疤痕子宮順產(chǎn)護(hù)理查房

1、疤痕子宮順產(chǎn)護(hù)理查房查房目標(biāo)了解VBAC的適應(yīng)癥掌握VBAC產(chǎn)程中的觀察及處理要點(diǎn)。臨床資料 病情介紹 產(chǎn)婦顧玲玲，女，31歲。因“1.瘢痕子宮 2.孕5產(chǎn)2妊娠40+6周頭位臨產(chǎn)3.臍帶纏繞 4.巨大兒？”于2015-7-23 3:26收住我科。入院查體T:36.6 ,P：72次/分，R:19次/分，BP：138/74mmHg.身高:167cm 體重:66kg 孕婦平時月經(jīng)規(guī)則，周期30天，末次月經(jīng)2014年10月10日，預(yù)產(chǎn)期2015年07月17日。停經(jīng)早期有惡心、食欲減退等早孕反應(yīng)，較輕，未予特殊治療；停經(jīng)4月余始覺胎動，持續(xù)至今。孕期無傳染病、無放射線接觸史無黃疸皮膚瘙癢等。不定期產(chǎn)前

2、檢查，自訴行唐氏篩查、OGTT試驗及四維彩超未見明顯異常。余無特殊異常。今停經(jīng)40+6周，2小時前無誘因出現(xiàn)下腹痛，間隔3-5分鐘不等，持續(xù)20秒。無陰道流血流液，自訴胎動好。急診入院。體重隨孕周增加14kg。 2003年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“剖宮產(chǎn)術(shù)”，剖出1女，體重3750g，余無殊。 現(xiàn)病史既往史基本信息臨床資料 病情介紹 生長于安徽省淮南市，來寧波6年，初中文化，余無殊。 月經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，白帶正常，22歲結(jié)婚，丈夫年齡34歲，身體健康。2-0-2-2。2003年足月剖宮產(chǎn)一女嬰：3750g,流產(chǎn)2次，2012年順產(chǎn)一女嬰：4750g 無殊。 胎位：頭位，胎心：140bpm，胎兒體重估計：3

3、800-4000g 宮縮：規(guī)律，肛查：宮頸軟，居中，容受60%，宮口擴(kuò)張：2cm，先露高低：-3，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動可，胎膜未破。 2015-07-23我院B超示：單胎頭位，胎心可見，雙頂徑102mm，頭圍353mm，腹圍366mm，股骨76mm，羊水指數(shù)100mm,胎盤前壁前2+級，胎兒頸部可見“U”型臍帶切跡。 月經(jīng)史及婚育史既往史?？魄闆r個人史輔助檢查臨床資料 病情介紹 入院后情況于02：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮于05：40分入產(chǎn)房，宮口開大3cm于09：20宮口開全，先露+2，胎心頻繁減速，最低70次/分。宋月花主任醫(yī)師查看孕婦：考慮其瘢痕子宮及胎兒窘迫，建議行胎吸助產(chǎn)并交代相關(guān)風(fēng)險于0

4、9：27會陰側(cè)切下胎吸助產(chǎn)一男活嬰，重4550g，Apgar評分1分鐘8分，5分鐘10分，新生兒外觀無畸形，臍帶長約60cm,繞頸一周，胎盤胎膜娩出完整，分娩時羊水清，產(chǎn)時出血約400ml，子宮收縮良好。有哪些護(hù)理診斷呢?護(hù)理診斷 疼痛：與強(qiáng)烈宮縮及會陰被動伸展、擴(kuò)張及裂傷有關(guān)焦慮：與擔(dān)心母嬰安全及住院費(fèi)用有關(guān)。知識缺乏：與產(chǎn)婦文化程度低，缺乏相關(guān)知識。胎兒受傷的危險:與子宮破裂、可能發(fā)生巨大兒肩難產(chǎn)有關(guān)。有子宮破裂的危險：與疤痕子宮有關(guān)。有休克的危險：與可能發(fā)生子宮破裂導(dǎo)致的大出血有關(guān)。有感染的危險：與側(cè)切口愈合有關(guān)。潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血等可能發(fā)生。知識缺乏疼痛8護(hù)理目標(biāo)病人疼痛 緩解護(hù)理目

5、標(biāo)防止子宮破裂解除患者的焦慮無感染征象防止并發(fā)癥防止胎兒窘迫護(hù)理措施 1.關(guān)心體貼產(chǎn)婦，耐心安慰解釋，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時如何呼吸，來減輕疼痛，保持情緒穩(wěn)定 2.入院時應(yīng)該備血，做好搶救準(zhǔn)備及手術(shù)準(zhǔn)備3.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 觀察宮縮的強(qiáng)度、間歇時間和持續(xù)時間，陰道出血及腹型變化，病人出現(xiàn)煩躁不安，下腹明顯壓痛，應(yīng)高度重視，就要觀察是否有病理性縮復(fù)環(huán)，是否有血尿，如果有病理性縮復(fù)環(huán)，可在腹部凹陷處作一標(biāo)記。如發(fā)現(xiàn)縮復(fù)環(huán)持續(xù)上升、子宮下段壓痛、圓韌帶緊張等現(xiàn)象，通知醫(yī)生同時采取搶救措施。4.進(jìn)入第二產(chǎn)程，縮短第二產(chǎn)程，胎兒娩出后耐心等待胎盤娩出，不能過早干預(yù)，對于需要手剝胎盤的，要動作輕柔，仔細(xì)檢查子宮下段有

6、無裂傷。5.分娩后常規(guī)使用縮宮素 ，產(chǎn)后1小時內(nèi)每15分鐘觀察一次子宮收縮，子宮有無壓痛，陰道出血等情況，以后每30分鐘觀察一次觀察惡露及切口情況。護(hù)理措施 6.會陰護(hù)理:每天2次擦洗會陰，避免引起陰道或泌尿道的上行感染。7.乳房護(hù)理：保持乳頭周圍清潔，按時哺乳，教會產(chǎn)婦擠奶。健康教育1、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)方法和技巧。2、注意外陰衛(wèi)生:每天清洗外陰，保持清潔。3、產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后6周禁止性生活，壹周后復(fù)查婦科B超了解宮腔情況 4、產(chǎn)后避孕：避孕半年。5、營養(yǎng)及飲食:飲食應(yīng)以營養(yǎng)豐富、易消化、高熱量及富含維生素為原則。6、觀察產(chǎn)后陰道流血情況及宮縮情況。疤痕子宮瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣

7、粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。3mm才能陰道試產(chǎn),且再次妊娠已足兩年以前只做過一次剖腹產(chǎn)手術(shù)，而且當(dāng)時子宮的切口是下段橫切口，那么就具備了嘗試

8、順產(chǎn)的基本條件。如果做過一次以上的剖腹產(chǎn)手術(shù)，或者子宮上段的切口是垂直切口（也稱“古典式剖腹產(chǎn)”）那么子宮破裂的危險就會大大增加，不適合嘗試順產(chǎn)。學(xué)習(xí)目的適應(yīng)癥胎位正常切口方式疤痕子宮的厚度骨盆正常產(chǎn)道,子宮正常本次懷孕是單胎，胎位是頭位。且無頭盆不稱,評估不是巨大兒無妊娠合并癥骨盆測量足夠大，能夠讓胎兒安全通過。目前，雖然沒有辦法能夠確切地了解孕婦的骨盆大小，不過，醫(yī)生可以在檢查骨盆之后，憑經(jīng)驗做一個大概的估計。無雙子宮,無陰道縱膈或者是雙陰道沒有內(nèi)科或產(chǎn)科的合并癥，因為這些病癥會使陰道生產(chǎn)變得危險。同時取決于醫(yī)院的救治能力（技術(shù)水平、設(shè)備和人員）瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的

9、剖宮產(chǎn)指征： 前有兩次及以上剖宮產(chǎn)史本次妊娠存在產(chǎn)科指征前次剖宮產(chǎn)為古典式或倒“T”字形切口；子宮下段愈合不良或感染； B超測量子宮下段厚度3mm，或見局部羊膜囊向外膨出。剖宮產(chǎn)時間距本次妊娠分娩不足兩年有明顯的內(nèi)科、外科合并癥試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂不具備急癥搶救的條件瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征其它瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征：多個子宮肌瘤剔除或單個較大肌瘤剔除術(shù)，瘤窩較深或達(dá)宮腔 開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂的報道較多，Roopnarinesingh等曾報道其發(fā)生率高達(dá)5.3%。與之相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂發(fā)生率較低，幾個較大樣本的研究都充分顯示了這一點(diǎn)，Dubui

10、sson等報道腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后病人100例中，有3例發(fā)生子宮破裂，其中僅有1例為前次手術(shù)疤痕破裂 重度子宮畸形整形術(shù)，子宮壁破損嚴(yán)重子宮破裂史修補(bǔ)術(shù)后角部妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)后宮頸物理治療或錐切術(shù)后后嚴(yán)重瘢痕VABC的產(chǎn)程觀察和處理第一產(chǎn)程 ： 觀察內(nèi)容VBAC屬于陰道分娩的高危人群，產(chǎn)程觀察應(yīng)格外仔細(xì)，認(rèn)真宮縮的觀察（掌握臨產(chǎn)開始的時間、宮縮強(qiáng)弱、間隔、持續(xù)時間）胎心音觀察（最好胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎心率）母體生命體征的觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況 （宮口開大、先露高低）、胎方位、羊水性狀、尿色的觀察VABC的產(chǎn)程觀察和處理 發(fā)現(xiàn)目標(biāo)產(chǎn)程進(jìn)展異常及可能原因胎兒窘迫子宮破裂的先兆癥狀和體征 處理措施一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)建立有效靜脈通道，必要時留置導(dǎo)尿?qū)m口擴(kuò)張后盡早行人工破膜如產(chǎn)婦有需要，分娩鎮(zhèn)痛不是禁忌癥產(chǎn)程進(jìn)展異常時應(yīng)認(rèn)真分析原因，確因?qū)m縮乏力時可使用縮宮素（必須謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，充分醫(yī)患溝通的前提下）；如果宮縮改善但產(chǎn)程進(jìn)展仍不順利，應(yīng)果斷行剖宮產(chǎn)產(chǎn)程中若出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，伴子宮下段持續(xù)性撕裂樣疼痛及血尿癥狀，應(yīng)立即使用宮縮抑制劑并緊急剖宮產(chǎn)VABC的產(chǎn)程觀察和處理第二產(chǎn)程 ：母體生命體征的