心血管系統(tǒng)疾病病例討論

1、一、實(shí)訓(xùn)目的學(xué)會(huì)心血管系統(tǒng)常見疾病“診病”技能：高血壓病、心衰、心絞痛、心肌梗死等打基礎(chǔ)：今后學(xué)習(xí)“薦藥”在工作崗位，在上級藥師指導(dǎo)下制定合理的用藥方案1*二、實(shí)訓(xùn)原理心血管系統(tǒng)包括心臟、動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈。心血管系統(tǒng)不斷地把營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣輸送到身體各器官組織和細(xì)胞，同時(shí)又將組織代謝產(chǎn)物運(yùn)到肺、腎和皮膚等器官排出體外。心血管疾病種類很多，理論課教學(xué)中主要介紹了高血壓病、高脂血癥、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和心律失常等。2*三、實(shí)訓(xùn)步驟及操作（一）心血管系統(tǒng)常見疾病復(fù)習(xí)：（二）病歷摘要及待討論的問題（見后）（三）學(xué)生分組討論、發(fā)言（四）老師對學(xué)生發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評、總結(jié)3*病例討論1病歷摘要

2、：患者男性，60歲，高血壓病已10年。因昨夜12點(diǎn)突然發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，端坐位，面色蒼白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，急診入院。體檢：BP 210/120mmHg，心界向左下明顯擴(kuò)大，心率120次/分，律齊，兩肺滿布濕啰音及哮鳴音。 問題：1.最可能的醫(yī)療診斷；2.診斷依據(jù)；3. 治療方案。4*5*6*7*分析1.最可能的醫(yī)療診斷：（1）高血壓3級；（2）急性左心衰。2.診斷依據(jù)：（1）高血壓3級：入院體檢BP 210/120mmHg；排除繼發(fā)性高血壓。（2）急性左心衰：昨夜12點(diǎn)突然發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，端坐位，面色蒼白，口唇青紫，出汗多，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。體檢：心界向左

3、下明顯擴(kuò)大，心率120次/分，兩肺滿布濕啰音及哮鳴音。8*復(fù)習(xí)：不同地區(qū)血壓的定義和分類（單位：mmHg?！昂?或”前為收縮壓、后為舒張壓）類別（mmHg）美國歐洲中國（成人）正常血壓：120和80理想血壓120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓：1級140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級 160或100160-179或100-109160-179或100-1093級 180或110 180或110單純收縮期高血壓 140和90 140

4、和55歲，女性65歲；吸煙；血膽固醇5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177 mol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變其他危險(xiǎn)因素和病史血壓 (mmHg)1級（收縮壓140-159或舒張壓90-99）2級（收縮壓160-179或舒張壓100-109）3級（收縮壓180或舒張壓110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，

5、或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危20*分析（續(xù)）3.進(jìn)一步檢查：（說出“心電圖”即給全分）心絞痛時(shí)描記心電圖或作24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)和分析（Holter）。病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像?；?yàn)血脂、血糖、腎功能（腎功能損害是高血壓并發(fā)癥）、心肌酶譜。眼底（眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈出血是高血壓并發(fā)癥）檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。4.治療原則：休息，心電監(jiān)護(hù)。藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥、抗高血壓藥。疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)介入或手術(shù)治療。緩解期：一般治療、藥物治療、介入或手術(shù)治療。21*簡介：HolterHolter：即“動(dòng)態(tài)心電圖”，俗稱“背盒

6、子”、“背包” 。一次心電圖往往難以捕捉到有效的診斷依據(jù)，但患者又有明顯自覺癥狀，所以多數(shù)情況下醫(yī)生建議他們進(jìn)行心電的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。動(dòng)態(tài)心電圖（Dynamic Electrocardiography DCG）于1949年由美國Holter首創(chuàng)，故又稱Holter心電圖，記錄儀背在身上，故很多人形象地稱其為“背盒子”、“背包”。 DCG可連續(xù)記錄24小時(shí)心電活動(dòng)的全過程，包括休息、活動(dòng)、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠時(shí)等，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī) 心電圖（ECG）不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血，是臨床分析病情、確立診斷、判斷療效的重要的客觀依據(jù)。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)和分析（Holter）系統(tǒng)： Holter是以人名命名的監(jiān)

7、護(hù)分析系統(tǒng)，最初是用在動(dòng)態(tài)記錄和分析心電信號(hào)，現(xiàn)除心電Holter外，還出現(xiàn)了血壓監(jiān)護(hù)Holter、腦電監(jiān)護(hù)Holter、多道Holter和基于阻抗法的心輸出量Holter等。 Holter系統(tǒng)分成兩部分：攜帶式記錄盒和快速回放分析部分，后者主體是高性能的計(jì)算機(jī)。 22*緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療 復(fù)習(xí)：心絞痛避免各種誘因積極治療及預(yù)防危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過飽禁絕煙酒勞逸適度23*緩解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療外科治療 復(fù)習(xí)：心絞痛使用作用持久的藥物，以防再發(fā)作硝酸酯類：魯南欣康-受體阻滯劑：普萘洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽抑制血小板聚集藥物中醫(yī)中藥24*緩

8、解期治療：一般治療藥物治療冠脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) （PTCA）+支架外科治療主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （搭橋）復(fù)習(xí)：心絞痛25*復(fù)習(xí)：搭橋、支架、球囊緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 支架26*復(fù)習(xí)：不同地區(qū)血壓的定義和分類（單位：mmHg。“和/或”前為收縮壓、后為舒張壓）類別（mmHg）美國歐洲中國（成人）正常血壓：120和80理想血壓120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓：1級140-159或90-99140-159

9、或90-99140-159或90-992級 160或100160-179或100-109160-179或100-1093級 180或110 180或110單純收縮期高血壓 140和90 140和90當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)27*28*病例討論3患者孫，男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部陣發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時(shí)后突然暈厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。體檢：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L

10、ESR 26mm/h，心電圖：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。29*復(fù)習(xí)：心肌梗死的診斷要點(diǎn)（P158.)典型的臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變實(shí)驗(yàn)室檢查30*復(fù)習(xí)：心肌梗死定義 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀體征 疼痛（與心絞痛相似）全身癥狀（壞死物質(zhì)吸收入血引起）胃腸道癥狀（壞死物質(zhì)興奮迷走神經(jīng)引起）心律失常、休克、心衰24h內(nèi)最多見室性心律失常多見31*分析完整診斷：？治療原則： 1.一般治療 2.止痛：硝酸甘油微泵靜注 3.溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐 4.補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物 5.極化液治療一、需要進(jìn)一步完善的檢查

11、：？（根據(jù)診斷要點(diǎn)）二、列出本病例主要護(hù)理診斷、完整的護(hù)理措施。32*提示1.疼痛與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關(guān)2.心輸出量減少與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關(guān)3.組織灌注量改變與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張等有關(guān)4.活動(dòng)無耐力與氧的供需失調(diào)、醫(yī)療性限制有關(guān)（恐懼與角色改變、預(yù)后嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員搶救的忙碌等有關(guān)）33*一般護(hù)理心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，避免搬動(dòng)。心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜。吸氧：以4-6L/min為宜。飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過飽。記錄24小時(shí)

12、尿量，測BP、P、R。保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑。34*給藥護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛藥硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)到心肌再灌注目的，要密切注意出血傾向按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量（如右旋糖苷），根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生35*病情觀察心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓1次，72小時(shí)后酌情而定，如有不適要隨時(shí)監(jiān)測，認(rèn)真做好交接班。本例為廣泛前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆，一

13、旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救配合。本例已出現(xiàn)心源性休克表現(xiàn)，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等情況。注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)理。36*預(yù)防并發(fā)癥做好口腔護(hù)理以防肺部感染病情緩解后做好保健指導(dǎo)37*38*病例討論4病歷摘要：患者女性，78歲，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，30多年前曾做擴(kuò)張手術(shù)，一度好轉(zhuǎn)后逐漸加重。先有氣短，紫紺，泡沫痰，不能平臥。近幾年上述情況減輕，但出現(xiàn)浮腫，腹脹。查體：無紫紺，坐位即見頸靜脈怒張，臥位更加重。心向兩側(cè)擴(kuò)大，心音遠(yuǎn)，心率110次/分，雜音不明顯，肺底少量濕啰音，肝肋下5指，劍突下8指，壓痛，腹水征（+）。 問題：1.急

14、性？慢性？ 2.程度？ 3.部位？ 4.如何處理？39*治療方法（一）收縮性心衰的治療1.病因治療：去除或限制基本病因（風(fēng)心病二尖瓣狹窄）、消除誘因（P149.）2.一般治療：休息、限鹽、限水（P149.）3.藥物治療：利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、正性肌力藥、受體阻滯劑、其他（如：螺內(nèi)酯）4.非藥物治療：心臟起搏器再同步化治療、心臟移植（二）舒張性心衰的治療40*復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)慢性左心衰（肺循環(huán)淤血）1癥狀（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難：左心衰最早癥狀端坐呼吸（減少右心房回心血量，減輕肺淤血、水腫、呼吸困難）夜間陣發(fā)性呼吸困難及“心源性哮喘”急性肺水腫：呼吸困難最嚴(yán)重形式（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）疲勞、乏力、頭暈、心慌（由心輸出量引起）（4）少尿、腎功能損害（由心輸出量引起）2體征（1）肺部濕性啰音。（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。41*復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)慢性右心衰（體循環(huán)淤血）1癥狀（1）消化道癥狀：胃腸道及肝臟靜脈淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。（2）勞力性呼吸困難。2體征（1）水腫（對稱、可凹陷）：下肢全身、胸水、腹水。（若胸腔積液全心衰）（2）頸靜脈充盈；肝、頸靜脈反流征陽性，是右心衰具有特