.8-21吸入性肺炎護(hù)理查房

1、一例十二指腸占位合并吸入性肺炎患者的查房ICU代姍姍 概況相關(guān)知識(shí)12護(hù)理診斷3護(hù)理計(jì)劃4病史匯報(bào) 小 結(jié)5吸入性肺炎 相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)概念吸入性肺炎系誤吸入胃液、顆粒性物質(zhì) 或分泌物以及其他刺激性液體和碳?xì)浠?物，引起的肺部損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸 衰竭或ARDS。死亡率為3050%。相關(guān)知識(shí)病因意識(shí)障礙 食管病變 醫(yī)源性因素 其它因素 相關(guān)知識(shí)病理生理化學(xué)性肺炎 下氣道細(xì)菌感染 下氣道機(jī)械性阻塞相關(guān)知識(shí)化學(xué)性肺炎(1)胃酸性肺炎 濃度、吸入量、肺內(nèi)分布 胃酸 50ml-引起損害 胃酸 pH3-直接損傷肺 胃酸 pH體重-致死 病理生理作用： 胃酸-肺泡上皮通透性-炎性介質(zhì)血 管活性物質(zhì)相關(guān)

2、知識(shí)化學(xué)性肺炎（2）肺內(nèi)分流增加通氣/血流彌散減少相關(guān)知識(shí)下氣道細(xì)菌感染齒齦縫內(nèi)的厭氧菌引起混合感染多見(jiàn)進(jìn)展比胃酸性肺炎緩慢相關(guān)知識(shí)下氣道機(jī)械性阻塞吸入中性液體或顆粒性物質(zhì) （溺水/胃內(nèi)容物/喂進(jìn)的食物）顆粒性物質(zhì)（花生米）停留在下氣道內(nèi)兒童，成人也能發(fā)生。相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)化學(xué)性肺炎 下氣道細(xì)菌感染 下氣道機(jī)械性阻塞相關(guān)知識(shí)化學(xué)性肺炎吸入胃內(nèi)容物12小時(shí)后癥狀 呼吸困難,呼吸急促,紫紺,發(fā)熱 咯粉紅色泡沫狀痰 血壓下降(早期反射性，后期容量性) ARDS表現(xiàn)胸部X線 兩肺片狀陰影 中下肺野 右肺多見(jiàn) 肺水腫征象動(dòng)脈血?dú)?PaO2、PaCO2降低相關(guān)知識(shí)下氣道細(xì)菌感染進(jìn)展比酸性肺炎慢-咳嗽、發(fā)熱

3、和膿痰肺部X線-肺段浸潤(rùn)支氣管胸膜瘺或空腔（即肺膿腫）院外吸入性肺炎-厭氧菌感染院內(nèi)吸入性肺炎-厭氧菌+(G-和金葡菌)相關(guān)知識(shí)下氣道機(jī)械性阻塞高位阻塞-急性窒息-迅速死亡遠(yuǎn)端阻塞-刺激性慢性咳嗽-反復(fù)感染胸部X線-呼氣-患側(cè)肺膨脹不全或過(guò)度相關(guān)知識(shí)診斷臨床病史吸入胃內(nèi)容物后12小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)展快，伴紫紺，心動(dòng)過(guò)速X線滲出陰影，12天后趨向穩(wěn)定氣管吸引物pH值測(cè)定無(wú)價(jià)值相關(guān)知識(shí)治療化學(xué)性肺炎 下氣道細(xì)菌感染 下氣道機(jī)械性阻塞 相關(guān)知識(shí)化學(xué)性肺炎維持呼吸，高濃度氧吸入纖維支氣管鏡反復(fù)氣道吸引、沖洗糾正血容量不足利尿劑對(duì)肺損害尚無(wú)特效療法腎上腺糖皮質(zhì)激素應(yīng)用尚有爭(zhēng)議抗生素控制繼發(fā)感染對(duì)癥處理相關(guān)知識(shí)下

4、氣道細(xì)菌感染針對(duì)病原體使用抗生素細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)混合性感染 聯(lián)合抗厭氧菌和需氧菌療程長(zhǎng)相關(guān)知識(shí)下氣道機(jī)械性阻塞吸出阻塞物-支氣管鏡病史匯報(bào)簡(jiǎn)要病史谷元令，男，78歲，患者因“進(jìn)食后上腹脹痛伴嘔吐一月余”入院。先在105醫(yī)院住院。于轉(zhuǎn)至我院普外二病區(qū)準(zhǔn)備手術(shù)治療。診斷：1.十二指腸腫瘤伴梗阻，2.高血壓病，3.糖尿病，4.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后，5.陳舊性心肌梗死，6吸入性肺炎？?；颊呒韧懈哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、心肌梗塞病史，02年行冠脈PCI術(shù)，08年行膽囊切除手術(shù)史。簡(jiǎn)要病史，患者出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為黑色液體，之后肺部聽(tīng)診出現(xiàn)痰鳴音，考慮為誤吸。簡(jiǎn)要病史患者因呼吸情況差轉(zhuǎn)至IC

5、U，神志清楚，P：120次/分、竇性，BP：101/66mmHg，T：36，呼吸急促，SPO2：98%，血糖：。予協(xié)助咳痰、吸痰，吸出白色粘痰。當(dāng)天給予留置胃管，胃腸減壓引出大量褐色液體，12H共引出2050ml。 患者呼吸好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回普外二病區(qū)繼續(xù)準(zhǔn)備手術(shù)。簡(jiǎn)要病史患者因呼吸情況差再次轉(zhuǎn)至ICU?；颊邅?lái)時(shí)神志依舊清楚，鼻塞吸氧中，胃腸減壓中，P：132次/分、竇性，BP：107/61mmHg，T：36.2，血糖：，呼吸急促，32次/分，SPO2：92%，予立即吸痰，吸出大量白色粘痰，給予對(duì)癥治療。當(dāng)天因小便難解給予保留導(dǎo)尿。簡(jiǎn)要病史至患者在ICU主要給予控制肺部感染，改善肺功能，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂

6、，增強(qiáng)機(jī)體的功能，為手術(shù)做積極的準(zhǔn)備。期間患者血糖不穩(wěn)定，給予胰島素強(qiáng)化治療。簡(jiǎn)要病史患者如手術(shù)室行“胃空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)”。11:20返回ICU。當(dāng)時(shí)麻醉未醒，P：118次/分、竇性，BP：139/93mmHg，T：36，R：17次/分，給予口插管吸氧，SPO2：93%，血糖：10mmol/L。帶入鼻腸管一根，胃管胃腸減壓中，腹部切口無(wú)菌紗布覆蓋中。15:40患者主訴疼痛，給予藥物對(duì)癥應(yīng)用。16:05在充分吸痰后給予拔除口插管，改鼻塞和面罩間隔吸氧。簡(jiǎn)要病史從開(kāi)始給予經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；颊咦CU期間一直痰液較多且排痰無(wú)力，為便于痰液排除予給予氣管切開(kāi)。因呼吸微弱給予呼吸機(jī)輔助呼吸。輔助檢查

7、X線胸片：9.22 雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，左側(cè)胸膜肥厚，主動(dòng)脈型心臟，胸主動(dòng)脈粥樣硬化。9.31 雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。10.5 雙肺炎癥，胸主動(dòng)脈粥樣硬化。10.17 左肺肺炎。輔助檢查心電圖：9.22 下壁、廣泛前壁異常Q波。9.30 竇速，多源室早，房早，下壁、前壁心肌梗死，ST-T改變。10.5 竇速，前間壁異常Q波， ST-T改變。輔助檢查9.24 肺功能：輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道功能正常。9.25 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖：左室肥大。10.10 X線上消化道碘造影：幽門(mén)梗阻。化驗(yàn)檢查總蛋白g/l白蛋白g/l球蛋白g/l白球比總膽紅素umol/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶u/l

8、前白蛋白g/l乳酸脫氫酶u/l9.2278.343.153.21.2226.59222311579.2761.533.727.81.2118.972216118010.147.826.221.61.2120.437835910039410.549.424.4250.9819.2934510.95426.527.50.9621.2433310.1261.333.627.21.2119.9253810630210.1767.640.027.61.4536.31522142232化驗(yàn)檢查9.229.3010.310.710.910.1210.1510.17K+mmol/l4.723.143.94.2

9、63.53.64.74.2Na+mmol/l132127134131130132128131Cl-mmol/l97.687.31051031039496.894.5化驗(yàn)檢查9.3010.510.710.1010.1510.17pH7.517.507.467.347.457.42pCO2mmHg25.424.029.040.727.929.2pO2mmHg69.271.410389.9107113BE-2.4-4.4-2.8-3.7-4.2-5.2化驗(yàn)檢查白細(xì)胞109中性粒%淋巴細(xì)胞%血紅蛋白g/l9.224.9270.122.414110.114.5904.58910.78.7683.98.2

10、8810.1212.389.65.311910.1726.590.14.8114其他化驗(yàn)10.6 痰培養(yǎng) 熱帶念珠菌。10.12 尿培養(yǎng) 霉菌。10.14 痰培養(yǎng) 鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌（全耐藥）。護(hù)理診斷首優(yōu)問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂感染呼吸型態(tài)的改變護(hù)理診斷中優(yōu)問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力疼痛高血糖護(hù)理診斷次優(yōu)問(wèn)題焦慮排尿方式的改變護(hù)理診斷潛在問(wèn)題有心梗再發(fā)的危險(xiǎn)有組織灌注不足的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有意外拔管的危險(xiǎn)有低血糖的危險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃（一）清理呼吸道無(wú)效：與傷口疼痛，咳嗽能力差，呼吸道分泌物多有關(guān)。目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢，痰液能及時(shí)排出。定時(shí)給予翻身拍背，振肺排痰。遵

11、醫(yī)囑給予特布他林、布地奈德等藥物霧化吸入，氨溴索靜脈應(yīng)用。必要時(shí)給予吸痰，保持氣道通暢。加強(qiáng)吸入氣體的濕化溫化。評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，但雙肺情況未完全改善。護(hù)理計(jì)劃（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與腸道功能未恢復(fù)，機(jī)體消耗量大有關(guān)目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)攝入充足，白蛋白恢復(fù)正常。給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)給予補(bǔ)充，如脂肪乳，氨基酸，維生素等。及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力緩慢恒溫滴入，使腸道功能盡快恢復(fù)。評(píng)價(jià)：患者消化功能未完全恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)攝入依然不足。護(hù)理計(jì)劃（三）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與腸梗阻，納差有關(guān)目標(biāo)：恢復(fù)并保持患者水電解質(zhì)酸堿平衡。治療過(guò)程中給予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)對(duì)癥處理，隨時(shí)抽血監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)、酸堿度，及時(shí)向醫(yī)生

12、匯報(bào)結(jié)果。嚴(yán)格控制每小時(shí)液體入量，保證液體出入平衡。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心律變化，如出現(xiàn)高鉀、低鉀等心電圖表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)酸堿度未完全恢復(fù)平衡。護(hù)理計(jì)劃（四）感染 與誤吸，抵抗力差有關(guān)。目標(biāo)：患者感染得以控制，沒(méi)有新發(fā)部位的感染。遵醫(yī)囑予抗炎等對(duì)癥處理。給予患者安置在單人間或注意床邊隔離，保持環(huán)境清潔。監(jiān)測(cè)感染征象，監(jiān)測(cè)患者體溫、血象等變化。加強(qiáng)生活護(hù)理，保持口腔及會(huì)陰皮膚的衛(wèi)生。護(hù)理時(shí)注意洗手、床頭抬高30等措施，預(yù)防新發(fā)感染。評(píng)價(jià)：患者感染未得到有效控制。護(hù)理計(jì)劃（五）呼吸型態(tài)的改變：與呼吸肌無(wú)力有關(guān)。目標(biāo)：患者呼吸型態(tài)恢復(fù)正常。呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)，在保證患者病情能得到恢

13、復(fù)的基礎(chǔ)上給予相對(duì)較低的參數(shù)，防止呼吸機(jī)依賴的發(fā)生。給予患者充分的氧供，維持正常的組織耗氧。患者病情好轉(zhuǎn)后盡早的調(diào)整參數(shù)，進(jìn)行脫機(jī)實(shí)驗(yàn)，盡早脫機(jī)。評(píng)價(jià)：患者未恢復(fù)正常的呼吸型態(tài)。護(hù)理計(jì)劃（六）活動(dòng)無(wú)耐力：與心功能不全，手術(shù)后體力未恢復(fù)有關(guān)。目標(biāo)：患者能進(jìn)行少量床上活動(dòng)。每班評(píng)估患者活動(dòng)能力，控制患者活動(dòng)量，觀察患者呼吸做功能力有無(wú)影響。取舒適臥位，增加舒適感，減少病人體力消耗。給予患者適當(dāng)?shù)闹w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌萎縮。評(píng)價(jià)：患者不能獨(dú)立完成少量床上活動(dòng)。護(hù)理計(jì)劃（七）疼痛 與手術(shù)有關(guān)。目標(biāo)：主訴疼痛程度減輕或消失。創(chuàng)造適宜的環(huán)境，減少不必要的刺激。盡量在床邊陪護(hù)，給予輕撫觸，心理安慰。遵醫(yī)囑用凱

14、紛，強(qiáng)痛定等藥物止疼。評(píng)價(jià)：患者仍有疼痛感，可以耐受。護(hù)理計(jì)劃（八）高血糖：與有糖尿病病史及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。目標(biāo)：患者血糖控制在8mmol/L左右，無(wú)低血糖情況發(fā)生。胰島素強(qiáng)化治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖值，及時(shí)調(diào)整胰島素用量。合理調(diào)節(jié)靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滴速，防止血糖波動(dòng)過(guò)大。一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。評(píng)價(jià)：患者血糖控制在，未發(fā)生低血糖。護(hù)理計(jì)劃（九）有心梗再發(fā)的危險(xiǎn)：與PCI術(shù)后，停用抗凝藥有關(guān)。目標(biāo)：患者無(wú)心梗再發(fā)。密切觀察患者心電示波的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。保持患者電解質(zhì)、酸堿度、出入量等的變化，避免心梗的誘因。避免情緒激動(dòng)。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生心梗再發(fā)作的情況。護(hù)理計(jì)劃（

15、十）有組織灌注不足的危險(xiǎn)：與心功能差，攝入不足有關(guān)。目標(biāo)：患者未發(fā)生組織灌注不足的情況。密切監(jiān)測(cè)HR，BP，CVP的變化，及時(shí)通知醫(yī)生，合理調(diào)整補(bǔ)液的量及速度。加強(qiáng)保暖，防止未梢循環(huán)血運(yùn)不良。觀察尿量的變化，保證尿量每小時(shí)大于100ML。評(píng)價(jià)：患者無(wú)組織灌注不足的情況發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃（十一）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。目標(biāo)：病人皮膚無(wú)受損。Q2H翻身改變體位，防止局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。骨突出給予減壓貼應(yīng)用，或給予軟枕襯墊，給予氣墊床應(yīng)用。水腫明顯處給予墊高，減輕水腫壓力，防止張力性水泡發(fā)生。每班評(píng)估患者皮膚情況，觀察重點(diǎn)部位，保持皮膚清潔。評(píng)價(jià)：患者皮膚未發(fā)生皮膚破損。護(hù)理計(jì)劃（十二）有意外拔管的危險(xiǎn)：與意識(shí)改變有關(guān)。目標(biāo)：患者各管道妥善固定在位，未脫落。與患者耐心解釋，說(shuō)明保留各管道的重要性。在家屬知情的情況下，適當(dāng)約束帶等保護(hù)局的應(yīng)用，防止意外的發(fā)生。各管道妥善固定，作好標(biāo)識(shí)，保證其通暢，交接班時(shí)重點(diǎn)交接，查看刻度，做好記錄。評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生意外拔管的情況。護(hù)理計(jì)劃除