內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)教學(xué)課件：消化性潰瘍

1、 消化性潰瘍 ( pepticulcer ) 概述消化性潰瘍，指發(fā)生在胃或十二指腸的慢性潰瘍，分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍。胃潰瘍和十二指腸潰瘍的發(fā)生一般認(rèn)為和胃酸/胃蛋白酶的自身消化有關(guān)，統(tǒng)稱為消化性潰瘍。發(fā)病率消化性潰瘍是一種常見病。人口中約有10在其一生中患過本病。臨床上，十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為31。發(fā)病高峰年齡，后者較前者遲10年。近年來發(fā)病率似有下降趨勢(shì)。病因及發(fā)病機(jī)理消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)理是胃、十二指腸局部粘膜損害因素（攻擊因子）和粘膜保護(hù)因素（防御因子）之間失去平衡所致，當(dāng)損害因素增強(qiáng)和（或）保護(hù)因素削弱時(shí)，就可出現(xiàn)潰瘍，這是潰瘍發(fā)生的基本原理。目前認(rèn)為

2、消化性潰瘍是一種多病因疾病。胃十二指腸粘膜防御和修復(fù)機(jī)制1.上皮細(xì)胞上方的粘液和碳酸氫鹽（HCO3-）層 物理屏障和H-梯度2.黏膜上皮細(xì)胞 黏膜屏障3.上皮后 豐富的血液供應(yīng)4.其他： 前列腺素E， 表皮生長(zhǎng)因子（EFG）最常見的病因研究明確：幽門螺桿菌和非甾體類抗炎藥是損害胃十二指腸粘膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因。少見的特殊情況，當(dāng)過度酸分泌超過粘膜防御作用也可能導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。一.幽門螺旋桿菌（Campylobacterpylori）1982年Warren和Marshll發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp），有關(guān)這一細(xì)菌的研究方興未艾，其作為慢性活動(dòng)性胃炎、消化性潰瘍的主要病因已得到

3、公認(rèn)，并與胃癌、MALT淋巴瘤等密切相關(guān)。是一種帶鞭毛、螺旋形桿菌，多定植在胃型黏膜。一.幽門螺旋桿菌（Campylobacterpylori）HP的毒力因子：使HP在胃型黏膜定植的因子和誘發(fā)組織損害的因子HP菌體螺旋型、有鞭毛，提供了動(dòng)力HP產(chǎn)生尿素酶，水解尿素產(chǎn)生氨，中和胃酸，保護(hù)HPHP存在黏附因子，胃上皮細(xì)胞存在特異性受體，HP特異性黏附胃上皮一.幽門螺旋桿菌（Campylobacterpylori） HP的毒素、有毒性作用的酶和HP誘導(dǎo)的黏膜炎癥反應(yīng)，均能造成胃十二指腸黏膜屏障損害。空泡毒素（VacA）蛋白和細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA)蛋白，是HP毒力的主要標(biāo)志。還有尿素酶分解尿素產(chǎn)

4、生的氨，脂多糖、酯酶和磷酯酶A、低分子蛋白。一.幽門螺旋桿菌（Campylobacterpylori）感染HP的人群只有少部分發(fā)生消化性潰瘍？一般認(rèn)為，消化性潰瘍的發(fā)生是幽門螺桿菌（不同毒力菌株），宿主（遺傳及機(jī)體狀態(tài)）和環(huán)境因素三者相互作用的不同結(jié)果。HP感染是消化性潰瘍的主要病因a.消化性潰瘍患者中HP感染率高b.根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率c.HP感染改變了侵襲因素和防御因素之間的平衡。HP感染引起DU的機(jī)制：幽門螺桿菌作用胃竇D、G細(xì)胞-胃酸分泌增加十二指腸胃上皮化生學(xué)說幽門螺桿菌感染引起局部炎癥，減少十二指腸碳酸氫鹽分泌HP和GU 1. 研究較少。 2.一般認(rèn)為是HP感染導(dǎo)

5、致胃黏膜炎癥削弱了胃黏膜屏障所致。二、非甾體抗炎藥（一）NSAID是引起消化性潰瘍的另一個(gè)常見病因。（二）與GU關(guān)系密切（三）危險(xiǎn)因素：藥物種類、劑量、療程，同時(shí)服用抗凝血藥、糖皮質(zhì)激素等。NSAID相關(guān)潰瘍的發(fā)病機(jī)制1.藥物破壞粘膜屏障，使其防御和修復(fù)功能受損，大多NSAID在胃內(nèi)酸性環(huán)境進(jìn)入上皮細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞毒。2.抑制環(huán)氧化酶COX，導(dǎo)致胃粘膜生理性前列素E合成不足，削弱后者對(duì)胃十二指腸黏膜的保護(hù)作用三、胃酸及胃蛋白酶 消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶的自身消化所致，胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)鹽酸激活而來，能降解蛋白質(zhì)分子，對(duì)黏膜有侵襲作用，胃蛋白酶活性是PH依賴的，胃酸

6、的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素。 約1/3的DU的最大酸排量（MAO）常大于正常人。 GU的BAO、MAO多屬正?；虻陀谡?，僅發(fā)生于幽門前區(qū)或伴DU的GU患者的胃酸排出量可高于正常。DU患者胃酸分泌增加和下列因素有關(guān)：1 壁細(xì)胞總數(shù)（PCM）增多2 壁細(xì)胞對(duì)刺激物敏感性增強(qiáng) 3 胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷 4 迷走神經(jīng)張力增高四、其他因素吸煙遺傳 HP感染有“家庭聚集”現(xiàn)象 “O”型血者發(fā)生DU的危險(xiǎn)性較其他血型者高急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識(shí)病理十二指腸潰瘍多位于球部，前壁較后壁常見，偶位于球部以下十二指腸乳頭以上，稱球后潰瘍。潰瘍一般為單發(fā)，少數(shù)可有2個(gè)以上，稱多發(fā)性潰瘍，十二指

7、腸前后壁有一對(duì)潰瘍者，稱對(duì)吻潰瘍。胃和十二指腸同時(shí)有潰瘍者稱為復(fù)合性潰瘍。十二指腸潰瘍直徑一般小于1.0厘米，大于2厘米者，稱巨大潰瘍。典型潰瘍呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。十二指腸球部潰瘍A1期臨床表現(xiàn)多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。癥狀主要特點(diǎn)是： 慢性過程 周期性發(fā)作 節(jié)律性上腹痛部分患者（約1015）平時(shí)缺乏典型臨床表現(xiàn)。而以大出血、急性穿孔為其首發(fā)癥狀。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。典型癥狀慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛是典型消化性潰瘍的主要癥狀。部分表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適，伴噯氣、反酸、上腹脹等癥狀。體征活動(dòng)期 上腹部局限性輕壓痛緩解期 無明顯體征特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)

8、 復(fù)合性潰瘍 胃、十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍，DU往往先于GU出現(xiàn)，幽門梗阻發(fā)生率較高。 幽門管潰瘍 癥狀極似十二指腸潰瘍，伴有高胃酸分泌。疼痛的節(jié)律性常不典型，餐后立即出現(xiàn)疼痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。惡心、嘔吐多見，易出現(xiàn)幽門梗阻。內(nèi)科治療效果差。特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)球后潰瘍 球部遠(yuǎn)端十二指腸，十二指腸乳 頭近端。午夜痛及背部放射痛多見。巨大潰瘍 直徑大于2cm的潰瘍。胃的巨大潰瘍和惡性潰瘍鑒別。特殊類型潰瘍的臨床表現(xiàn)老年人消化性潰瘍 臨床表現(xiàn)多不典型。無癥狀性潰瘍 約占15%，無癥狀，往往以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查一、HP檢測(cè) 侵入性快速性尿素酶試驗(yàn)首選 非侵入性碳13 、碳14尿素呼

9、氣實(shí)驗(yàn)二、胃液分析 價(jià)值不大，主要用于促胃液素瘤的輔助診斷三、血清促胃液素的測(cè)定 潰瘍病較正常人稍高胃鏡及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓型，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有充血、水腫，皺襞向潰瘍集中。潰瘍可分為三個(gè)時(shí)期： 1、活動(dòng)期（A） 2、愈合期（H） 3、疤痕期（S） 每一期又可分1、2二個(gè)階段X線鋇餐檢查適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查的患者。直接征象：龕影，對(duì)潰瘍有確診價(jià)值；間接征象：局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、痙攣性切跡等，提示可能有潰瘍。 依據(jù)本病慢性病程，周期性發(fā)作及節(jié)律性上腹痛等

10、典型表現(xiàn)，一般可作出初步診斷。但消化性潰瘍的確定診斷，尤其是癥狀不典型者，需內(nèi)鏡檢查才能建立。一、X線鋇餐檢查 氣鋇雙重對(duì)比造影較好顯示黏膜像二、內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢診斷鑒別診斷一、胃癌：胃潰瘍與潰瘍型胃癌之區(qū)別極為重要，但有時(shí)比較困難。放大內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡對(duì)鑒別有幫助，但需活檢病理確診。胃潰瘍胃癌潰瘍年齡青中年居多多見于中年以上病史較長(zhǎng)較短臨床表現(xiàn)周期性節(jié)律性胃痛食欲一般良好全身表現(xiàn)輕呈進(jìn)行性發(fā)展食欲減退全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯糞便隱血可陽性，治療后陰轉(zhuǎn)持續(xù)陽性胃液分析胃酸正?；蚱停珶o真性缺乏缺酸者較多X線鋇餐檢查龕影直徑2.5cm，壁光滑，位于胃腔輪廓之外；龕影周圍胃壁柔軟，可呈星狀聚合癥龕

11、影常2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)；龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象胃鏡檢查潰瘍圓呈橢圓形，底平滑，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周圍粘膜柔軟，可見皺襞向潰瘍集中潰瘍形狀不規(guī)則，底凸凹不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤(rùn)而增厚，強(qiáng)直，可有結(jié)節(jié)、糜爛，易出血內(nèi)科治療反應(yīng)良好差胃泌素瘤是胰腺非細(xì)胞瘤，分泌大量胃泌素，腫瘤瘤體小，生長(zhǎng)緩慢，半數(shù)為惡性。大量胃泌素刺激壁細(xì)胞分泌大量胃酸，胃、十二指腸球部和不典型部位發(fā)生多發(fā)性潰瘍。鑒別要點(diǎn)：不典型部位，多發(fā)、難治性；高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。并發(fā)癥1 、出血 潰瘍侵蝕周圍血管引起出血，是最常見的并發(fā)癥，也是上消化

12、道大出血最常見的病因。2、穿孔 向深部發(fā)展穿透漿膜層，分急性、亞急性和慢性三種。并發(fā)癥：穿孔急性穿孔：位于十二指腸前壁或胃前壁，胃腸內(nèi)容物漏入腹腔引起急性腹膜炎；亞急性穿孔：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小時(shí)，引起局限性腹膜炎，癥狀較輕，體征較局限；慢性穿孔：后壁潰瘍深至漿膜層并和鄰近組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時(shí)胃腸內(nèi)容物不流入腹腔，又稱穿透性潰瘍。并發(fā)癥3、幽門梗阻：約見于2-4的病例，主要由DU或幽門管潰瘍引起。4、癌變 少數(shù)GU可發(fā)生癌變，發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率在1以下。對(duì)慢性GU病史，年齡45歲以上，潰瘍頑固不愈者要高度警惕，多點(diǎn)活檢送病理，并積極治療后復(fù)查。治療消化性潰瘍治療的目標(biāo)是消除癥

13、狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。 一、一般治療 生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，進(jìn)餐定時(shí)二、治療消化性潰瘍的藥物及應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物和保護(hù)胃黏膜的藥物兩大類抑制胃酸分泌的藥物治療有H2RA和PPI兩大類.H2RA抑酸作用弱.PPI作用于壁細(xì)胞胃酸終末步驟的關(guān)鍵酶H+K+ATP酶 抑酸強(qiáng) H2受體拮抗劑(H2RA)藥 物 抑酸強(qiáng)度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid （ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid （nizatidin

14、e） 質(zhì)子泵抑制劑（PPI） 藥 物 用 法奧美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd蘭索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷貝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 療程：DU 4-6周，GU 6-8周加強(qiáng)保護(hù)因素的藥物硫糖鋁（sucralfate,ulcermin）鉍劑：膠體果膠鉍、枸櫞酸鉍鉀前列腺素類藥物替普瑞酮瑞巴派特 抗HP治療已達(dá)成共識(shí)1、根除HP2、根除HP治療后繼續(xù)抗?jié)冎委?、抗HP治療的復(fù)查 治療完成后大于4W進(jìn)行HP相關(guān)性潰瘍的治療PPI或膠體鉍+二種抗生素 PPI 20mg + 阿莫西林 1.0 + 甲硝唑 0.4 PPI 20mg + 阿莫西林 1.0 + 克拉霉素 0.5 PPI 20mg + 克拉霉素 0.5 + 甲硝唑 0.4（或膠體鉍 240mg ） 每天2次 ， 療程 7-14 天（四）NSAID潰瘍的治療和預(yù)防明確NSAID相關(guān)性潰瘍 1. 暫停或減少其劑量 檢測(cè)HP并根除治療2.不能終止NSAID治療，選用PPI治療3.米索前列醇、PPI有預(yù)防作用，維持量H2RA則無預(yù)防作用除去HP感染、NSAID、吸煙等影響潰瘍復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素潰瘍復(fù)發(fā)