麻醉藥理學案例實習

1、 麻醉藥理學實習 Anesthetic Pharmacologic Practice 病例一、30歲妊足月產婦擬行剖宮產術，應 用何種麻醉方法？麻藥如何配制？如何進行術后鎮(zhèn)痛？ 病例二、21歲男患手指離斷傷擬行斷指再植術， 應用何種麻醉方法？麻藥如何配制？ 病例三、76歲男患梗阻性黃疸擬行胰十二指 腸切除術，應用何種麻醉方法？該 患者用藥應注意哪些問題？ 病 例 30歲孕足月產婦 剖宮產術 腰硬聯(lián)合麻醉 。 重比重腰麻液 3.33%葡萄糖注射液 0.5%布比卡因注射液3ml 術后鎮(zhèn)痛嗎啡 2-2.5mg 氟哌利多0.625-1.25mg 稀釋至5ml 病 例 21歲男患手指離斷傷 斷指再植術

2、臂神經叢阻滯 前斜角肌中斜角肌胸鎖乳突肌臂叢、頸叢局麻藥配置方法一1%利多卡因 0.4%羅哌卡因 共40ml臂叢、頸叢局麻藥配置方法二 1%利多卡因 0.28%速卡 共40ml 病 例 76歲男患梗阻性黃疸 胰十二指腸切除術 全身麻醉 全麻誘導用藥 咪達唑侖0.05mg/kg 芬太尼0.2mg;舒芬0.3g/kg 2%利多卡因1-2mg/kg 仙林0.1-0.2mg/kg 卡肌寧0.4-0.6mg/kg 麻黃素6mg/kg；阿托品0.5mg 丙泊酚1.0-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松生命體征平穩(wěn)丙泊酚（propofol) 臨床應用：全憑靜脈麻醉 無痛人流 無痛胃鏡IC

3、U鎮(zhèn)靜 成人誘導:1.0-2.5mg/kg 維持:6-12mg/kg/h 鎮(zhèn)靜:1-4mg/kg/h 兒童誘導:2.5mg/kg 維持:9-15mg/kg/h不良反應：呼吸、循環(huán)抑制 注射痛 丙泊酚輸注綜合征(PRIS)乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、心力衰竭高鉀血癥、高脂血癥、難治性心動過緩致心臟驟停舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強半衰期短脂溶性高麻醉維持用藥瑞芬 鎮(zhèn)痛 靜脈 瑞芬 10g/kg.h 丙泊酚 6-12mg/kg.h 泵人 鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛 吸入 七氟醚 MAC1.71% 肌松 靜脈仙林0.02mg/kg.h或 卡肌寧 0.1mg/kg.h 鎮(zhèn)痛+肌松 EA 1.33%利多卡因 +0.25%丁卡因 或 0

4、.5%羅哌卡因 3-5ml/kg.h 抗膽堿酯酶藥 新斯的明1mg+阿托品0.5mg 外周和中樞神經系統(tǒng)激活劑 阿片受體競爭性拮抗劑 佳蘇侖0.5-1mg/kg 納洛酮0.2mg 麻醉蘇醒期用藥拮抗鎮(zhèn)靜拮抗鎮(zhèn)痛拮抗肌松麻醉期間用藥 血漿容量擴充藥 膠體 萬汶 佳樂施非甾體抗炎藥+ 阿片類鎮(zhèn)痛藥 術后 鎮(zhèn)痛 凱紛100mg+ 術后鎮(zhèn)痛泵 （舒芬）0.03-0.05 g/kg.h 多因素 惡心 嘔吐 格拉司瓊 3mg 氟哌利多 0.25-1.25mg 地塞米松5mg 合理應用 血管 活性藥 麻黃堿 間羥胺 腎上腺素去氧腎上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 病 例 2歲先心病女患 室間隔缺損修補術 全身麻醉

5、 阿托品 0.01-0.02mg/kg 東莨菪堿 0.01mg/kg麻醉前用藥長托寧0.01-0.02mg/kg氯胺酮po. im. iv咪唑0.5-1.0mg/kg po. 咪唑+氯胺酮0.4mg/kg+4mg/kg 小兒 維持 SEV吸入（兒童MAC增至2.49%）瑞芬、靜安靜脈泵人麻黃堿、阿托品、喘定備用 誘導 咪唑、芬太尼、氯胺酮、SEV、仙林地塞米松（心外3mg/kg；兒外0.2mg/kg)小兒麻醉用藥 阿端 哌庫溴銨 ED95為0.05mg/kg適于心血管手術及術后不需早期拔管病人 丙泊酚 心臟外科麻醉用藥 芬太尼 舒芬太尼 七氟醚 咪唑 體重kg數(shù)=芬太尼ml數(shù)（50g/kg)總

6、用量50-100g/kg 鎮(zhèn)痛強度、作用時間、抑制應激反應均優(yōu)于芬太尼 總用量6-7g/kg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松多巴胺+ 多巴酚丁胺 異丙腎上腺素去氧腎上腺素腎上腺素 麻黃堿 間羥胺 麻醉常用血管活性藥生命體征平穩(wěn)血管活性藥物 受體 作用 指征腎上腺素 強心 血壓 心肺復蘇去甲腎 血壓 嗜鉻細胞瘤 異丙腎 心率 血壓 傳導阻滯間羥胺 血壓 心率 休克麻黃堿 血壓 心率 休克苯腎 血壓 休克多巴胺 DA 強心 血壓 心衰休克阿托品 M 心率 竇緩酚妥拉明 血壓 嗜鉻細胞瘤 硝酸甘油 苯腎 硝普鈉 腎上腺素、腎上腺素受體激動藥體重kg0.03=10ng.kg-1.min-1泵人非選擇性血管擴張藥體重kg0

7、.3=0.1g.kg-1.min-1泵人用于外周血管擴張引起的低血壓無明顯正性肌力作用，不增加心肌耗氧降壓時擴冠作用有利于心肌供血用于各類心肌缺血、心絞痛病人心臟外科麻醉用藥先心病換瓣術冠脈搭橋術多巴酚 丁胺 多巴胺 凱時 米力農 磷酸二酯酶抑制劑體重kg0.3=0.1g.kg-1.min-1以5ml/h泵人 前列腺素E1,改善心腦肺血管微循環(huán)障礙 10ng20ml在1h內泵人心功差肺高壓聯(lián)合應用 體重kg3=1g.kg-1.min-1以2-10g.kg-1.min-1泵人興奮心臟1受體 體重kg3=1g.kg-1.min-1作用類似于正性肌力藥+血管擴張藥心臟外科麻醉用藥多巴胺劑量與作用關系

8、 劑量 作用受體 血流動力改變 3g/kg/min多巴胺受體 1受體內臟、腎血流SV35g/kg/min1受體+ + 2受體SVCOHR5g/kg/min1受體+ +SVRCO腎血流作為正性肌力藥（2g/kgmin）用于急性心衰伴有低血壓的患者當靜脈滴注低劑量（23g/（kgmin）時使失代償性心衰伴有低血壓和尿量減少的患者增加腎血流量，增加尿量多巴酚丁胺增加心肌收縮力增加心率的作用較多巴胺弱 輕度的外周血管擴張作用多巴胺與多巴酚丁胺的選擇對于心排出量低，左室充盈壓高，體循環(huán)血管 阻力正常或低下，特別是合并低血壓時宜選多巴胺；心排血量低、左室充盈壓高、體循環(huán)血管阻力和 動脈壓在正常范圍的患者則

9、應選用多巴酚丁胺。心源性休克不適宜使用洋地黃制劑時可兩者合用。異丙 腎上腺素 兒茶酚胺中最強的受體激動劑阿托品治療無效的心動過緩、房室傳導阻滯圍術期麻醉用藥升心率降心率 艾司洛爾 利喜定 胺碘酮 速效、超短效、選擇性受體阻滯藥對室上性心動過速病人療效好降血壓抗心律失常廣譜，適用于各種室上性和室性心律失常150mg/3ml20ml緩慢靜注或泵人鹽酸烏拉地爾，控制圍手術期高血壓緩慢靜注10-50mg,5min內顯效 藥名 微量泵藥液濃度配制(mg/50ml) 數(shù)字顯示(ml/h) 輸入劑量 (g)臨床常用劑量 g/(kgmin) 多巴胺Kg*311520多巴酚丁胺Kg*311520腎上腺素Kg*0

10、.0310.010.01-0.2異丙腎上腺素Kg*0.0310.010.01-0.1硝普鈉Kg*0.310.10.5-8硝酸甘油 Kg*0.310.11-5Robertshaw雙腔管心肺復蘇的常用藥物腎上腺素和血管加壓素鈣劑抗心律失常藥物碳酸氫鈉鹽酸腎上腺素是CPR的首選藥物作用機制：A、外周性1受興奮周圍血管縮收主動脈收縮壓和舒張壓升高冠脈和腦的灌注壓升高;B、冠狀動脈和腦管上的受體興奮心腦血流量增加；C、促使心肌細顫轉變成粗顫，增加電除顫的成功率用法：A、每3-5分鐘使用1mg（0.010.02mg/kg）腎上腺素；B、高劑量可用于特殊問題，如用于-受體阻滯劑或鈣離子阻滯劑過量時；C、氣管

11、內給藥可用腎上腺素2-2.5mg。血管加壓素 腎上腺素的備選藥物優(yōu)點：A、無受體興奮作用，不引起骨骼肌舒張和不增加心肌耗氧量；B、嚴重酸中毒不影響其療效；C、高于生理劑量時，有非腎上腺素能血管收縮作用；D、可代腎上腺素治療無脈心臟驟停，難治性室顫用法：1、血管加壓素40U或0.8U/kg靜注 2、2個劑量血管加壓素1mg腎上腺素 鈣劑鈣劑不常規(guī)用于心臟驟停病人的循環(huán)支持。當存在高堿血癥，高鉀血癥，低鈣血癥或鈣通道阻滯劑中毒時可能有益 堿性藥物 心跳呼吸停止必然導致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，酸中毒使室顫閾值降低，心肌收縮力減弱，機體對心血管活性藥物（如腎上腺素）反應差糾正代謝性酸中毒，強調積極病

12、因處理與容量復蘇，不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉 碳酸氫鈉，每次-mlg圍術期嚴重心律失常的處理1心動過緩150次/分(小兒180次/分)艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150 g/kg心衰西地蘭0.2-0.4mg代償性病因治療3陣發(fā)性室上性心動過速血壓低去氧腎上腺素甲氧胺血壓正常艾司洛爾0.5-1mg/kg維拉帕米100-150 g/kg心衰胺碘酮150mg西地蘭0.4mg艾司洛爾0.5-1mg/kg預激綜合征(WPW)胺碘酮75-150mg室性心律失常（早搏室速室顫）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)電復律胸外100Ws胸內5-10Ws交感神經興奮艾司洛爾0.5-1mg/kg補充鉀鎂 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室顫閾強心藥 作用 指征用法西地蘭 強心 心衰 0.2-0.4mg米力農 強心 25g/min.kg擴血管 0.5g/min.kg肺體循環(huán)前后負荷 心排量抗心律失常藥指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛爾快速 0.5-1mg/kg異搏定室上性 0.15mg/kg胺碘酮室性 房性