內(nèi)科學教學課件：第四篇 第二章 胃食管反流病

1、第二章 胃食管反流病(GERD) 一、概述概念：指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的疾病，常有燒心、反酸等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉氣道等食管以外的組織損害。 反流性食管炎（RE）：(GERD)患者中約半數(shù)在內(nèi)鏡下可見食管黏膜充血、糜爛潰瘍等炎癥；非糜爛性反流病(NERD):有相當部分患者內(nèi)鏡下食管黏膜并無炎癥病變。 多種因素造成的以LES功能障礙為主的胃食管動力障礙性疾病，直接損傷因素是胃酸、為蛋白酶及膽汁（非結(jié)合性膽鹽和胰酶）等反流物。 病因和發(fā)病機制（一）抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能異常 LES結(jié)構(gòu)受損： 賁門失遲緩手術(shù)后、食管裂孔疝、 腹內(nèi)壓增高（妊娠、肥胖、腹水、嘔吐、負重勞動）、

2、長期胃內(nèi)壓增高（如胃擴張、胃排空延遲）LES功能障礙或一過性LES松弛延長： 激素（縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等） 食物（高脂肪、巧克力等） 藥物（鈣通道阻滯劑、地西泮）食管的清除能力和粘膜屏障不足食管裂孔疝食管蠕動和唾液分泌異常：干燥綜合征食管裂孔疝的部分胃經(jīng)膈食管裂空進入胸腔也降低食管對反流物的清除。（二）食管清除作用降低 長期吸煙、飲酒等刺激性食物或藥物（三）食管粘膜屏障功能降低 病理RE:胃鏡下可見糜爛潰瘍組織病理學改變：1、復(fù)層鱗狀上皮細胞層增生2、固有層中性粒細胞浸潤3、食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代Barrett食管。臨床表現(xiàn) 1、典型癥狀 燒心和反流 反流是指胃內(nèi)

3、容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部和口腔的感覺，含酸味或僅為酸水時稱為反酸。燒心指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1h出現(xiàn)，尤其在飽餐后。平臥、彎腰、俯拾姿勢或用力屏氣時加重，可于熟睡時擾醒。 食管癥狀臨床表現(xiàn) 2、非典型癥狀胸痛：反流物刺激引起，胸骨后多，也可在后背、胸部、肩部、頸部、耳后。吞咽困難或胸骨后異物感： 炎癥加重或并發(fā)食管潰瘍時，可出現(xiàn)咽下疼痛，多在攝入酸性或過燙食物時發(fā)生。 部分患者可出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性咽下困難。 由于食管痙攣或功能紊亂所致。 臨床表現(xiàn) 如臆球癥、慢性咽炎、聲帶炎、哮喘或吸入性肺炎。 癔球癥是主觀上有某種說不清楚的東西或團塊，在咽底部環(huán)狀軟

4、骨水平處，引起脹滿、受壓或阻塞等不適感。此部的運動功能異常也被稱為環(huán)咽部運動障礙，又稱為“梅核氣”。食管外癥狀四、并發(fā)癥 上消化道出血食管狹窄Barrett食管 食管裂孔疝實驗室和其他檢查診斷RE最準確的方法，并能判斷嚴重程度和有無并發(fā)癥，有鑒別作用。RE洛杉磯分級法：食管粘膜沒有破損；A級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑5mm，沒有融合.C級：粘膜破損融合，75%的食管周徑。D級：粘膜破損融合，至少到達75%的食管周徑。胃鏡RE洛杉磯分級法診斷GERD的重要方法實驗室和其他檢查24小時食管pH監(jiān)測食管X線鋇餐診斷RE敏感性不高，有助于排除診斷食管測壓測定LES壓力、顯示頻繁的一過性LES松

5、弛和評價食管體部的功能。輔助性診斷方法。診斷與鑒別診斷診斷 反流癥狀；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)RE.食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步臨床診斷。胃鏡發(fā)現(xiàn)RE排除其他原因者，可診斷。典型癥狀而內(nèi)鏡陰性者，監(jiān)測24小時食管Ph,證實有食管過度酸反流，可診斷。質(zhì)子泵抑制劑試驗：(奧美拉唑20mg，2次/d，連用7-14天)；有明顯效果者，可診斷。癥狀不典型，需結(jié)合胃鏡檢查、24小時pH監(jiān)測和試驗性治療進行綜合分析。診斷與鑒別診斷鑒別診斷其他食管病變：真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失遲緩癥。消化性潰瘍膽道疾病心源性胸痛功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良。鑒別診

6、斷注意事項有吞咽困難、消瘦、惡病質(zhì)、出血等報警癥狀者需行內(nèi)鏡檢查。以胸痛為主要表現(xiàn)應(yīng)與心源性非心源性胸痛的各種病因鑒別。有咽下困難者主要須和食管癌、賁門失馳緩癥相鑒別。以哮喘為主要表現(xiàn)者應(yīng)考慮到反流物進入呼吸道，引起支氣管平滑肌痙攣，應(yīng)和支氣管哮喘鑒別。治療控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。藥物治療(1)促胃腸動力藥：莫沙比利、多潘立酮、依托比例 ，適合輕癥患者，或作為抑酸藥物的輔助。(2)抑酸藥 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑，療程48周。 H2受體拮抗藥(H2RA) 雷尼替丁、法莫替丁。療程8-12周(3)抗酸藥：臨時緩解癥狀使用。維持治療據(jù)報道G

7、ERD停藥后半年復(fù)發(fā)率高達70%80%。停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者往往需要長期維持治療；有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者肯定需要長期維持治療。其中以PPI維持治療效果最好。維持治療的劑量因個別患者而異?？狗戳魇中g(shù)治療 一般采用胃底折疊術(shù)，短期療效可能令人滿意，但遠期療效尚難定論。 治療并發(fā)癥1、食管狹窄 食管擴張術(shù)+長程PPI維持治療2、Barrett PPI及長程維持治療，定期胃鏡隨訪患者教育 (1)起居習慣： 為減少臥位及夜間反流可將頭端的床腳抬高1520cm，以感覺舒適為度。 但睡眠多墊枕頭則無效，因為這只抬高頭、頸、胸部而胃沒有放下，反而引起胸腹交界處折凹，使胃處于高位而促進反流?；颊呓逃?2)減少腹腔內(nèi)壓力增加： 肥胖者腹腔內(nèi)壓力增加，可促使LES功能不全加重，應(yīng)積極減輕體重。便秘、緊束腰帶等均可增加腹壓，盡量避免?；颊呓逃?3)飲食 睡前不宜進食