重視手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神障礙

1、重視手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神障礙手術(shù)麻醉后患者出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙 (ND)表現(xiàn)形式發(fā)生的可能機制發(fā)生率與影響因素防治表現(xiàn)形式煩躁：手術(shù)麻醉后早期 (麻醉清醒至數(shù)小時)患者出現(xiàn)的嗜睡、躁 動、激越 、定向障礙，可能主要與麻醉藥、肌松藥的殘留作用以及術(shù)后疼痛、尿潴留、胃膨脹、引流管、體位、缺氧、低血壓及麻醉藥(如嗎啡)或其他藥物引起的瘙癢等有害刺激有關(guān) 譫 妄：多發(fā)生在術(shù)后27d 認知功能障礙：屬麻醉完全清醒后所出現(xiàn)的神經(jīng)精神障礙，可發(fā)生在麻醉后3d1周或36個月) 反應性精神?。喊l(fā)生在麻醉后數(shù)分鐘至1周發(fā)病 發(fā)生的可能機制神經(jīng)、生理假說研究者認為術(shù)后神經(jīng)精神改變是由于麻醉過程中一些單獨或復合因素(如過度

2、通氣、低血壓、缺氧等對神經(jīng)生理產(chǎn)生不良影響的結(jié)果。發(fā)生的可能機制神經(jīng)遞質(zhì)假說：其主要觀點是因手術(shù)應激、麻醉藥物改變了腦內(nèi)兒茶酚胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的合成、分泌、攝取諸過程，導致各遞質(zhì)效應之間的平衡紊亂。發(fā)生的可能機制基因假說：載脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉樣前蛋白表達異常是老年性癡呆的危險因素，可加速正常年齡患者認知功能下降。手 術(shù)麻醉后可引起載脂蛋白E基因的e4等位基因和淀粉樣前蛋 白也有異常表達，而這些基因表達的改變可能導致術(shù)后神經(jīng)精神改變。 發(fā)生的可能機制其他：麻醉還可引起中樞血清素儲存短缺、褪黑素減少以及海馬糖皮質(zhì)激素受體減少等，這些改變亦可導致認知功能受損。發(fā)生率 手術(shù)麻醉后N

3、D 的發(fā)生率各家報道不一，其發(fā)生率為8 78%，有的報道更高，如心臟手術(shù)后可高達100%。目前的觀點認為，ND發(fā)生率的高低除了手術(shù)應激、麻醉藥物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能變化外，圍術(shù)期的許多因素和環(huán)節(jié)(如術(shù)前疾病、術(shù)后 疼痛、術(shù)中使用物品、年齡、心理因素、缺氧、缺血、術(shù)前用藥以及環(huán)境改變等)都有影響。影響因素 麻醉因素：麻醉藥物常是人們關(guān)注的重點。有人認為，短效麻醉藥物的出現(xiàn)，使患者，術(shù)后迅速清醒，疼痛的刺激環(huán)境的改變，使手術(shù)麻醉后ND發(fā)生率上升。有文獻報道，極低濃度的麻醉藥可引起手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神變化等。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)，ND的發(fā)生與麻醉、鎮(zhèn)靜藥的血中濃度并無一致性。所以，麻醉藥物是否是ND發(fā)

4、生的主要原因尚未定論。其次是麻醉方法，不少人認為全身麻醉可能增加術(shù)后早期神經(jīng)精神異常的發(fā)生率。但在對一組年齡7O歲的股骨頸骨折術(shù)后4d ND的發(fā)生情況分析顯示，麻醉方法對其發(fā)生率并無明顯影響。再就是麻醉管理水平，術(shù)中長時間的過度通氣、低血壓、低血紅蛋白水平(或過度血液稀釋)，或麻醉過淺、過深等可影響ND的發(fā)生。影響因素 手術(shù)因素：通常來說，神經(jīng)外科患者術(shù)后 ND發(fā)生率最高，其次是心血管手術(shù)，非心臟手術(shù)相對較低。骨科手術(shù)患者高于其他非心血管外科手術(shù)，而腔鏡手術(shù)患者又高于常規(guī)手術(shù)。心臟外科術(shù)后ND 是目前心臟外科的難點之一，CPB術(shù)后第1周 3O83甚至100的患者有神經(jīng)精神障礙，術(shù)后幾個月至幾年

5、仍有 1O 3O的患者仍有可測量的認知障礙，部分患者癥狀可持續(xù)1年以上。.腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，可減輕患者的痛苦、縮短住院時間，但其除了具有開刀手術(shù)的并發(fā)癥以外，還增加了氣栓發(fā)生的危險性，微小的氣栓可導致術(shù)后ND。有學者用經(jīng)食道多普勒技術(shù)連續(xù)監(jiān)測LC手術(shù)時氣栓的發(fā)生情況，以右心腔出現(xiàn)氣泡為診斷依據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LC手術(shù)氣栓的發(fā)生率遠遠高于臨床診斷率，在監(jiān)測的16例患者中有11例 出現(xiàn)氣栓，其中5例發(fā)生在氣腹注氣時，6例發(fā)生在膽囊切除時。 影響因素 術(shù)前疾病：術(shù)前患者合并糖尿病、甲亢、冠心病、慢性心衰、中風、慢性肝病、腎臟疾病、酒精過量(每天200m1)以及術(shù)前水電解質(zhì)紊亂等，將增加手術(shù)麻醉后 ND的發(fā)生

6、率。 影響因素 年齡因素：各科手術(shù)的對照觀察顯示，隨著年齡增加，ND的發(fā)生率呈增加趨勢。6O歲以上的心臟手術(shù)患者，術(shù)后ND的發(fā)生率是年輕人的4倍，兒童很少見。在非心臟手術(shù)也有類似的情況。影響因素 心理因素：手術(shù)對患者是一種嚴重的心理應激，絕大多數(shù)的患者對手術(shù)懷有恐懼感。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前73的患者有恐懼感，62害怕麻醉，45害怕手術(shù)，23害怕術(shù)后不能清醒，16害怕術(shù)中疼痛，5害怕術(shù)后疼痛?；颊咦≡汉螅捎谏瞽h(huán)境的改變和工作、家庭聯(lián)系的暫時中斷，特別是對自身疾病的種種猜疑，擔心手術(shù)后不能堅持工作和喪失勞動力，對腫瘤根治性手術(shù)的效果悲觀失望等。這些因素加重了患者的思想和心理負擔，甚至導致心理 障

7、礙，也將增加 ND的發(fā)生率。影響因素 其他麻醉：手術(shù)時間過長( 10h)、輸血4個單位或輸液超過5000ml、術(shù)后的高血糖以及鈉、鉀水平的改變和某些抗生素、H 一受體阻滯劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等，可以增加ND的發(fā)生率。防治 ND的發(fā)生機制尚未闡明，治療亦缺乏特異性手段，而重在預防 加強心理護理：心理護理可減輕患者的心理負擔和恐懼感，減少患者的陌生感，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于減少ND的發(fā)生 防治術(shù)前疾病或病理生理紊亂(內(nèi)環(huán)境)的治療和糾正如腎移植患者的透析、糖尿病患者血糖的控制、水電解質(zhì)紊亂的糾正等，可減少ND的發(fā)生。 防治合理選擇：麻醉用藥術(shù)前用藥減少抗膽堿能藥物(如

8、東莨菪堿)和安定類藥物的使用量，麻醉中減少神經(jīng)安定類(氟哌啶)的用量。采用不同麻醉方式的復合，維持血流動力學穩(wěn)定、適當控制麻醉深度、保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定以及麻醉結(jié)束后，盡量讓患者自然清醒等措施，可減少ND的發(fā)生。 防治重視術(shù)前、術(shù)后早期的氧療和鎮(zhèn)靜：文獻報道，從術(shù)前日開始，每晚給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的藥物，可明顯減少手術(shù)麻醉后ND 的發(fā)生率。防治手術(shù)后精神癥狀的控制：保持居住房間安靜，由家人陪伴?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)給予小劑量不良反應少的抗精神病藥，如奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等。如為意識障礙則以支持療法為主，躁動不安時也可選用異丙嗪注射或口服。應避免應用對意識、呼吸有影響的苯二氮卓類藥物和苯巴比妥類安眠藥物，對已經(jīng)連用弱安定劑或巴比妥類藥物的患者，不要急速減量或驟停該類藥物，必須緩慢減量，否則可使譫妄加劇。 防治預防性藥物治療：在老年患者預防性使用褪黑素，可減少ND的發(fā)生，但效果不理想。 手術(shù)麻 醉后ND 的發(fā)生機制不明，手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物對中樞神經(jīng)系