最新：妊娠期病毒感染指南主要內容

1、最新：妊娠期病毒感染指南主要內容一、巨細胞病毒（CMV）1.概論CMV是一種普遍存在的雙鏈DNA病毒，傳播方式是接觸感染的血液、 尿液或唾液、性傳播,潛伏期28-60天，平均40天，原發(fā)感染后2-3周 可檢測出病毒血癥，原發(fā)感染后，CMV仍潛伏在宿主細胞中，可發(fā)生再 發(fā)感染，即繼發(fā)感染。在國內，IgG陽性孕婦大于90% , IgM陽性孕婦 1%-2%在美國既往CMV血清學陰性的孕婦原發(fā)性感染發(fā)生率0.7%-4% , 繼發(fā)感染率高達13.5%。CMV是最常見的先天性感染發(fā)生在0.2%-2.2% 的新生兒。母嬰垂直傳播時，經胎盤傳播后遺癥風險最明顯，接觸分泌物 或母乳喂養(yǎng)傳播常無病癥，不引起嚴重后

2、遺癥。原發(fā)感染時胎兒感染風險 約30%-40% ,孕早中晚期胎兒感染風險分別為：30%、34%-38%、 40%-72%，早孕期感染后遺癥嚴重。感染胎兒出生時12%-18%有體征和 病癥，這局部患兒中25%有后遺癥，30%死亡，65%-80%幸存者有嚴重 的神經系統(tǒng)疾病。繼發(fā)感染時胎兒感染發(fā)生率低垂直傳播率約0.15%-2% , 先天性聽力喪失是最嚴重的后遺癥。.母體CMV感染的診斷方法和標準大多數成人CMV感染無病癥，使原發(fā)感染識別困難。成人CMV感 染的診斷通常是通過血清學檢查確定，通過間隔3-4周提供的血清標本行 CMV-IgG檢測，是診斷原發(fā)感染的基本檢測。血清學轉化或滴度增加4 倍以

3、上，是感染的證據。測定IgG抗體親和力，結合IgM滴度可以提高 對原發(fā)感染的識別（敏感性92% ）,比連續(xù)血清學檢測更好。.胎兒CMV感染的診斷方法和標準確定母體原發(fā)感染后應考慮胎兒先天性CMV感染，由于不推薦全面 篩查，更常見于超聲的提示感染，但單一的超聲指標CMV感染的陽性預 測價值很弱，只能預測3%的CMV感染。羊水CMV培養(yǎng)的敏感度 70%-80% , PCR的敏感度78%-98% （特異性92%-98% ）,胎兒血不如 羊水敏感，且對胎兒有額外的風險，是不必要的，羊水CMV-DNA檢測 21周后，雖然培養(yǎng)或PCR陽性高度預測先天感染，但羊水中CMV檢測 不能預測先天性CMV感染的嚴重

4、程度。.母胎CMV感染的管理母體或胎兒CMV感染沒有治療方法，抗病毒藥物在常規(guī)臨床工作中 不推薦使用，只為AIDS患者的治療和器官移植者。CMV特異性免疫球蛋 白被動免疫預防胎兒CMV感染正在研究之中，不建議應用于實驗研究之 外。在母體CMV感染的情況下，轉診到母胎醫(yī)學中心或感染性疾病 專家。通常情況下，連續(xù)超聲監(jiān)測，包括評估胎兒解剖（如腦室）和生長 發(fā)育情況。.如何預防CMV高危人群血清陰性兒保人員從業(yè)10個月,11%血清轉化；53%有幼 兒的家庭中，其一個或多個家庭成員血清轉化。孕婦應注意個人衛(wèi)生和使 用手套或手消毒。防止與幼兒共用餐具或親吻孩子，但這個是難以實現的。 目前還沒有疫苗，但已

5、開始研究。.孕前或孕前是否篩查CMV在鑒別原發(fā)還是繼發(fā)感染方面，篩查孕婦IgM有局限性，結果難以對 胎兒風險進行咨詢，故不推薦孕婦常規(guī)篩查CMV。二、微小病毒B19 ( PVB19 ).概論PVB19是單鏈DNA病毒，引起兒童傳染性紅斑皮疹，又稱第五病。 傳播途徑是呼吸道分泌物及手口接觸傳播。感染者一般在暴露5-10天、 皮疹出現前有傳染性，出疹后不再傳染。感染后產生IgM、IgG , IgM持 續(xù)一至數月，為近期感染；IgG抗體持續(xù)時間不確定，假設IgG陽性IgM陰 性，表示既往感染和終身免疫。PVB19血清陽性率隨年齡增加，50%-65% 育齡婦女陽性。感染風險與暴露水平相關，暴露于感染家

6、庭成員的血清學 轉化風險是50%、兒童保育員或教師的風險約20%-50%o妊娠期急性 PVB19感染后,母胎傳播率17%-33%O大多數情況下胎兒感染可無不良 結局，但與自然流產、胎兒水腫和死胎相關。血清學證實感染孕婦胎兒丟 失率在孕20周前為8%-17% ,孕20周后為2%-6%o估計有8%-10% (可能高達18%-27% )的非免疫性胎兒水腫與PVB19有關。病毒對紅細 胞前體具有細胞毒性，常致再生障礙性貧血，心肌炎或胎兒慢性肝炎也可 導致水腫。孕20周前，PVB19感染對胎兒影響嚴重：死胎多發(fā)生在母體 感染后1-11周，如果感染后8周沒有發(fā)生水腫的話，以后也不會發(fā)生。.母體PVB19感

7、染的診斷方法和標準孕婦暴露PVB19后，應盡快抗體篩查，以監(jiān)測血清學轉化。IgM(-) IgG ( + ):既往感染并有免疫力，無母嬰傳播風險。IgM ( + ) , IgG 無論陰陽性：監(jiān)測胎兒的潛在感染。IgM (-) IgG (-)疑診PVB19感染 者：4周內復查，復查IgM或IgG陽性者應監(jiān)測胎兒的潛在感染。.胎兒PVB19感染的診斷方法和標準用PCR檢測羊水中的PVB19 DNA診斷胎兒感染，可以定量檢測血 清和組織中的病毒載量，但未廣泛使用。定量PCR敏感度高達100%。超 聲檢查發(fā)現胎兒水腫時應考慮檢測胎兒PVB19感染。.母胎PVB19感染的管理血清學診斷孕婦急性PVB19感

8、染者應連續(xù)超聲監(jiān)測胎兒貧血，評估 腹水、胎盤增大、心臟肥大、水腫和胎兒生長受限，MCA-PSV可以準確 預測胎兒貧血。在暴露后8-12周，每1-2周進行一次超聲檢查,超聲無 胎兒異常,PVB19感染相關不良結局極低。嚴重胎兒貧血應考慮宮內輸血。 死胎可以發(fā)生在沒有水腫的胎兒。.如何預防PVB19在長期密切接觸場所（學校、家庭、幼兒園），PVB19感染爆發(fā)時, 防止傳播的方法是有限的，通過識別和排除急性PVB19病毒感染者并不 能減少暴露。不推薦在流行期間讓孕婦離開其工作場所，如果孕婦接觸到 疑似PVB19感染者，應到告知醫(yī)生。.孕前或孕期是否篩查不推薦常規(guī)篩查孕婦PVB190三、水痘-帶狀皰疹

9、（VZV）.概論VZV是一種傳染性極強的DNA皰疹病毒,易感人群暴露后感染率 60%-90% ,該病在兒童是良性、自限性，成人患病嚴重，如腦炎、肺炎， 大約10-20%感染水痘的孕婦會開展為肺炎，死亡率估計高達40%。傳播 途徑是呼吸道飛沫和密切接觸。潛伏期是暴露后10-20天，平均14天, 傳染性始于出疹前48小時，持續(xù)至水泡結痂。原發(fā)性感染稱水痘，然后 病毒潛伏在感覺神經節(jié)，可被重新激活，引起水皰、紅斑，稱為帶狀皰疹。 感染后可出現抗體，以后對原發(fā)性VZV終身免疫。由于有較高的自然免 疫力，即使在常規(guī)接種疫苗以前，妊娠期水痘感染也不常見，估計 0.4-0.7%。,應用疫苗之后，感染率更低。

10、大約10%-20%感染水痘的孕婦 會開展為肺炎，死亡率高達40%。水痘能通過胎盤導致先天性或新生兒水 痘。先天性水痘綜合癥的風險較低，約0.4%-2% ,其特征是皮膚疤痕、肢體發(fā)育不全、脈絡膜視網膜炎和小頭畸形。從產前5天到產后2天母體 發(fā)病者，新生兒VZV感染率與死亡率高。.母體VZV感染的診斷方法和標準通常是根據臨床表現典型的瘙癢和水皰疹診斷，不需要實驗室檢查。 如果需要實驗室診斷，無覆蓋的皮膚破損或囊液取樣用PCR檢測水痘 DNAO孕婦存在既往感染或水痘疫苗接種史，在懷孕早期應該對水痘有免 疫力。.胎兒VZV感染的診斷方法和標準繼發(fā)VZV感染后的胎兒水痘發(fā)病率僅1%-2%，但后果嚴重。母

11、體急 性水痘感染后，胎兒水痘可由超聲提示，先天性水痘的超聲表現：水腫、 肝臟和腸道強回聲、心臟畸形、肢體畸形、小頭畸形及胎兒生長受限。.母胎VZV感染的管理如果皮疹出現的24小時內口服阿昔洛韋，可以減少新皮損形成持續(xù) 時間和數量，同時可以改善全身病癥。鑒于孕期口服阿昔洛韋是平安的, 對于有嚴重VZV感染可能的孕婦，應考慮在發(fā)病前用藥。靜脈應用阿昔 洛韋可減少孕產婦水痘相關肺炎的發(fā)病率和死亡率。阿昔洛韋治療孕婦并 未顯示出改善或預防先天性水痘綜合癥對胎兒影響。對患水痘的孕婦，應 在其新生兒出生后2-5天內給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，盡管這種治療并不能普遍預防新生兒水痘。出生后2周內患有水痘的新生

12、兒應靜脈注射 阿昔洛韋治療.如何預防VZV育齡婦女假設無水痘感染史、免疫接種史不詳或血清學陽性，應免疫接 種。最后一次接種后應推遲3個月受孕。孕早期水痘疫苗接種后并不需要 終止妊娠。無水痘感染史或無免疫記錄的孕婦，應等到VZV感染者的皰 疹結痂并且不再感染時才能接觸，假設無意接觸后應盡早接種VZIG ,理想 接種時間是接觸后的96小時內。沒有水痘感染或免疫接種史的孕婦應在 妊娠完成或終止后立即接受第一劑量水痘疫苗，4-8周后給予第二劑量。.孕前或孕期是否篩查VZV有水痘感染史者97%-99%終身免疫。育齡婦女受孕前了解其VZV免 疫狀態(tài)，必要時孕前接種疫苗。孕婦如果證實水痘非免疫狀態(tài)，建議產后

13、 接種。鑒于VZV的高終身免疫性，不需要進行篩查，只需要詢問其免疫 情況。四、弓形體（TOX）.概論弓形蟲病是由細胞內寄生的弓形蟲引起，免疫功能正常的成人呈良性 和自限性。弓形蟲有兩種存在方式：滋養(yǎng)體，具有侵入性；包囊、假囊或 囊，是潛伏形式。貓是弓形蟲的唯一最終宿主。傳播途徑：食用未煮熟的 受感染肉類、昆蟲污染食品中包囊；接觸貓糞便中的卵囊；接觸污染衣物 或土壤中的昆蟲。潛伏期5-18天，通常無病癥。未經治療的感染孕婦， 先天性弓形蟲病發(fā)生率20%-50% ,妊娠后期感染更可能發(fā)生母嬰傳播。 先天性弓形蟲病的表現包括皮疹、發(fā)熱、肝脾腫大、腹水、周圍鈣化、腦 室擴大和癲癇發(fā)作。多數感染兒出生時沒有感染的臨床征象，但90%將產 生后遺癥。.母體TOX感染的診斷方法和標準血清學檢測TOX特異性抗體是臨床診斷的主要方法，但假陽性、假 陰性均較高。檢測可用于可疑TOX感染的孕婦的初篩zIgM( -) IgG( + ) 說明既往感染，免疫功能正常的女性無需擔憂母胎傳播，IgM ( -) IgG (-)說明沒感染或近期感染尚無足夠時間轉陽；IgM ( + ) IgG ( + )表 明近期感染病史或假陽性。.胎兒TOX感染的診斷方法和標準超聲發(fā)現異常包括但不限于腦室擴張、顱內鈣化、小頭畸形、肝脾腫 大、腹水、胎兒生長受限時，應懷疑弓形蟲感染。懷疑弓形蟲病時，羊水 PCR是