胰腺術(shù)后快速康復(fù)課件

1、胰腺術(shù)后加速康復(fù)從理想到現(xiàn)實南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胰腺中心南京醫(yī)科大學(xué) 胰腺研究所蔣奎榮 苗毅 李強(qiáng) 方小萍 陸子鵬 呂楠 術(shù)后加速康復(fù) (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)1997年由Kehlet H等首先提出在胃、結(jié)直腸、骨科、婦科等手術(shù)中成功推行ERAS在胰腺外科應(yīng)用較少，仍存爭議2012年針對胰十二指腸切除術(shù)的ERAS指南發(fā)表1由歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會(ESPEN)與國際外科代謝與營養(yǎng)協(xié)會(IASMEN)制定指導(dǎo)胰腺術(shù)后加速康復(fù)背景1.Lassen K,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30手術(shù)風(fēng)險高，創(chuàng)傷大術(shù)后管理難

2、點&重點 High Volume Centers 15例/年：死亡率：5%1并發(fā)癥發(fā)生率：30-60%2,3決定患者短期預(yù)后的要素：嚴(yán)密的術(shù)前評估及手術(shù)適應(yīng)癥的把握手術(shù)質(zhì)量：手術(shù)醫(yī)院和/或手術(shù)者圍手術(shù)期患者管理及并發(fā)癥的處理胰腺手術(shù)背景1.Muscari F, Surgery 2006;139:591598.2.Winter JM, J Gastrointest Surg 2006;10:119912103.Mezhir JJ, J Surg Oncol.2013 Jan;107(1):58-66.ERAS早期下床活動患者教育術(shù)中全程保溫血糖控制促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)術(shù)前不使用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備戒煙戒酒

3、術(shù)前預(yù)防血栓形成充分鎮(zhèn)痛術(shù)后抗凝控制性輸液營養(yǎng)不良患者行營養(yǎng)支持呼吸訓(xùn)練早期進(jìn)食早期拔除腹腔引流管早期拔除鼻胃管及導(dǎo)尿管背景Lassen K,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30胰腺ERAS核心措施Kagedan DJ,HPB (Oxford). 2015 Jan;17(1):11-6胰腺ERAS在國外共10篇文獻(xiàn)，1642例病例縮短住院時間不增加并發(fā)癥、死亡及再住院缺乏高質(zhì)量RCT研究1.邵卓，金鋼等，中華外科雜志,2014,52:208-2092.魏楊輝等，中華臨床醫(yī)師雜志,2015,9:1549-1553胰腺ERAS在中國研究類型樣本量(例)ERAS/對照組術(shù)

4、后住院時間(天)ERAS/對照組并發(fā)癥發(fā)生率(%)ERAS/對照組死亡率(%)ERAS/對照組邵卓等1回顧性研究325/31014/1839.1/55.8未提及魏楊輝等2RCT30/3011/1520/500/0臨床應(yīng)用相對滯后缺乏確信的、成體系、可供推廣的臨床證據(jù)共2篇文獻(xiàn)，695例病例胰腺中心ERAS項目無痛病房2014年6月16日開始籌備ERAS項目及無痛病房2015年1月1日開始項目正式實施ERAS項目及無痛病房籌備(管理)小組胰腺中心全體成員及各床位醫(yī)師具體實施建議、支持監(jiān)督、指導(dǎo)監(jiān)管運(yùn)行ERAS項目建設(shè)ERAS項目組胰腺中心麻醉科護(hù)理營養(yǎng)科康復(fù)科呼吸訓(xùn)練活動目標(biāo)達(dá)成鎮(zhèn)痛方案制定營養(yǎng)

5、支持術(shù)后早期進(jìn)食控制性輸液患者宣教疼痛評估醫(yī)囑執(zhí)行臨床決策干預(yù)醫(yī)囑早期拔管重視多學(xué)科協(xié)作ERAS項目建設(shè)胰十二指腸切除術(shù)（包括經(jīng)典、保留幽門及幽門切除保留胃大部的術(shù)式）胰體尾切除術(shù)（保留/不保留脾臟）保留十二指腸的胰頭切除術(shù)中段胰腺切除術(shù)胰腺局部切除術(shù)胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)慢性胰腺炎各類引流術(shù)患者ERAS項目目標(biāo)人群ERAS項目建設(shè)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤局部進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法行根治性切除者手術(shù)范圍大，臨床醫(yī)生考慮術(shù)后行ERAS管理風(fēng)險較高者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥無法繼續(xù)實施ERAS相關(guān)措施者ERAS項目建設(shè)ERAS項目入組后中止標(biāo)準(zhǔn)ERAS項目目標(biāo)A1.門診宣教戒煙戒酒A2.入院宣教患者宣教A3.營養(yǎng)支持非常規(guī)

6、途徑：經(jīng)口-腸內(nèi)-腸外A4.呼吸鍛煉高齡、長期吸煙、COPD病史A5.術(shù)前減黃營養(yǎng)狀態(tài)差；合并膽道感染或發(fā)熱；需進(jìn)行新輔助化療A6.腸道準(zhǔn)備緩瀉劑3袋*2次清潔腸道A7.術(shù)前抗凝高?；颊咝g(shù)前停用抗凝藥物橋接低分子肝素，術(shù)前一天晚20:00-22:00皮下注射低分子肝素項目主要內(nèi)容ERAS管理目標(biāo)ERAS項目目標(biāo)B1.術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛+疼痛評估+三階梯鎮(zhèn)痛B2.術(shù)后抗凝預(yù)防DVTVTE高危患者低分子肝素HD QD，持續(xù)7-10天VTE高危患者使用彈力抗栓襪VTE高?；颊呤褂每諝鈮嚎s泵B3.每日活動目標(biāo)POD1：坐起來1hPOD2：坐起來2hPOD3：坐起來4h，下床活動POD4：下床活動1hB

7、4.胃管拔除目標(biāo)單純胃腸減壓：POD1輸入袢減壓：POD3B5.拔除導(dǎo)尿管常規(guī)：POD2尿潴留高?；颊逷OD1予哈樂1# PO QD、間斷夾閉尿管，POD3拔除項目主要內(nèi)容ERAS管理目標(biāo)項目主要內(nèi)容ERAS管理目標(biāo)ERAS項目目標(biāo)B6.拔除腹腔引流管胰瘺低?；颊撸篜OD4/5胰瘺高危患者：POD6/7B7.術(shù)后營養(yǎng)目標(biāo)飲水：POD1嘗試流質(zhì)飲食:POD2嘗試半流飲食:POD3嘗試固體飲食:POD4出院前: 達(dá)到平日熱量攝取1/2B8.血糖控制目標(biāo)控制血糖12 mmol/LB9.靜脈補(bǔ)液量目標(biāo)量入為出，保持出入量平衡B10.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)POD1予口香糖咀嚼 TID，每次5-60min，直至

8、患者通氣胃腸道功能恢復(fù)較慢患者可考慮給予緩瀉劑術(shù)前術(shù)后靜脈/口服：NSAIDs、COX-2受體抑制劑患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA泵)、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA泵)疼痛評估三階梯鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用項目主要內(nèi)容胰腺術(shù)后鎮(zhèn)痛方案我中心自2015年1月1日-2015年12月31日共343名患者完成ERAS管理流程性別男/女 : 177/166年齡: 57.213.5歲 范圍: 9-84歲胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗病理類型胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗術(shù)式聯(lián)合血管或聯(lián)合臟器切除手術(shù)時間：216.988.3min胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗關(guān)鍵管理目標(biāo)達(dá)成情況超過8成的項目能夠達(dá)到

9、60%以上的目標(biāo)達(dá)成率胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗項目ERAS組(N=227)對照組(N=88)p值胰瘺B10.1%19.3%0.05C0.9%3.4%NS胃排空障礙(B/C)7.5%4.6%NS出血(B/C)4.0%4.6%NS膽瘺0.9%3.4%NS乳糜漏3.1%1.1%NS胰腺手術(shù):ERAS vs 對照組(2014年10月-12月常規(guī)術(shù)后管理病例)胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗項目ERAS組(N=227)對照組(N=88)p值腹腔感染5.7%5.7%NS再手術(shù)率0.9%1.1%NS死亡率0.9%1.1%NS并發(fā)癥發(fā)生率*20.3%34.1%0.01390天再入院率1.8%2.3%NS胰腺手術(shù):ER

10、AS vs 對照組(2014年10月-12月常規(guī)術(shù)后管理病例)胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗項目ERAS組(N=227)對照組(N=88)p值術(shù)后中位住院時間（天）13140.05無并發(fā)癥患者術(shù)后中位住院時間（天）1112NS住院費用(萬元)8.23.08.63.2NS胰腺手術(shù):ERAS vs 對照組(2014年10月-12月常規(guī)術(shù)后管理病例)胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗ERAS用于胰腺手術(shù)：縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率項目ERAS組(N=128)對照組(N=1010)p值胰瘺B12.5%9.6%NSC0.8%0.4%NS胃排空障礙(B/C)9.4%22.3%0.01出血(B/C)7.0%10.1%N

11、S膽瘺1.6%7.0%0.01腹腔感染4.7%4.9%NS胰十二指腸切除術(shù)(PD/PPPD)ERAS vs 對照組(既往1010例數(shù)據(jù))胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗項目ERAS組(N=128)對照組(N=1010)p值再手術(shù)率03.8%0.01死亡率0.8%0.6%NS術(shù)后住院時間(天)17.812.019.710.50.05胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗胰十二指腸切除術(shù)(PD/PPPD)ERAS vs 對照組(既往1010例數(shù)據(jù))ERAS用于胰十二指腸切除術(shù)：縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后恢復(fù)情況首次通氣時間首次排便時間中位通氣時間：POD3中位通便時間：POD4胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗首次下床時

12、間（平均）實施前實施后術(shù)后首次下床時間由60小時縮短至36小時術(shù)后恢復(fù)情況胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗（小時）術(shù)后首次飲水時間（平均）實施前實施后術(shù)后首次飲水時間由41小時縮短至14小時術(shù)后患者生活質(zhì)量胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗（小時）腹腔引流管拔除時間*（中位）*：無胰瘺等并發(fā)癥患者腹引拔除時間術(shù)后患者生活質(zhì)量胰腺ERAS：我們的經(jīng)驗導(dǎo)尿管拔除時間（中位）（天）（天）導(dǎo)尿管及腹腔引流管拔除時間縮短理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行Need Better Implementation1. Kehlet H,Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011 Sep 6;8(10):539-402

13、.Kehlet H,J Can Anesth (2015) 62:99104規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)ERAS項目建設(shè)ERAS管理目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合循證證據(jù)&客觀實際目標(biāo)的高度和可執(zhí)行性有機(jī)結(jié)合中心統(tǒng)一政策和執(zhí)行令規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)ERAS項目建設(shè)管理小組核心成員外出學(xué)習(xí)交流：參觀學(xué)習(xí)、專項會議多學(xué)科研討中心內(nèi)醫(yī)師、護(hù)士多學(xué)科研討/專項培訓(xùn)/教學(xué)查房/護(hù)理查房輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師ERAS專項培訓(xùn)/疼痛知識培訓(xùn)ERAS專項培訓(xùn)疼痛知識培訓(xùn)規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變

14、有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)ERAS項目建設(shè)醫(yī)護(hù)核查表疼痛護(hù)理單ERAS專項查房護(hù)理版醫(yī)師版規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)ERAS項目建設(shè)每周核查項目運(yùn)行情況ERAS管理目標(biāo)執(zhí)行情況每周通報運(yùn)行情況病區(qū)設(shè)立專項督促員提醒項目執(zhí)行、查漏補(bǔ)缺每周1次的項目完成核查規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)ERAS項目建設(shè)不定期舉行臨床醫(yī)護(hù)溝通會聽取臨床醫(yī)生、護(hù)士以及臨床督促員在項目實際操作過程中的反饋統(tǒng)計分析/數(shù)據(jù)上報ERAS小組科室組會醫(yī)護(hù)溝通會議ERAS管理小組會議規(guī)范培訓(xùn)執(zhí)

15、行監(jiān)督反饋持續(xù)改進(jìn)理念的轉(zhuǎn)變有效的運(yùn)行(Knowing-doing Gap)ERAS項目建設(shè)管理小組會議分析問題，尤其是低達(dá)成率項目：項目設(shè)置不合理？管理措施不到位？.討論改進(jìn)措施立即調(diào)整/日后修改/加強(qiáng)監(jiān)督&管理ERAS項目調(diào)整&升級多學(xué)科協(xié)作溝通版本升級2.0ERAS在胰腺外科可行性即便在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的胰腺手術(shù)中也能夠較好開展安全性不增加并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及90天再住院率項目建設(shè)體會有效性縮短術(shù)后住院時長胰腺術(shù)后住院時間14天13天胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后19.7天17.8天術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)顯著加快中位通氣時間由原來的5天3天ERAS在胰腺外科項目建設(shè)體會有效性患者生活質(zhì)量顯著提升術(shù)后飲水、進(jìn)食：5-10天 1天術(shù)后下床時間