臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)：血栓與止血檢驗(yàn)

1、血栓與止血檢驗(yàn)主要內(nèi)容血栓與止血的生理過程常用凝血篩查實(shí)驗(yàn)常用檢測(cè)手段實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制一、血栓與止血的生理過程生理性止血的過程創(chuàng)傷激活血小板和凝血系統(tǒng)小血管破裂內(nèi)膜損傷控制血栓形成的范圍血栓血管收縮血小板粘附聚集釋放活性物質(zhì)凝血因子活化纖維蛋白聚合抗凝和纖溶系統(tǒng)激活一期止血二期止血二、常用凝血篩查實(shí)驗(yàn)（一）一期止血缺陷篩查試驗(yàn)1.BT 2.PLT1.出血時(shí)間測(cè)定（Bleeding Time，BT） 指人為刺破皮膚后，血液自行流出到自然停止所經(jīng)歷的時(shí)間方法：TBT法（出血時(shí)間測(cè)定器法）參考范圍：6.9 2.1 min 意義： 主要反映毛細(xì)血管與血小板的相互作用，凝血因子對(duì)其影響小2.血小板計(jì)數(shù)(Pl

2、atelet Count，PLT)方法：顯微鏡手工計(jì)數(shù)（草酸銨稀釋液法） 血液分析儀參考值：（100300）109/L出血時(shí)間延長合并血小板計(jì)數(shù)減少正常增多生成減少破壞增多消耗增多病理性增多反應(yīng)性增多創(chuàng)傷急性大出血急性溶血急性感染遺傳/獲得性血小板功能異常血管結(jié)構(gòu)異常血管性血友病纖溶亢進(jìn)嚴(yán)重的凝血因子缺乏3.臨床意義（二）二期止血缺陷篩查試驗(yàn)1. PT 2. APTT 3. Fg1.凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time PT）在待測(cè)血漿中加入過量的組織凝血活酶（III因子）和Ca2+，以此激活凝血系統(tǒng)進(jìn)而觀察血漿凝固需要的時(shí)間，是反映外源途徑凝血功能的重要試驗(yàn)PT報(bào)告方式及參考值“秒

3、” 成人：1113s 新生兒：延長23s 早產(chǎn)兒：延長35s 較正常對(duì)照延長3s以上有臨床意義“PTR” 凝血酶原比率 PTR = 被檢血漿PT / 正常血漿PT 參考值：0.851.15國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：INR INR=PTRISIISI：國際敏感指數(shù)，表示試劑中組織凝血活酶相對(duì)活性的指數(shù)。組織凝血活酶國際參考品（IRP）的ISI值為1.0。商業(yè)組織凝血活酶的敏感性與IRP相比，得出其ISI值參考值：因ISI不同而異 排除了試劑來源不同對(duì)結(jié)果的影響，主要用于口服抗凝劑療效的監(jiān)測(cè)PTA凝血酶原活動(dòng)度 生理鹽水對(duì)正常人的混合血漿倍比稀釋，以所含血漿的百分?jǐn)?shù)為橫坐標(biāo)，然后分別檢測(cè)每份稀釋血漿的PT值

4、并以此為縱坐標(biāo), 繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線 測(cè)定患者PT值，通過標(biāo)準(zhǔn)曲線得到血漿百分率即為PTA。計(jì)算公式 PTA=A0.4/(X-A0.6)100% “A”：正常人群PT值 “X”：待測(cè)標(biāo)本PT值參考值 75%100% 患者血漿中含有的凝血物質(zhì)相當(dāng)于正常人的百分比數(shù)，是反映肝臟功能的重要指標(biāo)PT臨床意義檢測(cè)外源途徑和共同途徑中凝血因子及其抑制物有無異常 PT延長3s，各種原因的凝血因子缺乏 纖溶增強(qiáng)、存在抗凝物質(zhì) PT縮短，高凝狀態(tài)、DIC早期、血栓病 口服避孕藥香豆素類（如華法林）口服抗凝劑療效的臨床監(jiān)測(cè) 主要指標(biāo)：INR 預(yù)防深靜脈血栓； 治療靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟 瓣膜?。?動(dòng)脈血栓、心臟瓣膜

5、置換 機(jī)制：維生素K拮抗劑，抑制含維生素K的凝血因子（FII、FVII、FIX、FX）的合成監(jiān)測(cè)肝炎病人肝臟功能 反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo) PTA PTA40%診斷重型肝炎的重要依據(jù) 判斷重型肝炎預(yù)后的敏感指標(biāo) 2.活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated Partial Thromboplastin Time APTT)在37下以白陶土激活因子XII，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+參與下，觀察乏血小板血漿凝固所需要的時(shí)間，是反應(yīng)內(nèi)源途徑凝血功能的篩查試驗(yàn)APTT參考值及臨床意義參考值：25.07s35.00s 較正常對(duì)照延長10s

6、以上有臨床意義臨床意義反映內(nèi)源及共同途徑中凝血因子的水平，及抗凝、纖溶系統(tǒng)的功能（FVIII，F(xiàn)IX更靈敏） 如甲型、乙型血友病、嚴(yán)重肝病、Vk缺乏監(jiān)測(cè)肝素治療，維持于基礎(chǔ)值1.52.5倍通過增強(qiáng)抗凝血酶III（AT-III）活性發(fā)揮作用， AT-III負(fù)責(zé)滅活5060%的IIa、VIIa、IXa、Xa、XIa、XIIa3.纖維蛋白原含量（Fibrinogen Fg）Clauss法（凝血酶法） 根據(jù)纖維蛋白原與凝血酶作用最終形成纖維蛋白的原理。以國際標(biāo)準(zhǔn)品為參比血漿制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，用凝血酶來測(cè)定血漿凝固時(shí)間，所得凝固時(shí)間與血漿中纖維蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)從而得到纖維蛋白原的含量PT衍生法 儀器法測(cè)定P

7、T時(shí)，F(xiàn)g全部轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，濁度與Fg濃度成正比免疫法 根據(jù)抗原抗體反應(yīng)原理測(cè)定血漿中纖維蛋白原的含量 常用方法：比濁法、酶聯(lián)免疫等 測(cè)試結(jié)果與生理性Fg活性不一定平行Fg參考值和臨床意義參考值：成人24g/L 新生兒1.253.0g/L臨床意義增高 急性期蛋白 炎癥、壞死、腫瘤、妊娠降低 DIC、肝功受損、高濃度肝素溶栓治療監(jiān)測(cè)（1.21.5g/L）SK、UK、t-PA等，通過激活纖溶酶原，溶解纖維蛋白（三）纖溶活性篩查試驗(yàn)1. TT 2. FDP 3. DD1.凝血酶時(shí)間（Thrombin Time TT）受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”的凝血酶溶液后，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間，是反映

8、血漿中是否存在抗凝以及纖維蛋白原含量及功能的重要試驗(yàn)TT參考值及臨床意義參考值1618s 較正常對(duì)照延長3s以上有臨床意義臨床意義反映血漿中纖維蛋白原的含量及功能溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，基礎(chǔ)值1.52.5倍 2.纖維蛋白降解產(chǎn)物測(cè)定（FDP）來源：Fg、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體、交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解臨床應(yīng)用 診斷原發(fā)/繼發(fā)性纖溶 檢測(cè)是否有血栓形成檢測(cè)原理 以被檢物質(zhì)纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物為抗原，制備相應(yīng)的抗體，利用抗原抗體反應(yīng)對(duì)被檢物進(jìn)行定性或定量測(cè)定。 膠乳凝集法：常用方法酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）儀器法：免疫比濁法參考值及臨床意義陽性或濃度升高見于： 原發(fā)性纖溶癥或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

9、 血栓性疾病 急性感染、惡性腫瘤 3.D-二聚體測(cè)定 ( D-Dimmer，D-D)來源：交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物之一臨床應(yīng)用： 用于診斷繼發(fā)性纖溶檢測(cè)原理 以被檢物質(zhì)D二聚體為抗原，制備相應(yīng)的抗體，利用抗原抗體反應(yīng)對(duì)被檢物進(jìn)行定性或定量測(cè)定。 膠乳凝集法酶聯(lián)免疫吸附法儀器法：免疫比濁法膠體金免疫滲透法臨床意義用于診斷繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥 如DIC、 血栓性疾病，溶栓治療的檢測(cè)，原發(fā)纖溶陰性或不升高，是原發(fā)纖溶和繼發(fā)纖溶鑒別的良好指標(biāo)注：陰性排除試驗(yàn)。在任何情況下D-二聚體測(cè)定值的升高必須結(jié)合臨床情況綜合分析DIC的實(shí)驗(yàn)室診斷DIC：彌散性血管內(nèi)凝血 大量促凝物質(zhì)入血，凝血因子或血小板異?；罨?/p>

10、以凝血功能失常為主要特征的病理過程特點(diǎn)： 廣泛性微血栓，凝血因子和血小板大量消耗，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)臨床特點(diǎn) 微循環(huán)障礙、血栓、溶血和出血等臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)態(tài)檢測(cè) PLT100 109/L或進(jìn)行性下降 Fg4.0g/L FDP或D-D升高 PT縮短或延長3s；或APTT延長10s以上三、常用檢測(cè)手段（一）手工法的檢測(cè)原理3000rpm 10min待測(cè)血漿0.1mlPT試劑0.2ml混勻特點(diǎn)：操作簡便、重復(fù)性差保持試管傾斜角度30度左右，不斷輕輕傾斜旋轉(zhuǎn)試管，記錄液體凝固所需時(shí)間同時(shí)啟動(dòng)秒表37 （二）血凝儀的原理檢測(cè)原理凝固法底物顯色法免疫法1.凝 固 法 凝血因子級(jí)聯(lián)激活反應(yīng)最終導(dǎo)致血液凝固

11、。該過程在血液的生物物理特性上可表現(xiàn)為：電阻增大、粘度增強(qiáng)，濁度上升。通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的檢測(cè)可監(jiān)測(cè)血液的凝固過程，進(jìn)而反映凝血功能的差異凝固法電流法光學(xué)法磁珠法電流法 利用纖維蛋白原無導(dǎo)電性而纖維蛋白具有導(dǎo)電性的特點(diǎn)，可利用電流的斷與否來判斷纖維蛋白的形成與否，即判斷凝固終點(diǎn)。 不可靠，單一性，已經(jīng)被取代 光學(xué)法(比濁法) 在血液凝固過程中，隨著樣品中纖維蛋白凝塊的形成，樣品的光強(qiáng)度逐步增加，當(dāng)樣品完全凝固以后，光的強(qiáng)度不再變化。儀器把這種光學(xué)變化描繪成凝固曲線，通常是把凝固的起始點(diǎn)作為 0%，凝固終點(diǎn)作為100%，把50%作為凝固時(shí)間Lamp UnitMulti-Wavelength Filt

12、er340nm405nm575nm660nm800nmPhoto-diodeOptical fiber根據(jù)儀器測(cè)量原理分為散射比濁法 根據(jù)待驗(yàn)樣品在凝固過程中散射光變化來確定檢測(cè)終點(diǎn)。光源與光探測(cè)器呈90直角。隨著血漿凝固，散射逐漸增強(qiáng)透射比濁法 根據(jù)待測(cè)樣品在凝固過程中吸光度變化來確定凝固終點(diǎn)。光源與探測(cè)器呈直線。隨著纖維蛋白凝塊的形成，標(biāo)本吸光度逐漸增強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、儀器結(jié)構(gòu)簡單、 易于自動(dòng)化 缺點(diǎn)：樣品的光學(xué)異常、 測(cè)試杯的光潔度、 加樣中的氣泡均會(huì)干擾試驗(yàn)磁珠法（雙磁路磁珠法） 一對(duì)磁路吸引磁珠擺動(dòng)，另一對(duì)磁路利用磁珠擺動(dòng)過程中對(duì)磁力線的切割所產(chǎn)生的電信號(hào)，對(duì)磁珠擺動(dòng)幅讀度進(jìn)行監(jiān)控；

13、纖維蛋白增多，血漿粘稠度增加，磁珠運(yùn)動(dòng)振幅減弱，衰減到50%確定凝固終點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：不受特異血漿的干擾，樣本及試劑量少 缺點(diǎn)：受到磁珠的質(zhì)量、杯壁的光滑程度 等影響干化學(xué)法 將磁珠結(jié)合于血凝反應(yīng)的干試劑中，加入血樣后溶解干試劑，通過磁珠法進(jìn)行檢測(cè) 優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，便于床旁檢測(cè) 缺點(diǎn)：造價(jià)高，未普及2.底物顯色法（生物化學(xué)法） 凝血因子具有蛋白水解酶的活性，其作用于含有色素基團(tuán)的底物，釋放出產(chǎn)色基因，使溶液呈色。產(chǎn)生顏色的深淺與凝血因子活性成比例關(guān)系，通過測(cè)定產(chǎn)色底物的吸光度變化來推測(cè)所測(cè)物質(zhì)的含量和活性 靈敏度高、精密度好，而且易于自動(dòng)化3.免疫學(xué)方法 ELISA法 靈敏度高，特異強(qiáng)，用于許多止血

14、、血栓成分的檢測(cè)免疫比濁法 操作簡便 準(zhǔn)確性好 便于自動(dòng)化4.血凝儀的特點(diǎn)半自動(dòng) 優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、價(jià)格便宜、測(cè)量精度好 缺點(diǎn)：手工加樣加試劑；應(yīng)用檢測(cè)方法少 速度慢；精確度低于全自動(dòng) 全自動(dòng) 優(yōu)點(diǎn)：自動(dòng)化程度高；檢測(cè)方法多；速度快 測(cè)量精度好，易于質(zhì)控和標(biāo)準(zhǔn)化 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴；對(duì)操作人員的素質(zhì)要求高四、實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制（一）標(biāo) 本抗凝劑 0.109mol/L 枸櫞酸鈉 1:9比例抗凝 Hct55%應(yīng)調(diào)整抗凝劑劑量 抗凝劑(ml)=(100%-Hct)血液(ml)0.00185標(biāo)本采集 止血帶使用時(shí)間要短（1min），抽血順利，不能有凝塊，避免溶血；不在輸液一側(cè)或留置針內(nèi)采集標(biāo)本離心 3000r/m

15、in 10min 去除血小板保存 室溫 2小時(shí) 4 4小時(shí) -20 2周 -70 6月（二）試 劑正規(guī)試劑 生產(chǎn)批號(hào)，有效期內(nèi)使用PT試劑應(yīng)注明ISI值，ISI20秒,INR4.0,抗凝治療INR6.0； APTT70 秒 Fg1g/L（五）質(zhì) 控兩個(gè)水平的質(zhì)控(N值和P值)每天開機(jī)后在標(biāo)本檢測(cè)前進(jìn)行一次質(zhì)控品的分析,每間隔8小時(shí)應(yīng)進(jìn)行1次。繪制質(zhì)控圖失控處理：查看質(zhì)控品重新進(jìn)行檢測(cè)分析原因回 顧止血與血栓形成的生理機(jī)制一期、二期止血篩查實(shí)驗(yàn)及纖溶篩查實(shí)驗(yàn)的檢測(cè)原理、報(bào)告方式及臨床意義各檢測(cè)指標(biāo)的參考范圍血凝儀的檢測(cè)原理及特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制措施原則課后題出血時(shí)間測(cè)定的臨床價(jià)值PT、APTT測(cè)定的質(zhì)量保證環(huán)節(jié)及主要的臨床意義INR的含義及臨床價(jià)值為何PLT、PT、APTT可為術(shù)前出血傾向的診斷指標(biāo)謝謝！血管的止血作用收縮作用合成分泌多種活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血液凝固 促凝：PAF 活化血小板 含有多種凝血因子 抗凝作用：PGI2、NO抑制血小板聚集 合成釋放多種抗凝和促纖溶物質(zhì) AT-III、蛋白C、t-