外陰癌診治進(jìn)展

1、關(guān)于外陰癌的診治進(jìn)展第一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 簡(jiǎn)介發(fā)病率不高，占女性生殖道惡性腫瘤的3%-5%。約90%為鱗狀細(xì)胞癌，其余為惡性黑色素瘤、腺癌、基底細(xì)胞癌、疣狀癌、肉瘤等。5年生存率為52%-85%。預(yù)后與腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。第二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)因素人乳頭狀瘤病毒（HPV)感染，以HPV16、18、31型多見(jiàn)。外陰的慢性營(yíng)養(yǎng)障礙，如外陰硬化性苔蘚、外陰增生性營(yíng)養(yǎng)障礙為其高危因素。梅毒、濕疣、淋巴肉芽腫。外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN)。吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、免疫功能低下。第三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月癥狀多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女。

2、多有外陰前驅(qū)病變的病史，如外陰硬化萎縮性苔蘚、外陰增生性營(yíng)養(yǎng)障礙等。最常見(jiàn)的癥狀是外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍，可伴有疼痛、出血、排尿困難及陰道排液，少部分可沒(méi)有任何癥狀。第四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體征表現(xiàn)為單個(gè)或多發(fā)結(jié)節(jié)、菜花狀腫物或浸潤(rùn)性潰瘍。最多見(jiàn)的部位是大陰唇、其次小陰唇、陰蒂、會(huì)陰體，可累及肛門(mén)、尿道和陰道。可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，甚至潰瘍。第五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分型中線型：位于陰道口、尿道口、肛門(mén)、會(huì)陰后聯(lián)合及會(huì)陰體的病灶。側(cè)位型：位于大小陰唇的病灶。第六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病理診斷應(yīng)行活檢，活檢組織應(yīng)包括病灶

3、、病灶周?chē)钠つw和其下的間質(zhì)，推薦在局麻下行病灶活檢。不宜行整個(gè)病灶的切除活檢，因不利于確定進(jìn)一步切除的范圍。但如果病灶直徑2，并且活檢發(fā)現(xiàn)間質(zhì)浸潤(rùn)深度1，則必須完整切除病灶，做連續(xù)切片以正確評(píng)估浸潤(rùn)深度。第七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查盆腔和腹腔CT/MRI檢查晚期患者行膀胱鏡、直腸鏡檢查必要時(shí)對(duì)可疑淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶行細(xì)針穿刺活檢常規(guī)行宮頸及外陰病灶HPV DNA檢測(cè)及梅毒抗體檢測(cè)第八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)病理分期外陰癌采用手術(shù)病理分期，通常采用的分期是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制定的標(biāo)準(zhǔn)。第九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作

4、于2022年6月手術(shù)病理分期 0期 TIS 原位癌或上皮內(nèi)癌（0期病例不能列入浸潤(rùn)癌治療效果統(tǒng)計(jì)中）。 期 T1N0MO 腫瘤局限在外陰或會(huì)陰，最大徑線2cm，淋巴結(jié)未觸及。 A期 T1aN0MO 間質(zhì)浸潤(rùn)深度1.0mm B期 T1bN0MO 間質(zhì)浸潤(rùn)深度 1.0mm第十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)病理分期 期 T2N0MO腫瘤局限在外陰或會(huì)陰，最大徑線2cm，淋巴結(jié)未觸及。 期 T3N0MO T3N0MO 任何大小的腫瘤，侵犯下列任何部位：T1N1MO T2N1MO T3N1MO下尿道、陰道、肛門(mén)和（或）單側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手

5、術(shù)病理分期 A期T1N2MO , T2N2MO , T3N2MO 任何大小的腫瘤，侵犯下列任何部位：尿道上段粘膜、膀胱粘膜、直腸粘膜或固定于骨盆和（或）雙側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 B期 T4，任何N ， MO 任何T， M1任何大小的腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外陰上皮內(nèi)瘤樣變（VIN）的處理 VIN-1的處理：定期觀察：大多數(shù)VIN-1可自行消退，可用陰道鏡定期復(fù)查。對(duì)有癥狀者，可外用藥物（如5-氟尿嘧啶、咪喹莫特軟膏等）或激光治療。第十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外陰上皮內(nèi)瘤樣變（VIN）的處理 VIN-2和VIN-3的處

6、理： 多采用外陰表淺上皮局部切除術(shù)，切緣超過(guò)病灶外0.5-1cm即可。如病變較廣泛或?yàn)槎嘣钚?，可考慮行外陰皮膚切除術(shù)，這種方法切除了病變處的表皮層及真皮層，保留了皮下組織，盡量保留陰蒂，從而保留了外陰的外觀和功能。應(yīng)同時(shí)行游離皮瓣移植，皮瓣多來(lái)自大腿或臀部。第十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外陰浸潤(rùn)癌的治療原則 手術(shù)治療： 外陰癌的治療以手術(shù)治療主，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、多學(xué)科綜合治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是廣泛的全外陰切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)?，F(xiàn)手術(shù)范圍趨于縮小，并重視與放療、化療相結(jié)合的綜合治療，特別是對(duì)晚期患者。第十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外陰浸潤(rùn)癌的治療原則 放射治療

7、： 一般不作為外陰癌的首選治療，因外陰組織對(duì)放射線耐受性差。但放療是外陰癌綜合治療的重要組成部分，是手術(shù)治療的補(bǔ)充。研究表明，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行術(shù)后腹股溝區(qū)及盆腔放療有利于改善生存，減少?gòu)?fù)發(fā)。第十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外陰浸潤(rùn)癌的治療原則外陰巨大腫瘤或侵及尿道，肛門(mén)者，術(shù)前放化療可以減少腫瘤體積，降低腫瘤細(xì)胞活性，增加手術(shù)切除率及保留尿道和肛門(mén)括約肌功能。少數(shù)由于心肝腎不全而不宜手術(shù)治療的患者，或因腫瘤情況無(wú)法手術(shù)治療的患者，可選擇放療。第十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外陰浸潤(rùn)癌的治療原則 抗癌藥物治療：作為手術(shù)或放療前的新輔助治療，縮小腫瘤以利于后續(xù)治

8、療與放療聯(lián)合應(yīng)用治療無(wú)法手術(shù)的患者作為術(shù)后的補(bǔ)充治療，可單獨(dú)使用或與放療聯(lián)用用于復(fù)發(fā)患者的治療第十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月外陰微小浸潤(rùn)癌A期的處理定義：為直徑2cm及浸潤(rùn)深度1.0mm的單個(gè)外陰病灶。應(yīng)行擴(kuò)大局部切除術(shù)，手術(shù)切緣距離腫瘤邊緣1cm，深度至少1cm，需達(dá)皮下組織。通常不需要切除腹股溝淋巴結(jié)。第十九張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理定義：腫瘤局限于外陰，且臨床無(wú)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。對(duì)早期患者，應(yīng)先處理原發(fā)病灶，然后依據(jù)病灶的病理檢查情況，決定進(jìn)一步對(duì)淋巴結(jié)的處理。第二十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理 原發(fā)病灶的治

9、療： 采用根治性局部切除術(shù)，手術(shù)切除范圍應(yīng)包括癌灶周?chē)辽?cm寬的外觀正常組織，深度應(yīng)達(dá)尿生殖膈下筋膜。如果癌灶在陰蒂部位或其附近，則應(yīng)切除陰蒂。如果同時(shí)存在VIN或者硬化性苔癬，應(yīng)該切除病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀，并排除其它部位的表淺浸潤(rùn)。 第二十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理 對(duì)病灶較大（期）或病灶靠近尿道或肛門(mén)的病例，可根據(jù)具體情況選擇以下治療：進(jìn)行更廣泛的手術(shù)。例如在估計(jì)不會(huì)引起尿失禁的情況下切除尿道遠(yuǎn)端1cm術(shù)前輔助放療或同期放化療，縮小對(duì)尿道及肛門(mén)部位的切除范圍，放射劑量一般為25-30Gy/3-4W,放療結(jié)束休息2-3周后行手術(shù)治療。第二十二

10、張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理 腹股溝淋巴結(jié)的切除： 腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)者死亡率非常高，適當(dāng)?shù)母构蓽狭馨徒Y(jié)切除術(shù)是減少早期外陰癌死亡率的重要因素。 第二十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除適用于：側(cè)位型腫瘤，包括間質(zhì)浸潤(rùn)深度大于1mm的T1期和所有T2期雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除適用于：中線型腫瘤；累及小陰唇前部的腫瘤；一側(cè)病灶較大的側(cè)位型T2期腫瘤，尤其是同側(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性者術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑腫大淋巴結(jié)并經(jīng)冰凍病理檢查證實(shí)陽(yáng)性者,建議僅切除增大的淋巴結(jié)，避免系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療推薦同時(shí)切除腹股溝淋巴結(jié)和股淋巴結(jié)對(duì)病灶位

11、于陰蒂或陰蒂周?chē)?，可選擇傳統(tǒng)的外陰和腹股溝整塊切除，但應(yīng)保留淺筋膜上的皮下組織建議行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)保留大隱靜脈，有助于減少術(shù)后傷口的炎癥及下肢水腫第二十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理 腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充治療： 手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)考慮給予補(bǔ)充盆腔和腹股溝區(qū)放療，區(qū)域放療的效果優(yōu)于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)僅有一處微轉(zhuǎn)移（5mm）者不需要輔助放療。術(shù)后放療指征包括：一處大轉(zhuǎn)移（直徑10mm）淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散或血管淋巴間隙受累兩處或更多處微轉(zhuǎn)移 放療劑量：腹股溝淋巴結(jié)為鏡下轉(zhuǎn)移者，放療劑量為50Gy多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性，或有囊外擴(kuò)散或血管淋

12、巴間隙受累者，放療劑量為60Gy有大塊殘余病灶，劑量為60-70Gy第二十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理 術(shù)后原發(fā)病灶的補(bǔ)充治療： 手術(shù)切緣陽(yáng)性或手術(shù)切緣距腫瘤邊緣太近、淋巴管有癌栓者，可行術(shù)后外照射，劑量為40-50Gy/4-5w，放療開(kāi)始時(shí)間與手術(shù)間隔6周。第二十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期外陰癌的處理早期外陰原發(fā)腫瘤病變2cm,臨床淋巴結(jié)陰性切取活檢浸潤(rùn)1mm擴(kuò)大局部切除術(shù)浸潤(rùn)1mm觀察隨訪浸潤(rùn)1mm浸潤(rùn)1mm病變大于2cm,臨床淋巴結(jié)陰性根治性局部切除術(shù)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)根治性局部切除術(shù)單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)（病

13、變位于中線;或累及小陰唇；或同側(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性）第二十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期外陰癌的處理定義：T3、T4期或臨床體檢腹股溝淋巴結(jié)明顯陽(yáng)性者治療前應(yīng)了解腹股溝淋巴結(jié)的狀態(tài)，原發(fā)病灶的處理應(yīng)在腹股溝淋巴結(jié)切除之后進(jìn)行強(qiáng)調(diào)多種方法綜合治療第二十八張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期外陰癌的處理圖1 臨床可疑陽(yáng)性腹股溝淋巴結(jié)的處理臨床可疑淋巴結(jié)盆腔CT掃描切除所有增大的腹股溝淋巴結(jié)，行冰凍切片陽(yáng)性腹膜后切除CT掃描提示的任何增大的盆腔淋巴結(jié)盆腔和腹股溝淋巴結(jié)放療陰性腹股溝淋巴結(jié)系統(tǒng)切除2個(gè)或更多的淋巴結(jié)或囊外擴(kuò)散陰性或1個(gè)鏡下淋巴結(jié)陽(yáng)性觀察第二十九張，PPT共四十一頁(yè)，

14、創(chuàng)作于2022年6月晚期外陰癌的處理圖2 臨床陽(yáng)性腹股溝淋巴結(jié)的處理淋巴結(jié)固定或潰瘍形成手術(shù)可切除切除所有臨床檢查增大的腹股溝淋巴結(jié)和CT提示增大的淋巴結(jié)術(shù)后盆腔和腹股溝淋巴結(jié)放療不可切除術(shù)前放療化療放療后切除肉眼殘余病灶第三十張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期外陰癌的處理 晚期外陰癌原發(fā)病灶的處理局部晚期外陰原發(fā)腫瘤可切除腫瘤，不需要改道造口術(shù)根治性腫瘤切除術(shù)手術(shù)切緣情況陽(yáng)性術(shù)后放療接近（5）考慮放療5觀察切除腫瘤可能要行改道造口術(shù)術(shù)前放療化療放療后切除腫瘤第三十一張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期外陰癌的處理 輔助化療：?jiǎn)嗡幓煟喉樸K 30-40/，每周1次，共5-

15、6次，與放療同期進(jìn)行聯(lián)合化療：FP方案(5-FuDDP)、PMB方案(DDP BLM MTX) 、FM方案(5-FuMMC)第三十二張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)發(fā)性外陰癌的治療復(fù)發(fā)率為15%-33%復(fù)發(fā)部位：外陰局部最常見(jiàn)（約占70%）治療方案及療效取決于復(fù)發(fā)部位和范圍近半數(shù)的復(fù)發(fā)病灶是外陰孤立病灶，可再次手術(shù)切除，不能手術(shù)者行局部放療，50-60Gy/5-6w陰道有浸潤(rùn)時(shí)，可加用陰道后裝放療腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)的病例預(yù)后差，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇治療手段復(fù)發(fā)患者的化療，可選擇FP方案(5-FuDDP)、PMB方案(DDP BLM MTX) 第三十三張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6

16、月特殊類(lèi)型的外陰腫瘤 外陰黑色素瘤發(fā)病占外陰惡性腫瘤的第2位，惡性程度高，較早出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)分期參考美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的皮膚黑色素瘤分期系統(tǒng)對(duì)外陰色素性病變應(yīng)行活檢病理確診治療原則與其它外陰惡性腫瘤相同，手術(shù)傾向于更為保守，手術(shù)切緣應(yīng)離病變至少1cm免疫治療較為重要，手術(shù)后治療首選免疫治療。如卡介苗、-干擾素化療不敏感，一般用于晚期的姑息治療，常用藥物為達(dá)卡巴嗪(DTIC)第三十四張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊類(lèi)型的外陰腫瘤 前庭大腺癌可為移行細(xì)胞癌或鱗狀細(xì)胞癌，也可為腺癌、囊腺癌、腺鱗癌等通常有較長(zhǎng)病史的前庭大腺囊腫標(biāo)準(zhǔn)治療方法：根

17、治性外陰切除和雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除。早期可行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除和根治性一側(cè)外陰切除瘤體較大者，術(shù)后放療可減少?gòu)?fù)發(fā)對(duì)于腺樣囊性病變，可僅行根治性局部切除第三十五張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特殊類(lèi)型的外陰腫瘤 外陰派杰氏病大多數(shù)是上皮內(nèi)病變，屬VIN-3多發(fā)生于圍絕經(jīng)或絕經(jīng)后婦女，癥狀為外陰不適和瘙癢，體檢呈濕疹樣外觀，確診需活檢需行表淺局部切除術(shù)如為潛在腺癌，對(duì)浸潤(rùn)部分必須行根治性局部切除術(shù)，切緣至少離病灶1cm，單側(cè)病變應(yīng)行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除第三十六張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月隨訪 對(duì)外陰癌局部復(fù)發(fā)如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，預(yù)后較好。因此，長(zhǎng)期隨訪非常必要，建議隨訪間隔如下：第1年，每1-3個(gè)月1次第2、3年，每3-6個(gè)月1次3年后，每年1次第三十七張，PPT共四十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例分析 夏某，女，29歲，因產(chǎn)后9月，發(fā)現(xiàn)外陰腫塊3月于2007年11月9日入院。自訴2007年8月發(fā)現(xiàn)外陰腫塊，逐漸增大，無(wú)明顯疼痛和瘙癢，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給于抗炎和局部外用藥物治療，效果不明顯，10月中旬出現(xiàn)外陰包塊破潰，流黃水樣分泌物，伴瘙癢，故來(lái)我院治療，予以外陰腫塊活檢，術(shù)后病理