骨科手術(shù)學(xué)課件：骨科病人的圍手術(shù)期管理

1、骨科病人的圍手術(shù)期管理什么是圍手術(shù)期 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前57天至術(shù)后712天。手術(shù)是外科治療的組成部分和重要手段，也是取得治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但一個(gè)十拿九穩(wěn)的手術(shù)可以完全毀于術(shù)前準(zhǔn)備的微小疏忽，一次成功的手術(shù)也可能失敗于術(shù)后處理的不當(dāng)。因此，外科醫(yī)生要像認(rèn)真對(duì)待手術(shù)操作一樣，重視外科圍手術(shù)期的處理。 術(shù)前要思考的問題手術(shù)是必需的嗎？病人獲益有無手術(shù)禁忌？Not die on table 手術(shù)方案是否最佳？效果、創(chuàng)傷、花費(fèi)術(shù)前準(zhǔn)備是否就緒？不打無準(zhǔn)備之的仗明確診斷(否

2、) 手術(shù)指征 (是)保守治療準(zhǔn)備手術(shù)(有)手術(shù)禁忌癥(無)消除手術(shù)禁忌癥行手術(shù)準(zhǔn)備急診手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)骨科手術(shù)的類型擇期手術(shù)：先后天畸形的矯正手術(shù)，骨的良性腫瘤；限期手術(shù)：惡性腫瘤，閉合性骨折；急診手術(shù)：開放性損傷、急性脊髓神經(jīng)損傷、閉合性大血管損傷、少數(shù)閉合性骨折。手術(shù)分級(jí)(一)甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。(二)乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。(三)丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。(四)丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。一、術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)準(zhǔn)備急診手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)行簡(jiǎn)單手術(shù)準(zhǔn)備必要的骨科治

3、療排除手術(shù)禁忌癥擇期手術(shù)手術(shù)交待手術(shù)的必要性取得家屬理解和配合簽手術(shù)同意書急診手術(shù)的術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備特別緊急手術(shù)：直接送手術(shù)室、備血、請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師支援、取得相關(guān)科室的配合；急診手術(shù)：血常規(guī)、出凝時(shí)、HBsAg、HIV、HCV、RPR、心電圖、備血(二）、擇(限)期手術(shù) 的術(shù)前準(zhǔn)備(一)、必要的骨科治療1.術(shù)前牽引有利于緩解關(guān)節(jié)、肌肉攣縮，維持復(fù)位；2.閉合骨折可先行石膏或夾板臨時(shí)固定以減少患者痛苦，避免進(jìn)一步損傷；3.減緩軟組織腫脹：抬高患肢、藥物消腫等(二)、排除手術(shù)禁忌癥之一明確診斷1.詳細(xì)了解病史：現(xiàn)病史、既往史(既往病史、手術(shù)史)、過敏史、月經(jīng)史、職業(yè)及生活習(xí)慣、家族史等； 受傷史：高能、

4、低能創(chuàng)傷2.認(rèn)真查體：不要盲目依賴檢查、檢驗(yàn)3.必要的檢驗(yàn)：血常規(guī)、出凝血時(shí)、生化4.必要的輔助檢查：X線、CT、MRI、超聲 哲學(xué)：一元論(二)、排除手術(shù)禁忌癥之二全身因素1.注意可能影響手術(shù)成功(進(jìn)行)的他科因素；2.請(qǐng)相應(yīng)的科室會(huì)診協(xié)助治療或評(píng)估病人耐受情況；3.擇期手術(shù)要將內(nèi)科疾病控制在許可的范圍再行手術(shù)治療。需要考慮的全身因素神經(jīng)系統(tǒng)：2月內(nèi)腦出血、腦梗心血管系統(tǒng)：6月內(nèi)心梗史、室性心律失常（5次/分）、心功能不全呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、嚴(yán)重的肺部感染、哮喘內(nèi)分泌系統(tǒng)：血糖（13、10、8）、甲亢、長(zhǎng)期使用激素造血系統(tǒng)：凝血異常、貧血其他：肝功能、腎功能、月經(jīng)外科疾病對(duì)機(jī)體的影響主要臟器

5、的功能變化 全身狀況 術(shù)前準(zhǔn)備的要求 一類 級(jí)局限，無或極小基本正常 良 好勿需準(zhǔn)備 級(jí)較少，易糾正早期，代償期 較 好一般準(zhǔn)備 二類 級(jí)較明顯輕度，失代償期 差準(zhǔn)備，糾正失償臟器的功能 級(jí)嚴(yán)重嚴(yán)重，失代償期 極 差(二)、排除手術(shù)禁忌癥之二局部因素1.局部有感染；2.軟組織腫脹(覆蓋)；3.其他。 (五)、擬定手術(shù)方案 1.手術(shù)的核心方式：內(nèi)固定、植骨、截骨、神經(jīng)減壓、神經(jīng)吻合、血管吻合、肌腱吻合、皮瓣2.手術(shù)的入路；3.手術(shù)體位；4.可能使用的固定材料、手術(shù)器械；5.合適的麻醉。 （六）、為手術(shù)的具體實(shí)施作準(zhǔn)備1.適應(yīng)性鍛煉：床上排便、拉伸氣管2.飲食管理：以防麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐而誤

6、吸入肺。術(shù)前要禁食12h，禁飲6h；3.腸道準(zhǔn)備：骨科一般勿需準(zhǔn)備，排便可減緩腹脹，必要時(shí)可灌腸；4.備皮：定義、內(nèi)容、范圍（P）。5.備血：血型、估計(jì)出血量、簽署輸血同意書失血量的估計(jì)1）小紗20ml、大紗50ml（稱重）、無菌單、吸引量（扣除沖洗量）；2）失血量（ml）（術(shù)前Hct失血后Hct）/術(shù)前Hct*體重（kg)*7%； 第三間隙、肢體腫脹3） 1個(gè)單位約120ml濃縮紅細(xì)胞(相當(dāng)200ml全血）可提高HGB5g/L，HCT1.5%；糾正術(shù)前貧血。麻醉中補(bǔ)液量的估計(jì)1.正常維持量：1.5-2ml/Kg/h*估計(jì)手術(shù)時(shí)間2.禁食缺失量：正常維持量*禁食時(shí)間，1/2、1/43.麻醉丟失

7、量：血管擴(kuò)張、呼吸道蒸發(fā)4.手術(shù)創(chuàng)傷丟失：2ml/Kg/h、4/Kg/h、6/Kg/h5.電解質(zhì)：100ml含Na2.5mmol/L、K2.5mmol/L、CL5.0mmol/L6.若出汗、發(fā)熱應(yīng)增加液體入量。（六）、為手術(shù)的具體實(shí)施作準(zhǔn)備之二6.術(shù)前導(dǎo)尿：全麻均要導(dǎo)尿除非手術(shù)時(shí)間很短，估計(jì)創(chuàng)傷很小，出血很少；其他手術(shù)依據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短。7.術(shù)前用藥1）術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥如魯米那鈉100mg im術(shù)前30分，阿托品0.5mg抑制腺體分泌；2）抗生素：術(shù)前30分鐘到2小時(shí)內(nèi)，手術(shù)超過3小時(shí)或出血超過1500ml重復(fù)使用1次。（七）、其他8.挑選手術(shù)器械、冰凍、術(shù)中攝片；9.告知患者或家屬手術(shù)可能出現(xiàn)的

8、意外情況或并發(fā)癥，并簽署手術(shù)同意書；10.書寫好術(shù)前小結(jié)。二、術(shù)后管理（一）、術(shù)后早期全身管理之一1.手術(shù)病人的搬運(yùn)：2.麻醉反應(yīng)；3.觀察生命體征：眼瞼、末稍膚溫、脈搏、血壓；4.全身支持：1）輸血；2）飲食；3）補(bǔ)液。（一）、術(shù)后早期全身管理之二5.術(shù)后飲食：骨科手術(shù)一般不干擾胃腸道，可在麻醉清醒6h后進(jìn)食；6.止痛：非甾體類(NSAIDS)或阿片類如：強(qiáng)痛定；7.排尿：1）一般能自行排尿；2）不習(xí)慣床上排尿；3）腰、硬麻：導(dǎo)尿8.預(yù)防感染：術(shù)后注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、體溫。9.預(yù)防消化性和應(yīng)激性潰瘍：脊髓損傷、腦外傷骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗生素的原則1.I類切口一般不使用抗生素，下列情況可以使用抗生素： 1）有植入物：如人工關(guān)節(jié)、內(nèi)固定材料 2）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)、手術(shù)范圍大 3）年齡大于70歲 4）免疫缺陷、營養(yǎng)不良 5）惡性腫瘤放化療中 6）糖尿病血糖控制不佳 骨科清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗生素的原則2.首選一、二代頭孢類抗生素，過敏可用克林霉素3.給藥時(shí)機(jī)：切皮前2小時(shí)至30分鐘4.手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可追