麻醉護(hù)理課件

1、麻醉的護(hù)理2022/8/811/85教學(xué)目的了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法熟悉麻醉前護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)掌握麻醉前用藥目的、種類、適應(yīng)癥 簡(jiǎn)述全麻、椎管內(nèi)麻和局麻基本概念和方法 比較全麻、椎管內(nèi)麻和局麻麻醉前后的護(hù)理 掌握麻醉中或麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理 了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理 了解術(shù)后鎮(zhèn)痛管理2022/8/821/85基本概念麻醉（Anesthesia、Narcosis）源自希臘文，即感覺(jué)消失。指用藥物或非藥物的方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體某一部分暫時(shí)喪失對(duì)疼痛的感覺(jué)，稱為麻醉。麻醉學(xué)（anesthesiology）運(yùn)用生理學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、應(yīng)用解剖學(xué)知識(shí)，結(jié)

2、合臨床醫(yī)學(xué)研究解除手術(shù)病人疼痛、保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)。現(xiàn)代麻醉學(xué):包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥治療學(xué)(Intensive Cure Unit)及疼痛治療學(xué)等，是一門(mén)研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。2022/8/831/85 全身麻醉 麻醉 局部麻醉 復(fù)合麻醉：臨床常將幾種藥物或幾種方法配合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)麻醉效果，減少副作用，稱復(fù)合麻醉。吸入麻醉靜脈麻醉肌肉麻醉（用作基礎(chǔ)麻醉）直腸灌注麻醉椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯神經(jīng)叢阻滯神經(jīng)節(jié)阻滯局部浸潤(rùn)區(qū)域阻滯表面麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬脊膜外腔阻滯麻醉分類2022/8/841/85基礎(chǔ)麻醉 麻醉前在病房或手術(shù)室使

3、病人神志消失的一種輔助麻醉方式。主要用于不能合作的兒童或精神高度緊張的病人常用的藥物有:硫噴妥鈉、氯胺酮 2022/8/851/85麻醉分類模式圖2022/8/861/85麻醉的基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺(jué)保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件2022/8/871/85 第一節(jié) 麻醉前護(hù)理2022/8/881/85麻醉前護(hù)理的意義保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥 我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備2022/8/891/85護(hù)理評(píng)估 健康史了解病史、既往手術(shù)與麻醉史，用藥史，家族史、個(gè)人史等身體狀況發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況重要臟器功能狀況：心、肺、肝、腎

4、、腦牙齒有無(wú)缺損、修補(bǔ)、松動(dòng)局部穿刺部位有無(wú)感染脊柱有無(wú)畸形、活動(dòng)是否受限心理-社會(huì)狀況2022/8/8101/85護(hù)理評(píng)估 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：“三大常規(guī)”、出凝血時(shí)間、肝腎功能、血生化、血?dú)夥治龅菶CG胸部X線特殊病人選擇針對(duì)性檢查2022/8/8111/85評(píng)估病人的耐受力復(fù)習(xí)病歷補(bǔ)充詢問(wèn)與麻醉有關(guān)的病史，還要進(jìn)行體檢參照化驗(yàn)和各種特殊檢查(肝功、 腎功、胸片、心電圖等)的結(jié)果，重點(diǎn)掌握心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要臟器的功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)影響麻醉及手術(shù)危險(xiǎn)性的異常情況最后結(jié)合病人身體狀況、輔助檢查結(jié)果、擬行的手術(shù)和麻醉方式，評(píng)估病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力2022/8/8121/85麻醉前病情

5、分五類(ASA)I類：各器官功能正常，能耐受麻醉和手術(shù)II類：重要器官輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)無(wú)大礙III類：器官病變較重，活動(dòng)受限，日常工作可，但對(duì)麻醉和手術(shù)仍有顧慮IV類：器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)V類：病情危重，生命難以維持24小時(shí)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn) 2022/8/8131/85ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率分級(jí)* 標(biāo) 準(zhǔn) 死亡率（%） 體健,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好,各器官功能正常 0.060.08 重要器官輕度病變,功能代償健全 0.270.40 重要器官病變較重,活動(dòng)受限,日常工作可 1.824.30 重要器官病變嚴(yán)重,功能缺損,有生命危險(xiǎn)

6、 7.823.0 無(wú)論手術(shù)與否,生命難以維持24小時(shí) 9.4050.7*急癥病例在評(píng)級(jí)后加“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。2022/8/8141/85護(hù)理診斷/目標(biāo)護(hù)理診斷焦慮/恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全性和手術(shù)效果等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)。潛在并發(fā)癥：惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過(guò)敏、麻醉意外、呼吸道梗阻等。護(hù)理目標(biāo)恐懼/焦慮減輕。了解有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)。并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。2022/8/8151/85護(hù)理措施心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼告知有關(guān)麻醉須知和配合方面的知識(shí)：告知和簽署麻醉同意書(shū)、麻醉前用藥。胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)：成人術(shù)前12小時(shí)禁食、4

7、小時(shí)禁飲； 小兒禁食(奶)46小時(shí)、禁水23小時(shí)。急診手術(shù)：應(yīng)適當(dāng)準(zhǔn)備；飽餐后急診手術(shù)，盡可能考慮局麻，必須全麻時(shí)，應(yīng)清醒插管。局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)：酯類規(guī)定要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。麻醉前用藥：后面詳述。麻醉物品準(zhǔn)備：麻醉器械、藥品，急救物品。2022/8/8161/85麻醉前用藥麻醉前用藥目的常用麻醉前用藥麻醉前用藥選擇 注意事項(xiàng)2022/8/8171/85麻醉前用藥目的安定情緒：減輕焦慮提高痛閾：減少麻醉藥用量，增強(qiáng)麻醉效果抑制呼吸道腺體分泌：有利于呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥抑制迷走神經(jīng)反射：預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外減少麻醉藥的副作用2022/8/8181/85常用麻醉前用藥藥物類

8、型 藥名 作用 用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥 地西泮 安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮 肌注510mg 米達(dá)唑侖 抗驚厥 肌注0.040.08mg/kg催眠藥 苯巴比妥 鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮 肌注0.10.2g鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 肌注0.1mg/kg 哌替啶 肌注1mg/kg抗膽堿藥 阿托品 抑制腺體分泌、解除平滑肌 肌注0.010.02mg/kg 東莨菪堿 痙攣和迷走神經(jīng)興奮 肌注0.20.6mg2022/8/8191/85麻醉前用藥的選擇麻醉種類 鎮(zhèn)靜安定藥 鎮(zhèn)痛藥 抗膽堿藥局麻 任選一種 用 不用乙醚全麻 任選一種 酌情使用 用椎管內(nèi)麻醉 任選一種 腹部手術(shù)用 用氯胺酮麻醉 任選一種 不用 用

9、硫噴妥鈉麻醉 一般不用 可小量使用 大劑量使用術(shù)前晚:口服地西泮、咪唑安定術(shù)日晨:硬膜外:苯巴比妥鈉0.10.2g IM，阿托品 0.5mg IM 全麻:哌替啶 50mg、非那根 25mg、 阿托品 0.5mg IM2022/8/8201/85麻醉前用藥注意事項(xiàng)一 般情況差、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類及巴比妥類藥劑量應(yīng)酌減。呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦應(yīng)禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)酌增。甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。2022/8/8211/85評(píng) 價(jià)心、肺、肝、腎等重要臟器功能是否得到

10、改善焦慮、恐懼是否減輕麻醉前準(zhǔn)備是否完善、用藥是否合理是否按醫(yī)囑禁食、禁飲是否獲得有關(guān)麻醉的知識(shí)2022/8/8221/85第二節(jié)局部麻醉(local anesthesia) 2022/8/8231/85局部麻醉局部麻醉（Local anesthesia）應(yīng)用局麻藥物或其他方法暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉，簡(jiǎn)稱局麻。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。局麻藥分類酯類：普魯卡因、丁卡因、可卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因2022/8/8241/85 常用局麻藥物 普魯卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因麻醉效力 1 12 4 16毒性 1

11、 12 4 10 顯效時(shí)間 510min 10min 2min 35min維持時(shí)間 4560min 20180min 60120min 300360min表面麻醉（%） 無(wú)作用 12 24 無(wú)作用 局部浸潤(rùn)（%） 0.5 不用 0.250.5 少用神經(jīng)阻滯（%） 12 0.150.3 12 0.250.5成人一次限量 1000 40(表面麻醉) 100 (表面麻醉) 150(神經(jīng)、蛛網(wǎng)(mg) 150 (腰麻) 80(神經(jīng)阻滯) 400(局部、神經(jīng)) 膜下腔阻滯) 麻醉效力和毒性以普魯卡因?yàn)?2022/8/8251/85常用局部麻醉方法 表面麻醉（粘膜下神經(jīng)末稍）：用點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。

12、局部浸潤(rùn)麻醉（手術(shù)野神經(jīng)末稍）：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，應(yīng)用最廣。區(qū)域阻滯（手術(shù)野周邊神經(jīng)末稍）：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底注射藥物。神經(jīng)干(叢，節(jié))阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)周?chē)⑸渚致樗帯?022/8/8261/85 表 面 麻 醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。 常用：1%2%tetracaine或2%4%lidocaine2022/8/8271/85局部浸潤(rùn)麻醉 將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。 常用： 0.5%procaine 0.25%0.5%lidocaine2022/8/8281/85區(qū)域阻滯麻醉 采用局部浸潤(rùn)的方法，將局麻藥注射

13、于手術(shù)區(qū)四周和基底部，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導(dǎo)，為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。 2022/8/8291/85神經(jīng)阻滯麻醉 將局麻藥注射到神經(jīng)干或神經(jīng)叢的周?chē)宰铚窠?jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯(肌間溝法、腋路法、鎖骨上法)肋間神經(jīng)阻滯指(趾)神經(jīng)阻滯2022/8/8301/85頸叢神經(jīng)阻滯頸叢由C 14脊神經(jīng)組成，構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌組織和皮膚。頸叢淺麻、頸叢深麻并發(fā)癥:局麻藥毒性反應(yīng)、全脊髓麻醉、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征2022/8/8311/85 臂叢神經(jīng)阻

14、滯2022/8/8321/85肋間神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn):肋骨角、腋后線 并發(fā)癥:氣胸、局麻藥中毒2022/8/8331/85指神經(jīng)阻滯2022/8/8341/85護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮、恐懼：與擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)，局麻藥過(guò)敏反應(yīng)。2022/8/8351/85護(hù)理措施心理護(hù)理：減輕焦慮、恐懼，告知麻醉相關(guān)知識(shí)。使用酯類藥： 詳細(xì)了解有無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史者常規(guī)作過(guò)敏試驗(yàn)。使用前認(rèn)真核對(duì)：藥名、濃度。麻醉期間觀察 ： 生命體征、麻醉效果、是否發(fā)生毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)防治：協(xié)助醫(yī)生預(yù)防、觀察和處理毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)后一般護(hù)理：一般無(wú)需特殊護(hù)理。2022/8/83

15、61/85 局麻藥毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：指單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過(guò)了機(jī)體的耐力而引起的中毒癥狀。常見(jiàn)原因一次用藥量超過(guò)病人的耐量 誤注入血管內(nèi)注藥部位血管豐富，吸收太快 年老、體弱等 導(dǎo)致耐受力降低高敏反應(yīng)(hyper susceptibility)2022/8/8371/85局麻藥毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)輕度：嗜睡眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR，短時(shí)可自性恢復(fù)。 重度：意識(shí)喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP 、HR，呼吸困難、缺氧，繼而心肌抑制，BP、 HR，心輸出量，呼吸循環(huán)衰竭致死。2022/8/8381/85局麻藥毒性反應(yīng)預(yù)防措施任何麻醉方法宜用最低有效濃度和最小劑量用麻藥前給予

16、地西泮或巴比妥類藥注藥前應(yīng)回抽無(wú)血血循環(huán)豐富部位酌情加腎上腺素(100ml+0.1mg)年老、體弱等耐受力差者酌減劑量足趾、手指和陰莖等處不應(yīng)加腎上腺素。老年人、甲亢、心臟病、高血壓和周?chē)芗膊∫膊灰耸褂媚I上腺素。2022/8/8391/85局麻藥毒性反應(yīng)急救處理立即停藥，吸氧輕度反應(yīng)：肌注或靜注地西泮0.1mg/kg抽搐或驚厥：靜注硫噴妥鈉12mg/kg；驚厥反復(fù)發(fā)作，靜注琥珀膽堿1mg/kg，氣管插管及人工呼吸低血壓：用麻黃堿或間羥胺心率緩慢：靜注阿托品呼吸心跳停止：立即心肺復(fù)蘇2022/8/8401/85 局麻藥過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：即變態(tài)反應(yīng)，極少見(jiàn)。兩類藥物中酯類發(fā)生機(jī)會(huì)較多，酰胺類極

17、罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn) 用很少量藥物后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和神經(jīng)血管性水腫，甚至危及生命。預(yù)防措施：現(xiàn)有預(yù)防措施效果尚難肯定。在非變態(tài)反應(yīng)人群中假陽(yáng)性率達(dá)40%。對(duì)酯類有過(guò)敏史者，可選用酰胺類。2022/8/8411/85 局麻藥過(guò)敏反應(yīng)急救處理：立即停藥，保持呼吸道通暢，氧療維持循環(huán)，適當(dāng)補(bǔ)充血容量腎上腺素0.20.3mg靜脈注射低血壓：用麻黃堿或間羥胺苯海拉明2040mg肌注，地塞米松10mg靜滴支氣管痙攣，氨茶堿0.25g或異丙腎上腺素0.51mg+5%G.S500ml靜滴呼吸、心跳停止者，立即心肺復(fù)蘇2022/8/8421/85第三節(jié) 椎管內(nèi)麻醉 (Intrathecal

18、 Anesthesia)2022/8/8431/85椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉：將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)根，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效果。椎管有兩個(gè)可用于麻醉的間隙：即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔椎管內(nèi)麻醉分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinal block）簡(jiǎn)稱腰麻硬脊膜外腔阻滯（epidural block）腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural block，CSE）2022/8/8441/85椎管內(nèi)麻醉的解剖2022/8/8451/85椎管內(nèi)麻醉的解剖脊柱三韌帶:棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶脊髓三被膜:軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終

19、止于L3以下S4L3T5C32022/8/8461/85椎管內(nèi)麻醉的解剖2022/8/8471/85 一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊髓麻醉或腰麻。鞍區(qū)麻醉：如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門(mén)會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。2022/8/8481/85 一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應(yīng)癥： 臍平面以下部位手術(shù)禁忌癥：穿刺部位或鄰近部位皮膚感染脊柱畸形、外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重休克、貧血、脫水急性心衰或冠心病發(fā)作嬰幼兒及不合作的病人2022/8/8491/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

20、常用藥物：普魯卡因丁卡因布比卡因局麻藥液比重：腦脊液比重1.0031.009。重比重液 局麻藥液比重腦脊液比重等比重液 局麻藥液比重=腦脊液比重輕比重液 局麻藥液比重腦脊液比重2022/8/8501/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯給藥方式：?jiǎn)未畏?；連續(xù)法（已少用）按麻醉平面分類：低平面 阻滯平面達(dá)到或低于T10 中平面 阻滯平面高于T10 但低于T4高平面 阻滯平面達(dá)到高于T4（現(xiàn)已不用）鞍區(qū)麻醉 僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)穿刺間隙：一般選L34間隙或L45間隙2022/8/8511/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面：是指感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍，其上下界限被稱為麻醉平面。影響麻醉

21、平面的因素:如穿刺間隙高低、體位、身高、腹內(nèi)壓、局麻藥的比重、劑量、濃度、容積、注藥速度及針尖斜口的方向等。調(diào)節(jié)平面時(shí)均應(yīng)綜合考慮(圖)。 藥物劑量是影響腰麻平面的主要因素：劑量越大，麻醉平面越高。穿刺間隙高低、病人體位和注藥速度等是調(diào)節(jié)麻醉平面的重要因素。2022/8/8521/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮和恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血壓下降及心律減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐、腰麻后頭痛、尿潴留等。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的作用消失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)焦慮、恐懼減輕或消失。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛緩解或減輕，舒適感增加。202

22、2/8/8531/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯護(hù)理措施心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼麻醉前評(píng)估：病人有無(wú)腰麻禁忌癥穿刺時(shí)協(xié)助麻醉師擺體位注藥后協(xié)助麻醉師調(diào)節(jié)麻醉平面術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理： 1.血壓下降 快速輸液擴(kuò)容，必要時(shí)靜脈或肌肉注射麻黃素1530mg。心動(dòng)過(guò)緩者，遵醫(yī)囑靜注阿托品。 2.呼吸抑制 吸氧或輔助呼吸。 3.惡心嘔吐 及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸 ，處理原因。可用氟哌利多或樞復(fù)寧進(jìn)行預(yù)防和治療。2022/8/8541/85協(xié)助擺體位2022/8/8551/85協(xié)助調(diào)節(jié)麻醉平面2022/8/8561/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理： 1.頭痛 原因：腦脊液外漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血

23、管擴(kuò)張而引起血管性頭痛 預(yù)防：采用細(xì)穿刺針（26G）；術(shù)后去枕平臥68小時(shí) 處理：可服鎮(zhèn)痛或安定類藥、針灸，嚴(yán)重者于硬膜外腔注入生理鹽水、或5%葡萄糖液、或右旋糖酐1530ml 2.尿潴留 原因：支配膀胱的S2，3，4 副交感神經(jīng)纖維很細(xì)，對(duì)局麻藥很敏感，阻滯后恢復(fù)較晚，術(shù)后下腹、肛門(mén)、會(huì)陰切口疼痛，病人不習(xí)慣臥床排尿等 處理：誘導(dǎo)排尿、熱敷下腹部、變換體位、針灸、肌注氨甲酰膽堿0.25mg，必要時(shí)導(dǎo)尿2022/8/8571/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 腰穿針 頭痛發(fā)生率 20G 41% 22G 26% 24G 8% 26G 0.4%腰麻后頭痛的發(fā)生與腰穿針的關(guān)系3.其他并發(fā)癥 化膿性腦脊膜炎、腦

24、神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合癥2022/8/8581/85二、硬脊膜外腔阻滯硬脊膜外腔阻滯：將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉(圖)。骶管阻滯：若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外腔橫斷面 持續(xù)硬膜外麻醉情況 2022/8/8591/85 二、硬脊膜外腔阻滯適應(yīng)癥： 除顱腦及胸腔以外的人體各部位手術(shù)。禁忌癥：穿刺部位或鄰近部位皮膚感染脊柱畸形、外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重休克、貧血、脫水急性心衰或冠心病發(fā)作嬰幼兒及不合作的病人2022/8/8601/85二、硬脊膜外腔阻滯常用藥物：利多卡

25、因：常用濃度1%2%，512min起效，維持時(shí)間1.5h左右，成人一次最大用量400mg。丁卡因：常用濃度0.25%0.33%，1015min起效，維持時(shí)間34h，成人一次最大用量60mg。布比卡因：常用濃度0.5%0.75%，410min起效，維持時(shí)間46h，最長(zhǎng)可達(dá)15h以上，成人一次最大用量150mg。羅哌卡因：常用濃度0.5%，作用強(qiáng)度類似布比卡因，成人一次最大用量150mg。2022/8/8611/85二、硬脊膜外腔阻滯給藥方式：?jiǎn)未畏?；連續(xù)法（臨床常用）根據(jù)神經(jīng)阻滯部位不同分類高位硬膜外阻滯 穿刺部位在C5T6，阻滯頸部及上段胸神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢及胸壁手術(shù)。中位硬膜外阻滯 穿

26、刺部位在T6T12，阻滯中、下段胸神經(jīng)，常用于腹部手術(shù)。低位硬膜外阻滯 穿刺部位在腰部各棘突間隙，阻滯腰神經(jīng)，用于下肢及盆腔手術(shù)。骶管阻滯 經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用肛門(mén)及會(huì)陰手術(shù)。2022/8/8621/85二、硬脊膜外腔阻滯影響麻醉平面的因素：硬膜外阻滯的麻醉平面與腰麻不同，是節(jié)段性的。影響平面的主要因素有：局麻藥容積：容積越大，擴(kuò)散越廣，平面越寬。穿刺間隙：麻醉平面高低取決于穿刺間隙的高低。導(dǎo)管位置和方向：導(dǎo)管向頭端插入，藥液易向胸、頸段擴(kuò)散；向尾端插入，則多向腰、骶段擴(kuò)散。注藥方式：藥量不變，一次集中給藥，麻醉范圍較廣，分次注入則范圍縮小。病人情況：老年、動(dòng)脈硬化、妊娠、脫水、

27、惡病質(zhì)等病人，注藥后麻醉范圍較一般人廣。2022/8/8631/85二、硬脊膜外腔阻滯常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮和恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：全脊髓麻醉、局麻藥毒性反應(yīng)、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的作用消失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)焦慮、恐懼減輕或消失。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛緩解或減輕，舒適感增加。2022/8/8641/85二、硬脊膜外腔阻滯護(hù)理措施心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼麻醉前評(píng)估：病人有無(wú)硬脊膜外腔阻滯禁忌癥穿刺時(shí)協(xié)助麻醉師擺體位術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理： 1.全脊髓麻醉 最危險(xiǎn)的并

28、發(fā)癥。系將局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔而引起。加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生，協(xié)助麻醉師急救處理。 2.血壓下降 快速輸液擴(kuò)容，必要時(shí)靜脈或肌肉注射麻黃素1530mg。心動(dòng)過(guò)緩者，遵醫(yī)囑靜注阿托品。 3.呼吸抑制 吸氧或輔助呼吸。 4.惡心嘔吐 尋找原因,針對(duì)性處理;必要時(shí)給予氟哌利多等。 5.局麻藥毒性反應(yīng) 防局麻藥誤入血管，局麻藥加腎上腺素等2022/8/8651/85二、硬脊膜外腔阻滯術(shù)后體位：平臥46小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后半臥位。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理： 1.神經(jīng)損傷：穿刺針損傷、導(dǎo)管損傷、局麻藥神經(jīng)毒性等引起。對(duì)癥處理，數(shù)周或數(shù)月可自愈。 2.硬膜外血腫：加強(qiáng)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，爭(zhēng)取8小時(shí)內(nèi)手術(shù)清

29、除血腫、解除壓迫。 3.硬膜外膿腫：嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)感染征象，按醫(yī)囑大劑量應(yīng)用抗生素，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，盡早手術(shù)切開(kāi)引流。2022/8/8661/85第四節(jié) 全身麻醉 (General Anesthesia)2022/8/8671/85全身麻醉全麻：是麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身不感疼痛，反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛等表現(xiàn)。根據(jù)給藥途徑不同分類吸入麻醉靜脈麻醉肌肉麻醉（基礎(chǔ)麻醉）直腸灌注麻醉復(fù)合麻醉2022/8/8681/85一、吸入麻醉 吸入麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉者，稱為吸入麻醉。常用吸入麻醉藥

30、 笑氣、氟烷、恩氟烷（安氟醚）、異氟烷（異氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷（地氟醚）、乙醚（現(xiàn)在很少用）。吸入麻醉的實(shí)施吸入麻醉的誘導(dǎo)：開(kāi)放點(diǎn)滴誘導(dǎo)法,面罩吸入誘導(dǎo)法吸入麻醉的維持：多聯(lián)合應(yīng)用氣體麻醉藥、氧氣和揮發(fā)性麻醉藥維持麻醉。2022/8/8691/85一、吸入麻醉吸入麻醉藥2022/8/8701/85一、吸入麻醉開(kāi)放滴醚示意圖2022/8/8711/852022/8/8721/85麻醉咽喉鏡2022/8/8731/852022/8/8741/852022/8/8751/852022/8/8761/85經(jīng)鼻腔盲探插管2022/8/8771/852022/8/8781/85二、靜脈麻醉 靜

31、脈麻醉：將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻者稱靜脈麻醉。常用靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、依托咪酯、丙泊酚(異丙酚)等。 麻醉性鎮(zhèn)痛（輔助）藥：地西泮、咪達(dá)唑侖、異丙嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼等。靜脈麻醉分類按給藥方式：?jiǎn)未谓o藥、間斷給藥、連續(xù)給藥。按所用藥物：硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、異丙酚靜脈麻醉。2022/8/8791/85二、靜脈麻醉靜脈麻醉的實(shí)施靜脈誘導(dǎo)法：以面罩吸純氧23min,自靜脈注入藥物，至肌肉及下頜松弛，然后進(jìn)行氣管插管。靜脈麻醉的維持：誘導(dǎo)后，靜脈給藥維持麻醉深度常用靜脈麻醉方法氯胺酮分離麻醉：通常首次劑量為12mg/kg，追加

32、量為首次量的1/23/4。異丙酚靜脈麻醉：用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，按22.5mg/kg靜脈緩?fù)?，血壓下降立即停藥或在肌松劑輔助下行氣管插管;用于靜脈麻醉，誘導(dǎo)后，按212mg/kg.h持續(xù)給藥，同時(shí)加麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。氯胺酮肌注法：分次肌注僅用于小兒短小手術(shù)麻醉，常用量410mg/kg肌內(nèi)注射。2022/8/8801/85三、復(fù)合全身麻醉 復(fù)合麻醉（平衡麻醉）:指兩種或兩種以上的全麻藥或（和）方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳麻醉效果。當(dāng)前臨床研究和使用最廣的一種方法。復(fù)合麻醉方法全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）:在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜

33、脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜吸復(fù)合麻醉：在全靜脈麻醉基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時(shí)予以間斷吸入揮發(fā)性麻醉劑，以維持麻醉穩(wěn)定，減少吸入麻醉劑用量，有利于麻醉后迅速?gòu)?fù)蘇。2022/8/8811/85肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用 肌松藥：作用于神經(jīng)肌接頭，干擾神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)而使骨骼肌完全松馳，是麻醉常用的輔助藥。肌松藥分類:非去極化肌松藥(筒箭毒堿、維庫(kù)溴銨);去極化肌松藥(琥珀膽堿)；雙相肌松藥(氨酰膽堿)。應(yīng)用范圍:全麻誘導(dǎo)氣管插管；要求肌松及人工通氣的手術(shù)；復(fù)合麻醉以減少麻藥用量；輔助治療，如緩解喉痙攣、局麻藥中毒、控制抽搐驚厥等。注意事項(xiàng):肌松藥抑制自主呼吸，必須同時(shí)輔助呼吸、

34、氣管插管。注意藥物相互作用:不同類型肌松藥不宜伍用。多數(shù)吸入麻醉藥、神經(jīng)節(jié)阻滯藥、抗生素、抗心律失常藥有增強(qiáng)非去極化類肌松藥的作用。普魯卡因靜脈滴注可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。對(duì)抗非去極化肌松藥常用新斯的明。2022/8/8821/85護(hù)理診斷/問(wèn)題 焦慮和恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)麻醉前和麻醉后須注意和配合的知識(shí)。潛在并發(fā)癥：惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過(guò)敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常、心臟驟停、墜積性肺炎等。有受傷的可能：與麻醉后未完全清醒或感覺(jué)未完全恢復(fù)有關(guān)。疼痛：與手術(shù)、創(chuàng)傷和麻醉藥物作用消失有關(guān)。2022/8/8831/8

35、5護(hù)理目標(biāo) 焦慮和恐懼減輕或消失。了解有關(guān)麻醉須知方面的知識(shí)。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人未發(fā)生意外傷害。病人疼痛緩解或減輕，舒適增加。2022/8/8841/85護(hù)理措施 麻醉前護(hù)理心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼告知有關(guān)麻醉須知和配合方面知識(shí)禁食12h、禁飲4h麻藥過(guò)敏試驗(yàn)麻醉期間監(jiān)測(cè)、管理：呼吸保持呼吸道通暢循環(huán)維持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)肝、腎功能，液體管理2022/8/8851/85麻醉期間的監(jiān)測(cè)呼吸:呼吸頻率、幅度、呼吸道是否通暢循環(huán):ECG、血壓、心率、CVP、尿量、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 、末梢循環(huán)意識(shí)、體溫、全麻深度2022/8/8861/85護(hù)理措施 麻醉恢復(fù)期護(hù)理嚴(yán)密觀察病

36、情：專人護(hù)理。全麻未醒住恢復(fù)室或ICU室；去枕平臥，頭偏向一側(cè)；測(cè)血壓、脈搏、呼吸；備急救藥品和用品。維持呼吸功能:常規(guī)給氧，預(yù)防并及時(shí)解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。維持循環(huán)功能:監(jiān)測(cè)循環(huán)功能和血?jiǎng)恿W(xué)，如血壓下降、心律失常應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱應(yīng)物理降溫，抽搐時(shí)用硫噴妥鈉肌注。 防意外傷害:專人守護(hù)。加床欄防墜床。適當(dāng)約束。2022/8/8871/85麻醉恢復(fù)期監(jiān)測(cè)和管理 心電圖 血壓 脈搏 呼吸 氧飽和度 體溫 中心靜脈壓 尿量2022/8/8881/85護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理惡心、嘔吐：惡心時(shí)深呼吸，減輕緊張感，嘔吐時(shí)及時(shí)清理、防止誤吸，必

37、要時(shí)甲氧氯普胺10mg肌注或靜注。窒息：術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)后置正確體位，嘔吐后及時(shí)清理口腔。麻醉藥過(guò)敏：術(shù)前做過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)中加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生作抗過(guò)敏處理。麻醉意外：備好急救物品，麻醉期間加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生，積極搶救。2022/8/8891/85護(hù)理措施上呼吸道梗阻（聲門(mén)為界） 1.舌后墜：托起其下頜，將頭后仰，置入口咽或鼻咽通氣管。 2.咽喉部分泌物和異物：及時(shí)清除，解除梗阻。 3.喉頭水腫：輕度，靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；重者，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)并護(hù)理。下呼吸道梗阻： 1.氣管、支氣管分泌物積聚：及時(shí)清除。 2.唾液、嘔吐物誤咽：及時(shí)清除。 3.氣管導(dǎo)管扭折：避

38、免變換體位引起氣管導(dǎo)管扭折。2022/8/8901/85護(hù)理措施墜積性肺炎： 原因：嘔吐物反流及誤咽致肺損傷、肺水腫及肺不張;分泌物增加、積聚、粘稠，懼怕或無(wú)力咳嗽。 護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，稀釋痰液，協(xié)助翻身、拍背促進(jìn)排痰，合理應(yīng)用抗生素、吸氧，全身支持等。肺梗死： 原因：深靜脈血栓阻塞肺動(dòng)脈所致。 護(hù)理措施：血脂高、血液粘稠度大的老年病人，術(shù)前口服阿斯匹林，翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔。如發(fā)生，積極搶救，開(kāi)胸作心臟按壓，行肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓。2022/8/8911/85護(hù)理措施低血壓：麻醉病人的收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值得30%或絕對(duì)值80mmHg。 原因：麻醉過(guò)深、迷走反射、失血過(guò)多、補(bǔ)液不足

39、等 護(hù)理措施：密切觀察、調(diào)整麻醉深度、及時(shí)補(bǔ)充血容量、必要時(shí)使用血管收縮劑、阿托品等高血壓：全身麻醉中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。病人血壓140/90mmHg。當(dāng)舒張壓100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值得30%，即應(yīng)處理。 原因：原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)壓增高、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥不足、氣管插管刺激、藥物（氯胺酮）等。 護(hù)理措施：術(shù)前有效控制高血壓、調(diào)整麻醉深度和鎮(zhèn)痛劑用量，必要時(shí)應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥物。2022/8/8921/85護(hù)理措施心律失常和心搏驟停 原因：麻醉過(guò)淺可致竇性心動(dòng)過(guò)速，低血容量、貧血及缺氧可致心律增快,迷走神經(jīng)反射可致心動(dòng)過(guò)緩,嚴(yán)重者可致心搏驟停,此為全身麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 護(hù)理措施：密切觀

40、察心率變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助救治。補(bǔ)液、輸血、吸氧，必要時(shí)強(qiáng)心藥物、除顫、CPR等。蘇醒延遲與躁動(dòng) 原因：蘇醒延遲與麻藥排出不徹底及低體溫有關(guān)；躁動(dòng)與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。 護(hù)理措施：拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥、避免低體溫，呼吸機(jī)高流量給氧等。2022/8/8931/85小結(jié)麻醉麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。麻醉的基本任務(wù):消除手術(shù)所致的疼痛；保障手術(shù)病人的安全；為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。麻醉前用藥的目的:安定病人情緒，減輕焦慮；減少麻醉藥的副作用；提高痛閾，減少麻醉藥用量

41、；減少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走神經(jīng)反射。2022/8/8941/85小結(jié) 局部麻醉 局部麻醉（Local anesthesia）應(yīng)用局麻藥物或其他方法暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局麻。局麻藥分類：酯類、酰胺類。酯類易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，必須作過(guò)敏試驗(yàn)。麻醉期間觀察 ： 生命體征、麻醉效果、是否發(fā)生毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。局麻藥不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。重點(diǎn)預(yù)防。局麻術(shù)后護(hù)理：一般無(wú)需特殊護(hù)理。足趾、手指和陰莖等處不應(yīng)加腎上腺素。2022/8/8951/85小結(jié) 椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉：將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域無(wú)痛，稱為椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉分類：腰麻（鞍麻）、硬膜外麻（骶麻）椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥：腰麻：血壓下降、呼吸抑制、頭痛、尿潴留。硬膜外麻：全脊髓麻醉、血壓下降、呼吸抑制，硬膜外血腫、膿腫。2022/8/8961/85小結(jié) 全身麻醉 全麻：是麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身不感疼痛，反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛等表現(xiàn)。全麻分類：吸入、靜脈、肌肉、直腸灌注。復(fù)合全身麻醉：全靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉全麻護(hù)理要點(diǎn)：麻醉前禁食、禁飲；術(shù)中協(xié)助觀察呼吸、循環(huán)、麻醉深度等；麻醉蘇醒期，病人平臥、頭偏向一側(cè)，注意保暖，防止意外傷害。全麻并發(fā)癥：嘔吐、窒息、呼吸