惡性心律失常治療進(jìn)展和護(hù)理

1、惡性心律失常的治療進(jìn)展和護(hù)理內(nèi)容提要惡性心律失常概述快速型惡性心律失常和處理緩慢型惡性心律失常和處理心律失常的藥物治療進(jìn)展心律失常的非藥物治療進(jìn)展惡性心律失常的護(hù)理要點惡性心律失常概述心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動形成異常心肌自律性或興奮性異常沖動傳導(dǎo)性異常傳導(dǎo)阻滯折返激動觸發(fā)激動惡性心律失常的概念也稱為嚴(yán)重心律失常，是指可能導(dǎo)致心室顫動、猝死或血流動力學(xué)障礙的快速型或緩慢型心律失常常見惡性心律失常快速型惡性心律失常室上性心律失常： 預(yù)激合并房顫室性心律失常： 室性早搏 室性心動過速 心室撲動和顫動緩慢型惡性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室傳導(dǎo)阻滯：二度型房室傳導(dǎo)阻滯高度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯快速型

2、惡性心律失常和處理室上性心律失常預(yù)激合并房顫當(dāng)預(yù)激綜合征合并房顫時，由于心室率過快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死預(yù)激合并房顫治療同步電復(fù)律緊急情況下首選藥物治療：轉(zhuǎn)復(fù)：依布立特、普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮維持竇律：普羅帕酮、胺碘酮禁忌：洋地黃制劑（西地蘭）、鈣拮抗劑（異搏定）、受體阻滯劑預(yù)激合并房顫治療射頻消融術(shù)：有可能成為根本治療的有效手段預(yù)防發(fā)作：心房起搏：不作為一種單獨治療植入型心房除顫器（IAD）：用途不廣泛室性心律失常室性心律失常的分類惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病伴發(fā)持續(xù)性室速;室顫潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速良性室性心律失

3、常：指無器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速室性早搏需緊急治療的室性早搏急性冠脈綜合征時出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對出現(xiàn)的早搏心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時的室早心動過緩、低血鉀導(dǎo)致QT延長時出現(xiàn)室早R on T 室早 室性早搏治療潛在惡性室早積極治療原發(fā)病改善心肌缺血，糾正心衰、電解質(zhì)紊亂等抗心律失常藥物胺碘酮、 受體阻滯劑、利多卡因等室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向，常發(fā)生于長Q-T綜合征室速的治療-藥物給予靜脈注射抗心律失常藥：胺碘酮（a）受體阻斷劑（a）普魯卡因胺（a

4、）利多卡因（b）室速的治療-電復(fù)律如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（）無脈室速應(yīng)給予非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)室速的治療-尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速停用相關(guān)藥物，糾正電解質(zhì)紊亂（）安裝臨時起搏器，快速起搏（）硫酸鎂（）異丙腎上腺素（）伴血流動力學(xué)異?；驎炟收邞?yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)室速的治療-其他治療特發(fā)性室速：射頻消融（）高猝死危險的室速患者：安裝ICD （）外科手術(shù)EnergyLesion (Scar)室速的遠(yuǎn)期防治積極治療原發(fā)病，積極控制心衰置入ICD應(yīng)用受體阻斷劑、胺碘酮等他汀/降脂治療院外配置AED改變生活方式心室撲動和心室顫動室撲和室顫的治療初級心肺復(fù)蘇非同步電轉(zhuǎn)復(fù)，一般為36

5、0J（單相波）或120-200J(雙相波）藥物治療：胺碘酮、腎上腺素高級生命支持緩慢型惡性心律失常和處理病態(tài)竇房結(jié)綜合征病竇的處理糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因藥物治療：口服藥物：阿托品、654-2等伴有頭暈、血壓下降，靜脈注射阿托品或異丙腎上腺素靜脈點滴/泵入植入臨時起搏器或永久起搏器房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯一度AVB二度AVB三度AVB二度型AVB二度型AVB高度AVB二度型AVB和三度房室傳導(dǎo)阻滯二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯的處理藥物治療：阿托品或異丙腎上腺素二度型房室傳導(dǎo)阻滯易發(fā)展成為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時植入起搏器三度房室傳導(dǎo)阻滯逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，

6、無明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)；對逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時安裝起搏器心律失常的藥物治療進(jìn)展Vaughan-Williams 分類類Na離子阻斷劑A:奎尼丁B:利多卡因C:心律平類受體阻斷劑 倍他樂克類K離子阻斷劑胺碘酮類Ca離子阻斷劑異搏定歷史回顧早期：奎尼丁、普魯卡因胺60年代：利多卡因心肌梗死80年代：類藥物發(fā)展到頂峰 研究室早與冠心病死亡率關(guān)系90年代： CAST結(jié)果公布 類藥物應(yīng)用受到限制 開始注意類藥物的發(fā)展經(jīng)驗和推理為基礎(chǔ)證據(jù)為基礎(chǔ)評價指標(biāo)：單純臨床替代終點預(yù)后終點所有抗心律失常藥物都有不同程度的致心律失常作用治療主要目的：降低死亡率，穩(wěn)定血流動力學(xué)治療觀

7、念的轉(zhuǎn)變類抗心律失常藥物a類藥物：奎尼丁近年少用普魯卡因胺：室上性/室性心律失常 預(yù)激合并房顫類抗心律失常藥物b類藥物：利多卡因近年來對其應(yīng)用評價及地位有較大變化2000年國際心肺復(fù)蘇指南：對穩(wěn)定的室速，利多卡因是第二位選擇2004年ACC/AHA急性心梗指南：多數(shù)情況不建議使用2006室性心律失常治療指南：在心肺復(fù)蘇中，沒有應(yīng)用利多卡因的證據(jù)持續(xù)單形/多形室速：利多卡因（b）類抗心律失常藥物c類藥物：普羅帕酮、氟卡尼明顯的負(fù)性肌力作用，促心律失常作用增加心律失常的致死率及再梗發(fā)生率類抗心律失常藥物受體阻斷劑：倍他樂克抗室顫、降低猝死的作用特殊情況時特殊的抗心律失常作用“標(biāo)本兼治”的抗心律失常

8、作用臨床應(yīng)用：應(yīng)用于房撲、房顫；預(yù)防室性心律失常復(fù)發(fā)、LQTs；猝死的一級和二級預(yù)防已逐漸成為理想的一線抗心律失常藥物類抗心律失常藥物索他洛爾用于室性或室上性心律失常低血壓、致心律失常作用，特別是TDP電解質(zhì)紊亂可加重毒性作用心功能不好時慎用類抗心律失常藥物胺碘酮在室性心律失常治療中的進(jìn)展：沒有可靠證據(jù)證明可以用于一級預(yù)防二級預(yù)防的作用已得到證實，優(yōu)于其他藥物確立了在心肺復(fù)蘇中改善電除顫效果的地位在房撲、房顫治療中的進(jìn)展：急性/早期轉(zhuǎn)復(fù)；轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律類抗心律失常藥物胺碘酮應(yīng)用中應(yīng)注意的問題應(yīng)用劑量根據(jù)病情，因人而異注意病因的治療，糾正誘發(fā)因素，盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂，K+4.0mmo

9、l/L不良反應(yīng)：低血壓建議選用深靜脈類抗心律失常藥物維拉帕米，地爾硫卓主要用于房顫的室率控制竇律的維持（部分有效）終止室上速、特發(fā)性室速等心律失常的非藥物治療進(jìn)展射頻消融術(shù)治療進(jìn)展適應(yīng)證：室上性心律失常，預(yù)激伴房顫室性心動過速，頻發(fā)室性早搏等新型三維標(biāo)測系統(tǒng)和新的射頻消融技術(shù)植入性起搏器的治療進(jìn)展 常見的適應(yīng)證有爭議的起搏治療適應(yīng)證起搏預(yù)防房顫長QT間期綜合征埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器應(yīng)用進(jìn)展適應(yīng)證逐漸放寬雙腔ICD和三腔ICD效果評價：對于致命性室性心律失?；颊?，ICD優(yōu)于抗心律失常藥物，應(yīng)作為治療的首選對充血性心衰患者猝死的預(yù)防惡性心律失常的護(hù)理要點評估病史何種原因引起？有效循環(huán)血量突然減少 全

10、身性感染藥物的毒性作用 電解質(zhì)紊亂心臟本身疾病 其他系統(tǒng)疾病 機(jī)械性刺激？評估癥狀和體征心悸、心跳脫漏感頭暈、乏力、黑曚、暈厥胸悶、胸痛、心絞痛呼吸困難血壓下降摸不到脈搏、意識喪失評估相關(guān)檢查心電圖檢查心電監(jiān)測、血壓、血氧飽和度特殊檢查： Hotler；食道內(nèi)心電圖；食道調(diào)搏檢查；電生理檢查實驗室檢查：血氣分析；血清電解質(zhì)；心肌酶測定；血清藥物濃度 心理社會評估糾正病因與誘因阻止或預(yù)防基礎(chǔ)心臟病的的進(jìn)展或惡化糾正誘因：改變生活方式 尤其是遺傳性心律失常停用洋地黃等藥物糾正電解質(zhì)紊亂和低氧血癥控制心衰和心肌缺血、感染及其他疾病心電監(jiān)測及時、準(zhǔn)確識別心律失常表現(xiàn)重視惡性心律失常的預(yù)警信號，減少或避免猝死的發(fā)生進(jìn)行24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù), 觀察并記錄觀察生命體征嚴(yán)密觀察和記錄生命體征、臨床表現(xiàn)、電解質(zhì)、心肌酶和藥物濃度重視患者主訴，如疲乏、胸悶、眩暈、氣促、呼吸困難等等癥狀原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現(xiàn)時,應(yīng)提高警惕性積極做好預(yù)防措施，重視心理干預(yù)應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理正確按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物注意觀