1 13腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療在結(jié)直腸癌治療中的臨床分析1

1、腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療在結(jié)直腸癌治療中的臨床分析李貴全 1 吳本華 黃家斌 任顯坤摘要 目的 觀察并分析腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的療效及安全性，進(jìn)一步探析腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的可行性、 有效性以及安全性， 為今后手術(shù)方式的選擇提供新思路。 方法 回顧性分析本院胃腸外科2012 年 2 月2014 年 2月期間 156 例行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌住院患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為2 組，每組 78 例，對(duì)照組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，研究組行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)比分析兩組患者手術(shù)效果及并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，而切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均

2、明顯短于對(duì)照組，組間比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PvO.05）,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%明顯低于對(duì)照組的21.79% （ X 2=9.2995,P=0.0023）;兩組患者術(shù)后第1d、6dCRP、SAA水平較術(shù)前均明顯升高，術(shù)后第 1d IL-6水平均明顯升高，對(duì)照組升高程度較研究組更為明顯（Pv0.05）,術(shù)后第6d研究組IL-6降低至術(shù)前水平而開(kāi)腹術(shù)者明顯高于術(shù)前水平（Pv 0.05）;術(shù)后第1d兩組患者CD3+ CD4+、CD4+/CD8+水平較手術(shù)前均明顯下降（Pv 0.05）,對(duì)照組下降程度較治療更明顯（Pv 0.05）,術(shù)后第6d,研究組基本恢復(fù)至術(shù)前水平而對(duì)照組尚未恢復(fù)且明顯低

3、于研究組上述指標(biāo)水平（Pv 0.05）。結(jié)論 腹腔鏡根治性切除術(shù)治療結(jié)直腸癌療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞免疫功能抑制程度明顯弱于開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。關(guān)鍵詞 結(jié)直腸癌;腹腔鏡;開(kāi)腹;療效;安全性Clinical analysis in the treatment of colorectal cancer treated by laparoscopic operation and laparotomyAbstract Objective Efficacy and safety of laparoscopic and open operation f

4、or the treatment of coloncancer were observed, further analysis of laparoscopic operation for the treatment of colorectal cancer thefeasibility, effectiveness and safety, to provide new ideas for the future operation mode selection. Methods Aretrospective analysis of our hospital in 2012 February 20

5、14 year in February the Department of gastrointestinalsurgery for colorectal cancer in 156 cases during operation of hospitalization in patients with clinical data,according to the operation mode can be divided into 2 groups, 78 cases in each group, the control group underwentconventional open opera

6、tion, laparoscopic operation research group, compared two groups of patients withoperation effect and complications. Results Study group for operation longer than control group and incisionlength, amount of bleeding, number of lymph nodes, number of postoperative pain, flatus, hospital stays weresig

7、nificantly shorter than in the control group, there was a significant difference between the groups wasstatistically significant ( P0.05), postoperative complication rate of 5.13% was significantly lower than the21.79%2of control group ( X =9.2995,P=0.0023);Postoperative 1d patients, 6dCRP, SAA leve

8、ls were significantly higherthan those before surgery, postoperative 1d IL-6 levels were significantly higher, elevated control group is moreobvious than the research group (P0.05), reduced postoperative 6D research group IL-6 to preoperative levels had+ + + +significantly higher levels of laparotom

9、y ( P0.05);Postoperative 1d of CD3 , CD4 , CD4 /CD8 level in both groups were significantly lower than those before surgery (P0.05), the control group decreased compared with the more obvious (P0.05), 6d after the operation, the team recovered to level before surgery and has not been restored and in

10、 the control group was significantly lower than the index level of the study group (P 0.05),具有可比性。手術(shù)方法1.3.1 常規(guī)開(kāi)腹術(shù)術(shù)前 24h 飲用流質(zhì), 并與術(shù)前1d 晚上口服 2 包合爽清潔腸道。 均采用氣管插管全身麻醉,結(jié)腸腫瘤患者手術(shù)體位取仰臥位,有右半結(jié)腸和橫結(jié)腸癌者取右中腹部經(jīng)腹直肌切口,左半結(jié)腸癌者取左中下腹經(jīng)腹 直肌切口, 直腸和乙狀結(jié)腸患者手術(shù)體位取 頭低腳高截石位, 取中下腹部正中切口,進(jìn)腹后探查病變性質(zhì) 和范圍,注意觀察是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,參照傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)方式離斷血管、淋巴

11、清掃、腫瘤切除、殘端吻合或造瘺進(jìn)行手術(shù)， 所有手術(shù)步驟和方法均嚴(yán)格遵循全結(jié)腸系膜切除術(shù)式（complete mesocolic excision，CME 和全直腸系膜切除術(shù)( total mesorectal excision， TME )原則 5 1.3.2 腹腔鏡手術(shù)遵循腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南 （2008 版）6 ，均行氣管插管全身麻醉，手術(shù)體位取平臥位， 氣腹壓力設(shè)置為13mmHg，于臍下約10mm處和臍水平方向上左右側(cè)腹外緣 3mm處各設(shè)1觀察孔，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)設(shè)定 1 大小約為 1011mm 操作孔,將腹腔鏡傾斜 30觀察腹腔,判斷是否有器官的轉(zhuǎn)移和腫瘤是否侵蝕漿膜。 于距腫瘤

12、 9mm 處將棉帶放置于腸管, 進(jìn)行懸吊牽拉, 隨后使用超聲刀切割腹膜和乙狀結(jié)腸系膜交界處,在切割時(shí)要確保膜根部疏松結(jié)締組織和乙狀結(jié)腸系膜間隙能分離,有效保護(hù)輸尿管。然后進(jìn)行淋巴結(jié)和腸系膜下血管解剖操作,顯露腸系膜下膜,采用Hemolok 從根部斷扎靜脈。在腹腔鏡直視下離端血管和腸管細(xì)胞膜,注意不要損傷盆筋膜壁；清掃淋巴結(jié)、脂肪、結(jié)締組織,分離直腸后方的前淺筋膜直 至肛提肌,分割肛尾朝帶、骶骨筋膜、尾骨肌,遠(yuǎn)端肛尾附著處離端直腸系膜并切除全部直腸系膜。使用 腹腔直線切割閉合器在腫瘤下方切割直腸，切開(kāi)腹部約 5cm 后進(jìn)入腹部，切斷乙狀結(jié)腸后近端荷包收緊后 還納腹腔,重新設(shè)定氣腹,在直視下保證吻

13、合完好。注入空氣后經(jīng)肛門(mén)確定是否存在吻合口漏氣,如未見(jiàn)異常，則清理腹腔，放置引流管引流，術(shù)后1d拔管，預(yù)防性應(yīng)用抗生素35d，如果切口有積液滲出則需及時(shí)撐開(kāi)引流管。1.4觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、環(huán)周切緣陽(yáng)性、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間;同時(shí)記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。另外，于術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后6d早晨8:00空腹抽外周靜脈血10ml，采用ELISA法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白 A（SSA）、IL-6水平，使用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD3 +、CD4+、CD8+，并計(jì)算 CD4+/CD8 +。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究筆者將所

14、得數(shù)據(jù)均錄入用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用XS表示，組間比較采t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，X 2檢驗(yàn)，P 0.05則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1手術(shù)情況分析P 0.05),而開(kāi)腹術(shù)者明顯高于術(shù)前水平(PV0.05),詳見(jiàn)表3.表3兩組CRC患者術(shù)后 CRP、SAA、IL-6水平比較（X S )組別例數(shù)CRP ( mg/L)SAA (mg/L )IL-6 (ng/L)術(shù)前術(shù)后第1d術(shù)后第6d術(shù)前術(shù)后第1d術(shù)后第6d術(shù)前術(shù)后第1d術(shù)后第6d對(duì)照組783.35 2.0678.16 13.98a40.66 14.48a3.48 2.36a123.94

15、 31.28a63.48 16.26a7.98 1.49a63.36 12.48a20.45 4.78a研究組783.38 2.1451.46 11.75 a18.15 8.65 a3.51 2.14a98.54 40.28 a30.15 8.64 a8.02 1.65a34.25 9.35 a10.42 3.36at值-0.089212.912511.78660.08324.398615.98670.158916.486615.1610P值-0.92900.00000.00000.93380.00000.00000.87400.00000.0000注:和術(shù)前組內(nèi)比較P a0.05。3討論結(jié)直

16、腸癌是胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的身心健康、生存質(zhì)量以及生命安全，目前對(duì)于可切除結(jié)直腸癌患者推薦首選外科手術(shù)治療，常規(guī)開(kāi)腹術(shù)已較為成熟，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，可徹底清除癌腫的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃，然而傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生切口感染、粘連性腸梗阻以及腹腔感染等多種并發(fā)癥，給患者帶來(lái)巨大的痛苦7。尤其是我國(guó)步入老齡化時(shí)代，老年患者日益增多，而這些患者普遍體質(zhì)較弱且合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)結(jié)直腸癌的治療帶來(lái)了更多的挑戰(zhàn)8。自Jacob等首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃腸道手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡在胃腸外科手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，適應(yīng)證范圍也逐漸擴(kuò)大，已經(jīng)成為美國(guó)國(guó)立綜合癌癥

17、網(wǎng)絡(luò)（NCCN ）認(rèn)可的治療結(jié)直腸癌的可選術(shù)式之一 9，已有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，手術(shù)技術(shù)日臻成熟，腹腔鏡在結(jié)腸癌根治術(shù)中廣泛推廣和發(fā)展。表 1 數(shù)據(jù)顯示研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P0.05） ,而切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P 0.05）,提示腹腔鏡放大作用可以對(duì)病變部位進(jìn)行更精細(xì)的處理，具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔干擾小、損傷其他臟器的可能性小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但是因其操作較為復(fù)雜,對(duì)術(shù)者技巧要求較高,故手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹術(shù)10 ；腹腔鏡手術(shù)式平面成像,只能對(duì)臟器表面的病變情況進(jìn)行觀察,術(shù)者無(wú)法用手觸摸,導(dǎo)致精細(xì)觸覺(jué)喪失,記憶遺漏腹

18、膜間位或者后位器官、部分腹內(nèi)臟器的病變；另外,切除標(biāo)本需從腹腔鏡的穿刺孔取出,特別是當(dāng)標(biāo)本較大時(shí)需要擴(kuò)大穿刺孔，增加了切口腫瘤種植的機(jī)會(huì) 11。表 2 數(shù)據(jù)顯示研究組術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、吻合處出血、腸梗阻、切口感染、吻合口漏等）發(fā)生率為5.13%明顯低于對(duì)照組的21.79%（X 2=9.2995,P=0.0023）,提示腹腔鏡耿直術(shù)后可能發(fā)生吻合口漏,導(dǎo)致嚴(yán)重感染,嚴(yán)重影響患者的生命安全和痊愈,筆者總結(jié)分析其原因認(rèn)為可能和術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分,吻合口處張力大,供血不足,營(yíng)養(yǎng)不良以及手術(shù)操作本身局限性相關(guān)。故筆者建議廣大術(shù)者在術(shù)前一定要保證腸腔潔凈、血供充足,吻合口處縫合要有一定松弛度,同時(shí)術(shù)后

19、常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,加強(qiáng)術(shù)后應(yīng)用支持,一旦發(fā)現(xiàn)吻合口和肛門(mén)處狹窄則要立即處理,保證腹腔壓力平衡。盡管目前腹腔鏡手術(shù)操作逐漸規(guī)范化,但是其仍存在一定不足,故新興手輔助腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌患者手術(shù)中應(yīng)用的可行性、有效性、安全性受到廣大學(xué)者和專家的關(guān)注。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)外界刺激一種防御性反應(yīng)， 能有效對(duì)抗機(jī)體內(nèi)外強(qiáng)烈刺激所致的損傷，具有保護(hù)性,不管是開(kāi)腹術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)均有一定的損傷,導(dǎo)致腎素、血管緊張素系統(tǒng)激活和下丘腦-垂體 -腎上腺皮質(zhì)軸的興奮,必然會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),降低手術(shù)的損傷程度,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的速度和程度12。目前臨床上多采用急性反應(yīng)介質(zhì)作為觀察指標(biāo)， CRP 為代表的急性期蛋白在

20、應(yīng)激反應(yīng)時(shí)明顯升高，是機(jī)體組織損傷后唯一恒定升高的細(xì)胞因子。近年來(lái)，隨著對(duì) SAA 基因調(diào)控、組織結(jié)構(gòu)以及生物功能的深入研究，認(rèn)為其是一種敏感性高于 CRP 的炎性標(biāo)記物, IL-6 是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)介導(dǎo)炎癥損傷和免疫調(diào)節(jié)的一種重要細(xì)胞因素，而且能檢測(cè)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度 13-14，故本次研究筆者選擇上述三種指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后第1d、 6dCRP、SAA 水平較術(shù)前均明顯升高,常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)患者升高程度較腹腔鏡手術(shù)患者更為明顯（P 0.05），而開(kāi)腹術(shù)者明顯高于術(shù)前水平（PV 0.05），提示腹腔鏡手術(shù)機(jī)體急性應(yīng)激炎性反應(yīng)程度明顯弱于開(kāi)腹術(shù)，對(duì)機(jī)體的損傷較小，應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中通常會(huì)抑制機(jī)體的

21、免疫功能，故腹腔鏡手術(shù)可有效保護(hù)機(jī)體的免疫功能 15機(jī)體抗腫瘤的主要機(jī)制為細(xì)胞免疫機(jī)制，機(jī)體的免疫功能狀態(tài)能客觀的反映機(jī)體抗腫瘤的能力14， T淋巴細(xì)胞是多功能細(xì)胞群體，CD3+反映細(xì)胞免疫總體水平，CD4+具有輔助和誘導(dǎo)功能，活化后能促機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子進(jìn)而增強(qiáng)抗腫瘤能力；CD8+具有清除病毒和黏附功能，CD4+/CD8+水平能客觀反映機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)，作為疾病嚴(yán)重程度評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)主要免疫指標(biāo)16。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體激發(fā)免疫功能缺陷，但是目前尚未統(tǒng)一腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能的影響17，本次研究筆者將CD3 +、CD4+、CD4+/CD8+作為免疫功能的檢

22、測(cè)指標(biāo)， 結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后第1d兩組患者CD3+CD4+、CD4+/CD8+水平較手術(shù)前均明顯下降（Pv 0.05），對(duì)照組下降程度較治療更明顯（Pv 0.05），術(shù)后第6d，研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而對(duì)照組尚未恢復(fù)且明顯低于研究組上述指標(biāo)水平（P0.05），故筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)均會(huì)不同程度抑制機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，但是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后細(xì)胞免疫功能恢復(fù)明顯快于開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡根治性切除術(shù)治療結(jié)直腸癌療效確切，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞免疫功能抑制程度明顯弱于開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)。但是本次研究因時(shí)限較短，

23、尚未對(duì)兩組患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，缺乏術(shù)后復(fù)發(fā)、存活率等評(píng)估遠(yuǎn)期治療效果的數(shù)據(jù)，尚需進(jìn)一步完善。參考文獻(xiàn)1 Lupinacci,R.M.,Andraus,W.,DePaivaHaddad,L.B. et al.Simultaneous laparoscopic resection of primarycolorectal cancer and associated liver metastases: A systematic reviewJ.Techniques incoloproctology.,2014,18(2):129-135.2 2014 年 NCCN 結(jié)直腸癌臨床指南更新要點(diǎn) J. 中國(guó)

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