休克的概念、監(jiān)測(cè)和藥物治療

1、休克的概念、監(jiān)測(cè)和藥物治療休克的概念休克（Shock）是一個(gè)由多種病因引起,機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少、組織灌注不足，（組織細(xì)胞氧供需失衡），細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)從亞臨床的組織灌注不足到多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)的序貫性事件。休克的概念：有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它不包括貯存于肝、脾、淋巴血竇及毛細(xì)血管中的血量。正常的有效循環(huán)血量，有賴于充足的血容量、有效的心輸出量和良好的周圍血管張力，其中任何一個(gè)因素的改變超出人體代償限度時(shí)，都將導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成休克。感染創(chuàng)傷失血過敏心衰

2、疼痛中毒放射有效循環(huán)血量急劇減少血容量心輸出量周圍血管張力失常組織灌注不足 休克的共同特點(diǎn)有效循環(huán)血量急劇減少組織灌注減少組織缺氧(氧供給不足和需求增加)SIRSMODSMOF無氧代謝血液重新分布缺血/再灌注酸中毒炎性介質(zhì)細(xì)胞功能障礙（肺.腎.凝血）產(chǎn)科休克出血失血性休克羊水栓塞重癥感染阻塞性： 肺栓塞eckSQT 血腫胎盤胎盤臍帶宮頸出血性休克的分期代償期：出血量全血量的20%，回心血量 代償性的增加可逆的失代償期：出血量達(dá)到全血量的2040%，心排血量失代償。不可逆期：出血量達(dá)到全血量的40%，回心血量進(jìn)一步下降，心臟的血灌注量也受到影響，乳酸性酸中毒更加嚴(yán)重。產(chǎn)科重癥的問題呼吸功能障礙循

3、環(huán)功能障礙腎功能障礙肝功能障礙胃腸功能障礙出凝血功能障礙-MODS問題的解決原發(fā)病處理產(chǎn)科醫(yī)師器官功能障礙ICU醫(yī)師的參與多學(xué)科合作出血性休克是臨床工作中一項(xiàng)最突出的積極情況PPH仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因PPH具有不可預(yù)測(cè)、突發(fā)的特點(diǎn)產(chǎn)后出血的原因PPH張力Tone 組織物Tissue凝血酶Thrombin創(chuàng)傷Trauma7090%20%10%1%液體的組成 組織間液 血管內(nèi)液 細(xì)胞內(nèi)液PV（5%）ECF（20%）ICF（40%）IFV（15%）總含量60%液體分布以70kg成人女性為例血管內(nèi)液成分 水蛋白及其他成分 細(xì) 胞 電解質(zhì)有效循環(huán)血量失血量的正確估計(jì)和測(cè)量目測(cè)法：實(shí)際出血量目測(cè)量

4、2容積法：量杯、集血器稱重法：（應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）1.05=出血的毫升數(shù)面積法：四層紗布?jí)|:10cmx10cm /10ml 用休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）正常0.5 休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 20% =1.0 10001500 2030% =1.5 15002000 3050% 2.0 25003500 5070%記?。∈а窟_(dá)2000ml左右以上失血量達(dá)3000ml左右失血量40%時(shí)，可出現(xiàn)凝血功能障礙血細(xì)胞分析估計(jì)失血量Hb每下降1g/L，約失血400-500mL。RBC下降100萬HB下降 3g/L， 約失血1500mL

5、。HCT下降3%約失血500mL臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)（痛苦、淡漠、模糊、甚至昏迷）皮膚溫度（發(fā)涼、冷、厥冷），色澤（蒼白、發(fā)紺）血壓血壓=心輸出量周圍阻力反映休克程度的重要指標(biāo)，非最敏感指標(biāo)SBP90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg或(SBP-DBP)100次/分脈搏/收縮壓-休克指數(shù)1尿量反映組織灌注的最佳臨床指標(biāo) 尿量生命體征估計(jì)失血量通過監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量、精神狀態(tài)等判斷失血量 占血容量% 脈搏 尿量 (ml/h) 收縮壓 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 20 正常 30 正常 正常 20-30 100 2030 正常 不安 30-40 120 515 下降 煩躁 40 140 5 顯著下降 嗜睡失血

6、的分級(jí)分級(jí) SI 失血量 HR Bp R 尿量 神經(jīng) 癥狀 0.5-1 500-750 100 正常 14-20 30 焦慮 20% 1 1000-1500 100 下降 20-30 20-30 煩躁 20-30% 1-1.5 1500-2000 120 顯著 30-40 5-20 萎靡 30-50% 下降 1.5-2 2500-3500 140 極度 40 無尿 昏睡 50-70% 下降休克的監(jiān)測(cè)血壓BP有創(chuàng)動(dòng)脈壓測(cè)定（ABP）CVPCVP 5cmH2OPCWPPCWP 8mmHg 休克的監(jiān)測(cè)ScvO2（中心靜脈氧飽和度）反映氧供氧耗的重要指標(biāo)ScvO2 SvO2 （6583%）休克時(shí) 2m

7、mol/L（正常值為1-2mmol/L）休克的監(jiān)測(cè)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查血小板（低于80109/L）凝血酶原時(shí)間（PT：較正常延長(zhǎng)3秒以上）纖維蛋白原（少于）等3P試驗(yàn)（+）血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%七、決策與處理一叫二告三通道（靜脈、氧氣、尿管） 有效的雙靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等恢復(fù)循環(huán)血容量及攜氧能力 評(píng)估生命體征：10分鐘評(píng)估一次，Bp /P /T/ 脈壓差、尿量、出血量、CVP、實(shí)驗(yàn)室檢查4T 迅速按產(chǎn)后出血4大原因逐項(xiàng)排查！5藥：針對(duì)出血原因特殊處理按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗條填塞法B-Lynch縫合結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞切除子宮子宮收縮乏力：子宮按摩或壓迫法：通用名

8、縮宮素卡貝縮宮素新母沛米索卡孕栓用法im.iv單次ivim口、直腸含/直腸/陰道用量10u100ug250ug200-600ug1mg24h總量60u100ug2mg(8支)600ug3mg起效時(shí)間37分2分23分10分10分持續(xù)時(shí)間306012hr2hr不詳，2hr?23hr應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和一線預(yù)防用藥同縮宮素。預(yù)防用藥。長(zhǎng)效強(qiáng)而有力。治療性用藥高危時(shí)可為預(yù)防用藥縮宮素缺乏時(shí)替代用，預(yù)防用，需提前用作用較強(qiáng)，預(yù)防性用，需提前給藥作用部位僅對(duì)宮體，下段差同縮宮素宮體及下段軟化宮頸，增強(qiáng)宮體張力及宮內(nèi)壓宮體及下段各種縮宮劑防治作用比較宮腔填塞 有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分

9、娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。（寬46cm，長(zhǎng)5、10m，四層， ）宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動(dòng)態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置2448小時(shí)取出，要注意預(yù)防感染。 宮腔紗布填塞術(shù)宮腔水囊填塞 方法：注入250-500ml熱（37）的生理鹽水膨脹宮腔，必要時(shí)也可注入500-1000ml，24-48小時(shí)后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素正面觀背面觀正面觀盆腔血管結(jié)扎 包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。推薦五步血管結(jié)扎法： 單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎， 雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎 子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎 單側(cè)

10、卵巢血管結(jié)扎 雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。成功率低50%。 子宮動(dòng)脈上行支縫扎術(shù) 子宮血管結(jié)扎術(shù) 盆腔血管結(jié)扎術(shù) 選擇性血管造影栓塞術(shù)DSA*選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)*保留了子宮及生育功能。*具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。成功率高95%。圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù) 適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子宮切除。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍由活動(dòng)性出血，故需

11、以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動(dòng)脈時(shí)應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織。 產(chǎn)道損傷的處理按照相應(yīng)的會(huì)陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進(jìn)行。子宮內(nèi)翻子宮破裂胎盤因素的處理胎盤滯留：胎兒娩出陰道出血100ml，或胎兒娩出30分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。胎盤胎膜殘留：植入性胎盤：凝血功能障礙的處理同時(shí)有三項(xiàng)異常： BPC10萬/dL；Fib 150mg/dL; 凝血酶原時(shí)間PT 3秒；APTT 10秒 3P實(shí)驗(yàn)（+）或FDP 20mg/L;D-聚體（+）試管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管。 6分鐘內(nèi)凝集， Fib 150mg/dL

12、30分鐘內(nèi)不凝， Fib 100mg/dL容量復(fù)蘇原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補(bǔ)什么” 。補(bǔ)液量：常為失血量的2-4倍。補(bǔ)液速度：先快后慢補(bǔ)液種類：容量復(fù)蘇液體療法原則：保證輸液通暢前提下，“缺什么，補(bǔ) 什么” 。補(bǔ)液種類：補(bǔ)液速度：先快后慢補(bǔ)液順序：先晶后膠補(bǔ)液量：常為失血量的2-4倍。輸血指征及成分輸血 臨床常用液體晶體液:1h后僅20%在血管內(nèi)。 5%GS10%GSNS乳酸林格氏液(LR) 林格氏液35%NaCl液不含電解質(zhì)，不作為擴(kuò)溶劑臨床常用液體膠體液：大分子物質(zhì)，產(chǎn)生膠體滲透壓使液 體保留在血管內(nèi)；半衰期：28h低右1000ml羥乙基淀粉(706)1500ml新型羥乙基淀粉

13、(賀斯) 1500ml海脈素(血代)與血定安： 區(qū)別后者不含鈣，起到補(bǔ)充血容量和改善微循環(huán)琥珀明膠新鮮凍干血漿、白蛋白血制品血容量丟失 紅細(xì)胞丟失 凝血因子丟失血小板丟失 纖維蛋白原丟失血漿蛋白（白蛋白）丟失 容量復(fù)蘇濃縮紅細(xì)胞（CRC)新鮮冰凍血漿(FFP)血小板（Plt)冷沉淀(Cryo)白蛋白20%可能出現(xiàn)休克 需輸血50%可能致凝血障礙（晶膠體）補(bǔ)液種類血輸血指征Hb 7g，Hct 25%， Hct下降10% 全血：紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白原，無血小板 濃縮紅細(xì)胞： 只含紅細(xì)胞，1增加Hb1g，使 Hct34%新鮮冰凍血漿： 纖維蛋白原，無血小板 ，每單 位升高纖維蛋白40mg/dl，活

14、力恢復(fù)10%。冷沉淀： 纖維蛋白原+凝血因子，無血小板。 每單位升高纖維蛋白100mg/dl 血小板：50ml。1提高血小板計(jì)數(shù)5000l 液體復(fù)蘇迅速靜脈補(bǔ)液 補(bǔ)液順序?yàn)橄染w后膠體 補(bǔ)液速度：最初1520分鐘快速輸1000ml 第一小時(shí)內(nèi)至少輸2000ml，輸液20 30分鐘觀察，休克改善，則以1000ml / 68h速度滴注晶體液，無改善則輸血 晶體液補(bǔ)充應(yīng)為丟失量的23倍。注意！大量輸液易導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，加重出血，因此在大量輸晶體及紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充血漿。至少：紅細(xì)胞：血漿 3：1血容量補(bǔ)足的表現(xiàn)臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100”，兩個(gè)“30” 收縮壓100mmHg；脈壓差20 心率100次/分， 尿量30ml/hr， HCT 30%皮膚顏色變紅潤(rùn) 休克治療中的新觀點(diǎn)近年我國(guó)有學(xué)者提出了失血性休克中限制性補(bǔ)液的新觀點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)：未控制出血的失血性休克病人短期內(nèi)允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要器官的灌注和供養(yǎng)。平動(dòng)脈壓在60mmHg（收縮壓+舒張壓2）/3；收縮壓維持在8090mmHg，以保證重要臟器的組織灌注血管活性藥物血管活性藥物的應(yīng)用量化、個(gè)體化不常規(guī)使用，僅在充分容量復(fù)蘇后仍存在低血壓或輸液還未開始的嚴(yán)重低