醫(yī)療質(zhì)量自查報告

1、醫(yī)療質(zhì)量自查報告1常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī) 務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之 一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握 相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全 意識與防范意識。（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落 實。1、進一步加強醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注 重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通 報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。2、要加強三基訓(xùn)練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學(xué)習(xí)計劃 逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，

2、要不斷完善考核辦法, 嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實效。3、加強病案質(zhì)量的管理。開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進一步健全 相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸 檔管理。4、根據(jù)衛(wèi)生部進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精 神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重*圍手術(shù)期預(yù)防用藥 情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。（三）進一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水 平。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法 以及群教活動的要 求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)， 立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī) 務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本

3、，以病人為中心”的理念，要真正 做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī)學(xué)干預(yù)時, 病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通 技巧的訓(xùn)練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實 知情同意書的簽署。醫(yī)療質(zhì)量自查報告及整改措施二根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、 重點部門進行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體 整改責(zé)任落實匯報如下：一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)， 范文寫作健全完善了各

4、項 醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求， 定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量 分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安 全管理的持續(xù)改進。（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷 提高。我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了 “醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì) 量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行 質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療

5、質(zhì)量的提高。加強三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各 科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院 性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達 95%以上。(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害 事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。(四)護理管理方面(1)護理管理組織能夠嚴(yán)格按照護士條例規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長 及護理人員認真學(xué)習(xí)了護士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí) 業(yè)。(2)護理人力資源管理每年制定護士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護理查 房等。按計劃認真執(zhí)行完成。(3)臨床護理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到

6、實處。對圍手術(shù) 期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重 視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。(五)、醫(yī)院感染管理(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我院建立和完善了醫(yī)院感染控 制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求 范文網(wǎng)，每年制定醫(yī)院感染管理工 作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總 結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的 問題，布置下一時期的工作重點。(3)加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院 感染控制和消毒隔

7、離意識(4)認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院 感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。 加強了 一次性使用用品的 管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次 性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用 品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。二、存在問題：(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、病例討 論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論

8、或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外 科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi) 容分析少，有的象記流水帳。2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。三、整改措施：（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量 要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量

9、目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理 是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)， 還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的 需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識， 掌握質(zhì)量管理方 法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體 醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之 一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各 級人員職責(zé)。要認真組織學(xué)習(xí)醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)、醫(yī)院常用法律法規(guī)選編、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌 握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)

10、，20 xx年3月份組織一次全 員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。 加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意 識、安全意識與防范意識。（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工 作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式， 對查到的問題除了當(dāng)面講解以外， 對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給 予懲戒。2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì) 律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責(zé)人要重視三基訓(xùn)練， 要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性， 這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水

11、平至關(guān)重要。3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)， 以制定獎懲辦法，保證 住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān) 測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做 細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每 個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性， 自覺遵守?zé)o菌操作技 術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院 感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通知精神， 制定我

12、院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情 況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度， 在門診工作站設(shè)置處方權(quán) 限，保證制度的落實。提高細菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗。（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。1、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。 要樹立全心全意為人民服務(wù)的 理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚， 受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù) 公約的內(nèi)容，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理 念，

13、要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。2、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的 服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準(zhǔn)出發(fā)點。要時時 刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診 療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責(zé)任的態(tài)度。 無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài) 上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和 諧就診環(huán)境?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重， 被接納，需要了解他的

14、診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)， 同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需 要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時 必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管 的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感 和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能 主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中， 可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患 者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通， 征求他們的意 見，使患者及家屬能主動配合，達到預(yù)期的目的。如果不能和患

15、者及 家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造 成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)療質(zhì)量自查報告2一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況：1、健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責(zé)制。院長、科主 任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系，強化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度， 擴大院質(zhì)量控制和醫(yī)務(wù)科職能，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組，科室 設(shè)質(zhì)控小組。2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負責(zé) 指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，考核組每個月 定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安

16、全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有 計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí) 行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。3、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理與安全、藥事管理、 醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理小組等每季度召開會議 研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。4、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。 牢固樹立質(zhì)量安全意識， 營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入 全員培訓(xùn)年度計劃，定期進行，確保培訓(xùn)效果。5、強化“三基、三嚴(yán)”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并 組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、 影

17、像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓 好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床 技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和 醫(yī)患溝通能力。6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療 事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。7、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科護理管理、醫(yī)院感染控制等工作以及其他重點

18、部門 科室（門診、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計 劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢 查、有監(jiān)控記錄。8、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技 術(shù)風(fēng)險預(yù)警機*,完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療 技術(shù)進行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。9、應(yīng)用蒙醫(yī)診療技術(shù)項目標(biāo)準(zhǔn)化按醫(yī)療科學(xué)管理手段指導(dǎo)*定患者的醫(yī)療診療方案，規(guī)范臨床醫(yī) 療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。10、醫(yī)院感染工作的管理。我院成立了醫(yī)院感染管理小組，全 面負責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)

19、控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負 責(zé)人。醫(yī)院感染管理小組負責(zé)以下工作：*定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、* 度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān) 測醫(yī)療質(zhì)量自查報告3一、醫(yī)療質(zhì)量管理我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行醫(yī)。醫(yī)院 成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期抽查處 方、病歷，及時反饋相關(guān)責(zé)任人，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督。各種單 病重質(zhì)量控*達到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)療文書嚴(yán)格遵守病歷書寫基本規(guī)范中的各項要求，對于病人做到客 觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護文書。三、規(guī)章*度我院完善

20、并實施一系列規(guī)章*度，完善各項管理*度，包括十三 項核心*度、新技術(shù)準(zhǔn)入*度、藥事管理*度、突發(fā)公共事件管理* 度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī)療證及 * ,住院病人住 院期間需提交兩證復(fù)印件，認真查對，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院 標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不 隨意降低住院指針，不拖延住院日。我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項相關(guān)*度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認真學(xué) 習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配 掛鉤。四、基本藥物*度對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照基本藥物目 錄規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范，切實做到合理檢查、合理用藥、合

21、理施治、合理收費，能用價格低的 藥品 則不用價格高的藥品，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負擔(dān)。藥庫藥品備貨達 到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院病人用藥不 超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴(yán)禁開大處方、人情方 和濫用藥物，且出院帶藥天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。 嚴(yán)格按照規(guī)定 進行檢查，堅決杜絕一人醫(yī)保，全家用藥的現(xiàn)象。五、醫(yī)療費用控制我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合制定的收 費標(biāo)準(zhǔn)進行收費。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院 日，嚴(yán)格控制住院費用。六、醫(yī)療幫扶今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī) 院均有專家、教授下鄉(xiāng)進行醫(yī)療幫扶工作，對提

22、高一線醫(yī)療人員專業(yè) 知識水平，完善知識結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動態(tài)，均有很大的幫助。七、目前存在的不足1、由于經(jīng)費不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新，一定 程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁不足2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電子處方， 對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。3、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合 格，門診抗菌藥物使用比列大于 20%等等。八、今后努力方向我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務(wù)主 管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機構(gòu)管理條例，強化管理措施， 優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù) 服務(wù)水平。醫(yī)療

23、質(zhì)量自查報告4旗食品藥品監(jiān)督管理局：為貫徹落實旗食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、 醫(yī)療器械質(zhì)量檢 查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī) 院成立了以院長為組長的自查小組， 按照西烏旗衛(wèi)生局印發(fā)的 關(guān)于 切實加強各級醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)療器械安全管理工作的通知和藥 品管理法藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)逐一自查, 逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：一、機構(gòu)、人員與制度：我院具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量 管理機構(gòu)，由分管院長、藥械科負責(zé)人、藥房負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、 采購員組成，明確各級人員和機構(gòu)的職責(zé)。同時，已制定的各項質(zhì)量 管理規(guī)章制

24、度作為保障，并認真組織實施。同時建立健全了我院藥事 管理委員會、臨床合理使用抗菌藥物監(jiān)督指導(dǎo)小組等。我院害建立了繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃，重點培訓(xùn)了中華人民共和國藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、 處方管理辦法、內(nèi)蒙古自治區(qū) 20 xx年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項 整治活動方案等法律法規(guī)、民族藥品及醫(yī)療基本理論和旗衛(wèi)生局印發(fā)的關(guān)于加強藥品、醫(yī)療器械監(jiān)督管理、存放保 存、使用方面的規(guī)范性文件等來提高人員素質(zhì)，進一步規(guī)范了藥品、 醫(yī)療器械從采購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按 照規(guī)定進行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都

25、進行健康 體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。二、采購與驗收：嚴(yán)格按照上級衛(wèi)生局制定的.藥品集中采購制度進行藥品采購。 從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品；藥品入庫驗收嚴(yán)格按照 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行，嚴(yán)格按法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同質(zhì)量條款對購進藥 品、售后退回藥品的質(zhì)量進行逐批驗收。三、落實規(guī)范藥房管理制度：嚴(yán)格按照規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)，對全院的蒙西藥房、藥庫進行管理。四、藥品儲存與養(yǎng)護：倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗區(qū)、不合 格區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗、退貨區(qū)為 黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗收合格后，嚴(yán)格按照藥品儲存、養(yǎng)護制 度對藥品專庫，分類存放，

26、根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相應(yīng)的庫區(qū)，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆 碼，對近效期藥品每月填報效期表。五、藥品的調(diào)配：藥劑人員調(diào)配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行， 非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴(yán)格按照四查十對的 要求進行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批 號發(fā)放的原則。六、不良反應(yīng)監(jiān)測：建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負責(zé)藥品 不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測檔案， 主動 收集藥品不良反應(yīng)，通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告， 報告 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、完整、準(zhǔn)確。七、特殊藥品：特殊管理藥品具

27、有符合規(guī)定的安全儲存措施， 實行雙人雙鎖，帳 物相符等五專管理。購入特殊藥品應(yīng)實行貨到即驗、雙人開箱、清點 到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管 理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。八、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進行自 查，從人員機構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進行全面細 致的自查，基本上能達到藥品使用質(zhì)量管理規(guī)要求， 但也發(fā)現(xiàn)了些不 足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方， 衛(wèi)生較差, 藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細 等不足之處。責(zé)令各科室相關(guān)人

28、員務(wù)必按制度認真整改，并落實到人。九、整改情況：我院在自查與互查的基礎(chǔ)上分別整改了以下幾個問題：1、制訂了易混淆藥品的制度與標(biāo)識，并貼在了分類出來的易混 淆藥品旁邊。2、制訂了以民族醫(yī)藥為主的在職教育培訓(xùn)制度及培訓(xùn)計劃。3、制訂了醫(yī)療器械進貨檢驗記錄制度。4、制訂了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度。5、加強了大型醫(yī)療設(shè)備的養(yǎng)護與保養(yǎng)。補寫了醫(yī)療器械檢查、養(yǎng)護及相關(guān)記錄，并且將長期執(zhí)行。6、加強了不良反應(yīng)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的 問題，望上級領(lǐng)導(dǎo)對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一 定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用

29、藥安全。醫(yī)療質(zhì)量自查報告5我們是醫(yī)務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬 業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現(xiàn)在做起，從自身做 起。也認識到要重視醫(yī)療質(zhì)量，我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié) 如：(1)要做到病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人 24小時、危重病人6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫 的學(xué)習(xí).改正不足.字寫的不好，要練字.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、和其它所需的

30、?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前 小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死 亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī) 院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代 注意事項。(12)嚴(yán)格按診療常規(guī)操作，不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強對衛(wèi)生法 的學(xué)習(xí)。(13)加強醫(yī)患溝通.為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻

31、.回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不 按診療常規(guī)操作才發(fā)生的呢？因此， 在實際工作中要防微杜漸，從小 事做起，及時處理好不安全因素，避免醫(yī)療的發(fā)生。其實，要醫(yī)療安 全并不難，關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個人多留點心，只要對工 作多一點認真負責(zé)的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責(zé)，無論身居何處， 只要有高度的責(zé)任感和強烈的使命感，就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā) 生.。醫(yī)療質(zhì)量自查報告6為貫徹落實縣食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、 醫(yī)療器械質(zhì)量檢 查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī) 院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照藥品管理法藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范規(guī)范藥房的標(biāo)

32、準(zhǔn)逐一自查，逐一對照，自查 小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：一、機構(gòu)、人員與制度：我院具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等合法資質(zhì)。設(shè)立了藥品質(zhì)量 管理機構(gòu)，由分管院長、藥事部門負責(zé)人、藥房負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人、 采購員組成，明確各級人員和機構(gòu)的職責(zé)。同時，已制定的各項質(zhì)量 管理制度，建立了繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃，提高人員素質(zhì)，對從事藥品工 作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢， 并建立健康檔案，確 保藥品使用過程中安全有效。二、采購與驗收：嚴(yán)格按照衛(wèi)生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。 從具有 藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進藥品；藥品入庫驗收嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操 作規(guī)程進行，嚴(yán)格按法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同質(zhì)

33、量條款對購進藥品、 售后 退回藥品的質(zhì)量進行逐批驗收。三、落實規(guī)范藥房管理制度：嚴(yán)格按照規(guī)范藥房的標(biāo)準(zhǔn)，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進 行管理。四、藥品儲存與養(yǎng)護：倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗區(qū)、不合 格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實行色標(biāo)管理，即合格區(qū)為綠色，待驗、 退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗收合格后，嚴(yán)格按照藥品儲存、 養(yǎng)護制度對藥品專庫、分類存放，根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相 應(yīng)的庫區(qū)，將藥品與非藥品、內(nèi)用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之 間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、 有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼， 對近效期藥品

34、每月填報效期表。五、藥品的調(diào)配：藥劑人員調(diào)配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行， 非經(jīng)醫(yī)師開具處方不得調(diào)配藥品，藥品調(diào)配工作嚴(yán)格按照四查十對的 要求進行調(diào)配，發(fā)放應(yīng)當(dāng)遵循“先產(chǎn)先出”，“近效期先出”和按批 號發(fā)放的原則。六、不良反應(yīng)監(jiān)測：建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負責(zé)藥品 不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應(yīng)監(jiān)測檔案， 主動 收集藥品不良反應(yīng)，通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)報告， 報告 內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實、完整、準(zhǔn)確。七、特殊藥品：特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲存措施， 實行雙人雙鎖，帳 物相符等五專管理。購入特殊藥品應(yīng)實行貨到即驗、雙人開箱、清點 到最小

35、包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管 理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應(yīng)在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應(yīng)符合要。八、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質(zhì)量管理工作進行自 查，從人員機構(gòu)、管理制度、硬件設(shè)施、管理記錄等方面進行全面細 致的自查，基本上能達到藥品使用質(zhì)量管理規(guī)要求， 但也發(fā)現(xiàn)了些不 足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方， 衛(wèi)生較差， 藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細 等不足之處。責(zé)令各站、組、科室人員務(wù)必按制度認真整改，并落實 到人。在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的 問題，望上級領(lǐng)導(dǎo)

36、對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一 定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。醫(yī)療質(zhì)量自查報告7按照市食品藥品監(jiān)督管理局的指示和條例規(guī)定，在院領(lǐng)導(dǎo)的組織 下重點就全院醫(yī)療器械、設(shè)備進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如 下：一、加強管理、強化責(zé)任、增強質(zhì)量責(zé)任意識配備醫(yī)療器械質(zhì)量管理人員，從事醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作人員具 備醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)知識，熟悉相關(guān)法規(guī)，能夠履行醫(yī)療器械質(zhì)量管 理職責(zé)，有效承擔(dān)本我院醫(yī)療器械的質(zhì)量管理責(zé)任，指導(dǎo)、監(jiān)督并對 質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進，收集與醫(yī)療器 械使用質(zhì)量相關(guān)的法律、法規(guī)以及產(chǎn)品質(zhì)量信息等，實施動態(tài)管理， 并建

37、立檔案，督促相關(guān)部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章， 審核醫(yī)療器械供貨者及醫(yī)療器械產(chǎn)品的合法資質(zhì)， 負責(zé)醫(yī)療器械的驗 收、采購及維護維修，檢查醫(yī)療器械的質(zhì)量情況，監(jiān)督處理不合格醫(yī) 療器械，組織調(diào)查、處理醫(yī)療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故，組織開展醫(yī) 療器械不良事件監(jiān)測及報告工作，建立覆蓋質(zhì)量管理全過程的使用質(zhì) 量管理制度。二、對醫(yī)療器械的采購、驗收、入庫的自查為保證購進醫(yī)療器械的質(zhì)量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進 入，我院建立了醫(yī)學(xué)裝備采購、驗收、入庫管理制度、大型設(shè) 備招標(biāo)采購制度以及醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度，按照醫(yī)療器械 使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法的規(guī)定，重新整理了我院的采購驗收記錄， 和醫(yī)療器械相關(guān)

38、資質(zhì)的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站對 醫(yī)療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標(biāo)示、中文標(biāo)簽的購入、 過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。三、對醫(yī)療器械庫房存儲條件的自查為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質(zhì)量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫 房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環(huán)境是否 符合在庫醫(yī)療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日 常維護工作。四、對三類醫(yī)療器械的自查（重點植入性醫(yī)療器械）植入性醫(yī)療器械屬于高風(fēng)險醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植 入類器械安全、有效性，本院特制訂了植入性醫(yī)療器械購進管理制 度

39、。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應(yīng)商所具備的資質(zhì)做出 嚴(yán)格的規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質(zhì)， 按照相關(guān)法律 法規(guī)的規(guī)定進行嚴(yán)格的審核審驗。加強植入性醫(yī)療器械的信息管理， 建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度， 詳細記錄產(chǎn)品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。五、對可疑不良反應(yīng)事件的醫(yī)療器械的檢測管理加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我 院特制定了醫(yī)療器械不良事件報告制度。如有醫(yī)療器械不良事件 發(fā)生，應(yīng)查清事發(fā)地點、時間、不良反應(yīng)或不良事件基本情況，并做 好記錄，迅速上報醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。六、對醫(yī)學(xué)裝備的維修、維護與售后服務(wù)的自

40、查為了使醫(yī)療設(shè)備處于安全使用狀態(tài)， 以及符合技術(shù)要求標(biāo)準(zhǔn)，我 院制定了醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)與維修制度，按照規(guī)定制作了醫(yī)療器械 維修維護保養(yǎng)記錄，對設(shè)備的故障原因、需要更換的配件，維修后 的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類醫(yī)療設(shè)備做了急救、生命支持類 醫(yī)療設(shè)備檢查記錄，要求各科室每天做好急救類設(shè)備的檢查工作， 保證設(shè)備處于待用狀態(tài)。七、自查中存在的問題和需要改進的地方經(jīng)過這一段時間的自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī) 化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械 不能及時銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有未對從事醫(yī)療器 械維護維修的技術(shù)人員開展培訓(xùn)考核工作。八、我院今后醫(yī)療器械工作

41、重點切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關(guān)制度， 提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責(zé)任意識。2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排 查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫(yī)療 器械維護維修的技術(shù)人員開展培訓(xùn)考核工作，提高服務(wù)水平。3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得 的成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構(gòu)建和諧社會做出更大貢 獻。醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)備管理科20 xx年xx月xx日醫(yī)療質(zhì)量自查報告8根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法（試行）的要求

42、，我院對 20 xx年醫(yī)院藥品質(zhì)量管理工作進行了自查， 現(xiàn)將自查結(jié)果報告如下：一、領(lǐng)導(dǎo)重視，管理組織健全院領(lǐng)導(dǎo)高度重視我院藥品管理工作，成立了醫(yī)院藥事管理小組和 藥物治療管理小組，負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本院藥品的采購、審批工作，科 學(xué)管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責(zé)藥品調(diào)配、藥品質(zhì)量管理工 作，各崗位建立有明確的崗位職責(zé)并認真執(zhí)行。二、加強管理，建立健全藥品質(zhì)量管理制度和藥劑工作制度。醫(yī)院建立健全了抗菌藥物分級管理制度、藥劑科工作制度、 藥房配方查對制度、藥品采購管理*度、藥品養(yǎng)護工作* 度、藥劑人員崗位職責(zé)等一批管理*度，通過*度的建設(shè)，醫(yī) 院對藥品質(zhì)量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。三、

43、加強業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高人員專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院每月都組織職工進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)藥事法規(guī)和藥學(xué)專業(yè)知 識，并進行相關(guān)的考核測試，并建立培訓(xùn)檔案，進一步提高了職工的 專業(yè)技能和專業(yè)知識。四、加強藥品的管理 工作，注重藥品質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行上級管理部門關(guān)于藥品采購的管理規(guī)定，我院的藥品采購是通過廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據(jù)國家基本藥物目錄、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險目錄、新農(nóng)合醫(yī)療 基本藥物目錄及結(jié)合臨床實際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理小組與 藥物治療學(xué)管理小組審核通過，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由藥劑科按照采購目錄 在廣西壯族自治區(qū)藥械集中采購平臺按中標(biāo)價采購中標(biāo)藥品。建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及

44、銷*人員的資質(zhì)，確保從有合法資格的企業(yè)采購合格藥品。我院嚴(yán)格按照上級衛(wèi)生管理部門和藥監(jiān) 部門的管理規(guī)定，從具有藥品經(jīng)營資格的企業(yè)中標(biāo)藥品經(jīng)營企業(yè)廣西 健一藥業(yè)采購購進藥械。備案了藥品經(jīng)營企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證、GSP認證*、銷*人員的授權(quán)書原件和* 復(fù)印件，簽訂了藥品質(zhì)量保證合同。根據(jù)藥品管理法及相關(guān)藥品 法律法規(guī)并結(jié)合我院實際*定了相關(guān)的藥品質(zhì)量管理*度：包括藥品 的購進、驗收、養(yǎng)護*度、處方的調(diào)配及處方管理*度、近效期藥品 管理*度、特殊藥品管理*度、藥品不良反應(yīng)報告*度等。購進的特 殊管理藥品按規(guī)定管理，專庫存放，設(shè)有防盜、監(jiān)控設(shè)施，實行雙人 雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。購進的

45、藥品有供貨單位的合法 * 及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、批號、規(guī)格、數(shù) 量、價格等內(nèi)容，執(zhí)行進貨驗收*度，購進藥品雙人驗收，并建立真 實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產(chǎn)廠 商、規(guī)格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期、 驗收日期、驗收結(jié)論等內(nèi)容。藥品、器械購進驗收記錄，領(lǐng)用記錄完 整，發(fā)放人、領(lǐng)用人雙簽名負責(zé)，記錄在案可查。實行藥品效期儲存 管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統(tǒng)示警，報各使用科室進行 促用。藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養(yǎng)護，每月進行一次藥品、 藥械的過期報損、霉壞變質(zhì)報損工作，辦理好報損報批手續(xù)和銷毀報 批手續(xù)，作好銷

46、毀記錄，銷毀人、監(jiān)督人雙簽名，全年共報損過期藥 品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調(diào)設(shè)備進行溫濕度調(diào)控、有冰箱 貯藏相關(guān)藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。五、加強藥房的管理工作。按照藥房規(guī)范化建設(shè)要求擺放藥品， 區(qū)域定位標(biāo)志明顯、內(nèi)服藥 與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養(yǎng)護， 監(jiān)測溫濕度，如超出規(guī)定范圍，及時采取調(diào)控措施。由依法經(jīng)資格認 定的藥學(xué)技術(shù)人員負責(zé)處方的審核、調(diào)配工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對 處方進行審核、調(diào)配、發(fā)藥 以及安全用藥指導(dǎo)。調(diào)配處方時嚴(yán)格執(zhí) 行“四查十對”制度，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無誤。不得擅自更改處方， 對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時經(jīng)處方

47、醫(yī)師更 正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均在處方上簽字。 嚴(yán)格執(zhí) 行處方管理的相關(guān)規(guī)定，處方開具當(dāng)日有效，處方藥品劑量一般不超 過7日用量；急診處方一般不超過 3日用量；特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格使用 專用處方，藥品處方保存2年。每年對直接接觸藥品的人員進行了健 康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或 者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。六、認真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度20 xx年我院共向藥監(jiān)部門報告藥品不良反應(yīng) 8例、藥械不良反 應(yīng)1例、藥物濫用50例。醫(yī)療質(zhì)量自查報告9xx壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：我公司成立于20 xx年，并于20 xx年3月取得醫(yī)療器械經(jīng)營許 可證，公司地址位于*市民族大道89號，為確保更好的實施與完善 公司醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：1、人員管理：我公司質(zhì)管部工作都由專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，持證 上崗，并定期進行醫(yī)藥法律法規(guī)及相關(guān)制度的培訓(xùn)，確保工作的順利進行；每年組織公司員工進行健康檢查，并建有健康檔案。2、職責(zé)管理：我公司已建立的管理制度包括：質(zhì)量管理機構(gòu)或質(zhì)量管理人員的職責(zé)；質(zhì)量管理的規(guī)定；采購、收貨、驗收的規(guī)定； 供貨者資格審核的規(guī)定；庫房貯存、出入庫、運輸管理的規(guī)定；銷售