù)防措施選用單一供者血小板（機釆血小板）自身血小板輸注去除血小板中白細(xì)胞：WBC 5 106 去除血小板表面抗原：用氯喹或枸櫞酸解離技術(shù)去除HLA抗原；紫外線照射滅活抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cell, APC）功能31 5、PTR的處理流程首先考慮血小板質(zhì)量問題，可輸注ABO 同型的非庫存血小板，以排除ABO系統(tǒng)的抗體或血小板質(zhì)量方面的影響因素若有發(fā)熱、

12、感染、DIC 等導(dǎo)致血小板消耗增加的因素存在，積極治療原發(fā)病，并增加輸注劑量若有同種抗體存在，則挑選HLA、HPA 相合的供者血小板，或使用激素、免疫抑制劑或靜脈注射免疫球蛋白。若病人持續(xù)輸注血小板效果不佳而又找不到明確的原因，則應(yīng)考慮藥物性抗體的存在，停用或換用相關(guān)藥物32病因 處理免疫性因素 HLA 同種抗體 輸注HLA抗原配合的血小板或交叉配合試驗相合的血小板 血小板特異性抗體 輸注血小板特異性抗原（HPA）配合的血小板或交叉配合試驗相合的血小板 自身抗體 大量靜脈注射免疫球蛋白、皮質(zhì)類固醇、脾切除術(shù) 藥物（如肝素） 停用誘發(fā)藥物 非免疫性因素 脾腫大 治療病因 藥物（如兩性霉素B） 若

13、可能時，停用誘發(fā)藥物 消耗增加 治療病因 敗血癥 治療病因 PTR的病因及處理33 PTR的處理 供者選擇：ABO和Rh相合 HLA相合 HPA相合大量靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）血漿置換免疫抑制劑抗纖溶藥物等34解決血小板輸注無效的方法流程 針對有2次或2次以上輸注6個或者6個單位以上的濃縮血小板患者,分別測定1小時,20-24小時的CCI值,如果低于預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)值,視為輸注無效抽取患者2ml靜脈血(不加抗凝劑)及2ml ACD抗凝靜脈血 HLA抗體檢測HLA抗體陽性,采用HLA交叉配合實驗,選擇配合實驗陰性的血小板進行輸注出現(xiàn)HLA抗體陰性的血小板輸注無效 HPA抗體檢測HPA抗體陽性,

14、HLA、HPA交叉配合陰性血小板或HPA同型輸注35二、輸血后紫癜（posttransfusion purpura, PTP）定義：指輸注全血或血小板后引起的急性、暫時性的同種免疫性血小板減少綜合征臨床表現(xiàn)：在輸血后1周左右突然發(fā)生瘀點、瘀斑和黏膜出血，嚴(yán)重者有內(nèi)臟和顱內(nèi)出血，發(fā)熱反應(yīng)，血小板計數(shù)下降大多數(shù)的患者是女性，有輸血或妊娠史病因：特異性血小板同種抗體，形成血小板抗原 抗體復(fù)合物，破壞血小板36 PTP預(yù)防和治療措施血小板抗體篩選血小板交叉配血試驗，選擇配合型的血小板供體輸注大量靜脈注射免疫球蛋白37 三、新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜（neonatal alloimmune thr

15、ombocytopenic purpura，NAITP）定義：是由于胎兒和母親的血小板血型不合，使母親產(chǎn)生同種抗體，通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，與胎兒血小板反應(yīng)而導(dǎo)致胎兒和新生兒的血小板減少。常見，病死率較高，約13%38臨床癥狀內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血腦水腫出生時有嚴(yán)重而廣泛的瘀點和瘀斑出生時正常，2-3天后出現(xiàn)血小板顯著減少實驗室檢查血小板抗原的鑒定血小板抗體的檢查(診斷：母體血小板抗體檢測，抗原檢定 患兒血小板抗體(表面、游離)檢測)39NAITP治療措施主要是給患兒輸入與母體血清中同種抗體無反應(yīng)性的血小板對患兒進行換血治療，糾正患兒的血小板減少新生兒一般靜脈注射免疫球蛋白預(yù)防隨時監(jiān)測母親血清中

16、血小板抗體效價高時可對母親作血漿置換治療，降低母親血漿中抗體的含量40四、被動免疫血小板減少癥（Passive allo-immune thrombocytopenia, PAT）定義：由于患者輸入了被免疫的供血者提供的含有血小板特異性同種異體抗體的血漿引起的血小板減少；輸血后立即發(fā)病，大約維持1周。處理：一旦發(fā)現(xiàn)獻(xiàn)血員患有這種病癥，應(yīng)暫停獻(xiàn)血。主要發(fā)病的抗原：HPA-1a、HPA-5b 41五、移植相關(guān)的同種免疫血小板減少癥（Transplantation-associated alloimmune thrombocytopenia, TAAT）發(fā)病機制：骨髓移植后，宿主淋巴細(xì)胞殘余物的混合

17、嵌合性使得從HPA-1a陽性移植物中得到的血小板與HPA-1a抗體發(fā)生免疫反應(yīng)。治療：免疫球蛋白療法和脾切除術(shù)能使血小板記數(shù)恢復(fù)正常主要發(fā)病抗原：HPA-1a、HPA-5b42六、血小板的自身免疫作用 特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）定義：患者體內(nèi)存在抗血小板自身抗體，使血小板大量破壞，是一種自身免疫疾病臨床表現(xiàn)：出血癥狀43發(fā)病機制血小板自身抗體可與自身和同種血小板結(jié)合，破壞血小板血小板自身抗體與巨核細(xì)胞結(jié)合，影響血小板的生成血小板自身抗體的分布血小板相關(guān)免疫球蛋白（PAIgG）：與血小板上的相關(guān)抗原結(jié)合，PAIgG升高

18、的水平與血小板減少的程度有關(guān) 游離抗體44在患者體內(nèi)存在抗血小板自身抗體，使血小板大量被破壞，表現(xiàn)為出血癥狀，是免疫性外周血血小板破壞增加而引起的最常見的出血性疾病。血小板自身抗體在體內(nèi)的存在形式： 1、多數(shù)為IgG,極少數(shù)為IgM,吸附在血小板表面 2、游離在血清中，可也結(jié)合補體。45 ITP的治療血小板輸注不僅沒有療效，還有可能因血小板表面各類血小板抗原的同種免疫作用，導(dǎo)致輸血后紫癜等輸血反應(yīng) 治療方法應(yīng)用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑脾切除術(shù)作為 ITP 的主要治療方法大量血漿置換大劑量靜脈注射免疫球蛋白等治療，達(dá)到降低血小板抗體效價、減緩血小板破壞、升高血小板計數(shù)和糾正出血癥狀的目的。國內(nèi)報道長

19、春生物堿類藥物偶聯(lián)單采血小板，給難治型ITP患者輸注，獲得較好療效46適合性血小板輸注47影響血小板輸注效果的因素發(fā)熱、感染、DIC、出血、脾腫大血小板同種抗體與輸注量、病人血容量和一般情況有關(guān)48 適合型血小板輸血的措施適合型：ABO、 HLA、HPA同型輸注適合型輸注措施：血小板抗體篩選 血小板交叉配合試驗 HLA配合：血清學(xué)方法：淋巴細(xì)胞毒技術(shù)； PCR技術(shù) HPA配合：血清學(xué)方法： （簡易致敏RBC血小板血清學(xué)技術(shù)）SEPSA，凝膠微柱法等；PCR技術(shù)49國際上為了避免血小板輸注無效、輸血后紫癜的發(fā)生，有3點預(yù)防措施1、同型輸血：建立HLA、HPA已知型供血者檔案2、適合性血小板輸血：

20、做血小板抗體檢查，輸注交叉配型結(jié)果陰性的單采血小板3、濾除白細(xì)胞或除去白細(xì)胞活性的血小板50血小板輸血的適應(yīng)癥血小板生成障礙引起的血小板減少 血小板減少的原因是血小板輸血適應(yīng)癥的重要因素。若血小板減少是由于血小板生成障礙性疾病，如白血病、再生障礙性貧血、腫瘤、感染、藥物或不明原因的骨髓造血受抑制，血小板輸血是有益的。51血小板功能障礙性疾病 血小板數(shù)雖正常，但有質(zhì)的異常（即功能障礙），如伴有嚴(yán)重出血及進行性手術(shù)或有損傷時，即應(yīng)輸注血小板52預(yù)防性血小板輸血 在大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷時，血小板少于5070 x109/L輸血小板防止出血是有價值的。血小板少于20 x109/L，要作手術(shù)或有損傷時，必須輸

21、血小板；對免疫性血小板減少性紫癜患者很少需要輸血小板。53Thank you!5455（六）混合被動血凝技術(shù)（The mixed passive hemagglutination，MPHA）應(yīng)用：HPA-2抗原的檢測實驗室中MPHA可以產(chǎn)生很好的結(jié)果56（七）混合細(xì)胞粘附試驗（固相技術(shù)）（Mixed red cell adherence assay，solid phasetechnique）原理：血小板與已包被在微孔中的免疫單克隆抗血小板抗體混合后與待測的血清孵育，洗滌。再加入抗-IgG包被的紅細(xì)胞。如果血小板被抗體致敏，那么紅細(xì)胞將覆蓋在血小板上形成單層；否則指示紅細(xì)胞將在孔的中央形成緊密的

22、細(xì)胞扣。使用低離子強度介質(zhì)可以提高血小板的敏感性可使用IgG抗-D和抗-IgG檢測血小板結(jié)合的抗體57 劉 涉及血小板輸注無效和輸血后紫癜的血小板特異性抗原： HPA-1a、 HPA-1b、 HPA-4a、 HPA-3a、 HPA-3b、 HPA-2b 等。 HPA-2b是黃種人中引起血小板輸注無效發(fā)生的主要原因之一。 58劉 血小板治療無效和輸血后紫癜的預(yù)防和治療 為了預(yù)防和減少輸注血小板治療無效和輸注血小板后紫癜的發(fā)生，應(yīng)積極提倡使用血小板交叉配血試驗，為患者選擇合適的血小板供體，才能達(dá)到有效的血小板治療目的。對于輸注血小板治療無效和輸血后紫癜，最有效的治療手段是血漿置換療法，使血小板抗體

23、下降，同時輸注“配合”的濃縮血小板。59血小板輸血 血小板輸血近十余年來有了長足的發(fā)展，輸血量顯著增加，原因：臨床醫(yī)師對血小板輸血適應(yīng)癥，充分認(rèn)識化學(xué)療法，免疫抑制療法成份制劑質(zhì)量(分離法，濃縮法提高)的保證血小板單采(血液成份分離機)術(shù)的普遍應(yīng)用60血小板輸血一、血小板同種抗體的特異性 血小板特異性抗體的檢出非常罕見。一般常與HLA抗體共存 二、適合性血小板的選擇 為了預(yù)防和減少輸注血小板治療無效和輸血后紫癜的發(fā)生，最好的對策是對患者進行血小板抗體篩選，進而對含有血小板抗體的患者進行“適合性血小板輸注”61國際上為了避免PTR、PTP的發(fā)生，有3點預(yù)防措施1、同型輸血：建立HLA、HPA已知型供血者檔案2、適合性血小板輸血：做血小板抗體檢查，輸注交叉配型結(jié)果陰性的單采血小板3、濾除白細(xì)胞或除去白細(xì)胞活性的血小板62移除大部分血漿的PLT-兒童、