上肢骨、關(guān)節(jié)損傷課件

1、 上肢骨、關(guān)節(jié)損傷肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)脫位橈骨小頭半脫位前臂雙骨折橈骨下端骨折鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位肱骨外科頸骨折肱骨干骨折 第一節(jié) 鎖骨骨折 解剖概要位于皮膚下淺層，略呈“S”形彎曲，呈致密的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，無明顯的髓腔。肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié) 肩峰 胸骨柄鎖 骨中段缺乏肌肉附著 解剖概要損傷原因及外傷機(jī)制1主要與間接損傷（如摔倒）有關(guān)2少數(shù)與直接創(chuàng)傷有關(guān)（如暴力直接打擊）3嬰幼兒鎖骨骨折多是從床上、椅子上摔傷所致，常為不全的青枝骨折。4產(chǎn)傷是新生兒鎖骨骨折的常見原因（占產(chǎn)傷第一位）。5除創(chuàng)傷因素外，非外傷原因也可造成，如鎖骨骨髓炎，良、惡性腫瘤等。 骨折分類一般按骨折部位分為:外13骨折，中1

2、3骨折，內(nèi)13骨折1.中13鎖骨骨折最多見(占其總數(shù)7580)。常發(fā)生典型移位即：遠(yuǎn)端因肩部重力而向下，且因胸大肌上份肌束牽拉向前、下移位,近端因胸鎖乳突肌牽拉而向上、后移位。2.鎖骨外13骨折較少見根據(jù)喙鎖韌帶與骨折部位相對(duì)關(guān)系，可分以下類型。I型V型IV型：主要發(fā)生于16歲以下兒童（易與III度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，遠(yuǎn)端II型骨折混淆）。V型：見于老年人，為楔型粉碎型骨折。2.鎖骨外13骨折 3內(nèi)13鎖骨骨折最為少見，約占5以下。1.骨折處局部腫脹、淤血、活動(dòng)障礙2.頭向患側(cè)傾斜，頦部向健側(cè)，健手托患側(cè)肘部3.可觸及骨折端，局部壓痛,有骨擦感4.無移位或兒童的青枝骨折不易觸及骨折端 5.是否有神經(jīng)

3、功能及血供障礙臨床表現(xiàn)與診斷 注意：可能會(huì)壓迫或刺破鎖骨下血管或神經(jīng)疑有鎖骨骨折時(shí)需拍X線片確診。（1）一般中13鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜45斜位片。拍攝范圍應(yīng)包括鎖骨全長(zhǎng)，肱骨上13，肩胛帶及上肺野，（前后位可顯示鎖骨骨折的上下移位，45斜位可觀察骨折的前后移位）（2）嬰幼兒的鎖骨無移位骨折,有時(shí)原始X線片難以明確診斷，可于傷后510天再?gòu)?fù)查X片，?？杀憩F(xiàn)有骨痂形成。 注意：（3）外13鎖骨骨折有時(shí)需拍攝雙肩應(yīng)力X線片，以助診斷 喙鎖韌帶是否損傷，常需斷層或CT。（4）內(nèi)13前后位X線片與縱隔及椎體重疊，不易顯示出骨折，拍攝向頭傾斜4045位，有時(shí)行CT。 注意： 常見伴發(fā)損傷：可能合并

4、胸部損傷（肋骨骨折，血 氣胸）肩胛骨骨折、頭和頸損傷鎖骨骨折的并發(fā)癥：神經(jīng)血管損傷（含胸膜損傷）。 治 療以非手術(shù)治療為主（不愈合率僅為0.1%0.8%，而手術(shù)時(shí)73.7）1.兒童青枝骨折及 成人的無移位骨折2.有移位的（中段）骨折 手法復(fù)位外固定 治療橫“8”字繃帶固定（約68周）三角巾懸吊患肢（約36周）注意：外固定后觀察血循、感覺運(yùn)動(dòng)功能。 切開復(fù)位內(nèi)固定A外端骨折時(shí)，近骨折端與喙鎖韌帶失去連接，骨折移位較大，難以手法復(fù)位，常需切復(fù)內(nèi)固定（鋼板置于鎖骨上方）。B外13早期一般采用非手術(shù)方法治療，晚期有肩鎖關(guān)節(jié)退診性變時(shí)，可行鎖骨外端切除術(shù)。C內(nèi)13骨折一般移位不大，保守治療。手術(shù)治療的參

5、考指證（1）合并神經(jīng)、血管損傷（2）開放性鎖骨骨折（3）不愿忍受“8”字繃帶固定的痛苦（4）少數(shù)病人不愿接受畸形愈合外形，而愿冒骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。（5）陳舊性骨折不愈合。（6）鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折，形成“浮動(dòng)肩”時(shí)。（7）鎖骨粉碎骨折，骨塊間夾有軟組織影響骨愈合，或有潛在頂破皮膚的危險(xiǎn)不能閉合復(fù)位時(shí)。（8）多發(fā)損傷，肢體需早期開始功能鍛煉時(shí)（9）并發(fā)有神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)血管病變。如：帕金森病等，不能長(zhǎng)期忍受非手術(shù)制動(dòng)者。手術(shù)治療的注意事項(xiàng)應(yīng)注意減少創(chuàng)傷和骨膜的剝離。粗克氏針固定或Knowles針固定時(shí)針尾須折彎，以免移位（必要時(shí)植骨），術(shù)后三角巾保護(hù)6周，810周骨折可除內(nèi)固定。鋼板固定時(shí)，

6、應(yīng)預(yù)彎，應(yīng)有67孔，以保證固定效果，最好置于鎖骨上方。也有小型外固定架固定者 。第二節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)脫位又叫脫臼，是指組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常的對(duì)合關(guān)系。脫位可分為先天性、外傷性、病理性和習(xí)慣性脫位四種。如按脫位程度來分，可分為半脫位和全脫位。按脫位后的時(shí)間來分，又可分為新鮮脫位和陳舊性脫位（指脫位超過三周以上者）。 特征：1、畸形； 2、彈性固定； 3、關(guān)節(jié)盂空虛。復(fù)位成功標(biāo)志：1、被動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)正常； 2、骨性標(biāo)志復(fù)原； 3、X線檢查顯示已復(fù)位。一、解剖與功能 肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外端與肩峰組成，關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤（外形為盤狀或半月形狀，對(duì)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與穩(wěn)定起一定作用），隨年齡增長(zhǎng)而退變。

7、 肩鎖上韌帶 關(guān)節(jié)軟骨盤 肩鎖下韌帶喙鎖韌帶（斜方形）喙鎖韌帶（圓錐形）解剖 肩鎖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配：腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)和胸外神經(jīng)，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定:主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)有大約20的活動(dòng)范圍. 但臨床上肩鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)后，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍沒有明顯受限。正常肩關(guān)節(jié)二、脫位機(jī)制最常見于直接暴力所致。 如：摔倒時(shí)肩外側(cè)著地，外力作用于肩峰通過肩鎖關(guān)節(jié)傳至鎖骨可造成肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷，也可致鎖骨骨折，還可使三角肌及斜方肌損傷。間接暴力也可致肩鎖關(guān)節(jié)損傷。 如：摔倒時(shí)，上肢外展，手部先著地，外力向上傳導(dǎo)肱骨頭及肩峰使肩胛骨向上移位牽拉并損傷肩鎖韌帶。第I型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，無確切的韌帶

8、斷裂型，第II型：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外端“半脫位”。此時(shí)，肩鎖關(guān)節(jié)于水平方向前后不穩(wěn)，但由于喙鎖韌帶完整，使肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向仍保持穩(wěn)定，鎖骨外端無相對(duì)向上移位觀察。第III型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外端“真性脫位”。型 型 型 三、分類：分三型（有時(shí)分六型）四、臨床表現(xiàn)及診斷外傷后肩部疼痛,肩活動(dòng)受限。 體檢時(shí)若全身情況允許，應(yīng)采取坐位或站立位。I型損傷時(shí)： 局部輕度腫脹、壓痛，鎖骨外端無移位或不穩(wěn)定，雙肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)比X線，無明顯異常。II型損傷時(shí)： 局部疼痛，腫脹較重，鎖骨外端上翹高于肩峰，局部有壓痛，按壓鎖骨外端有浮動(dòng)感。鎖骨外端水平方向移動(dòng)范圍大，喙鎖間隙壓痛。 X線：鎖

9、骨外側(cè)端輕度上移，肩鎖關(guān)節(jié)間隙輕度增寬，可伴鎖骨外端骨折。III型損傷時(shí): 癥狀,體征更為明顯，肩部外形成階梯狀畸形。 X線：鎖骨外端明顯上移,喙鎖間隙增寬，必要時(shí)拍雙肩應(yīng)力X線片。五、治療：第I型損傷：三角巾懸吊第II型損傷：（1）一般非手術(shù)治療，同I型，癥狀減輕后可早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，若經(jīng)治療后仍持續(xù)疼痛，肩關(guān)節(jié)功能受限時(shí)，可行肩鎖關(guān)節(jié)成形術(shù)，必要時(shí)切鎖骨外端。（2）手術(shù)治療第III型損傷，可采用手術(shù)治療手術(shù)治療有四種基本方式：（1）肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定，韌帶修補(bǔ)或重建。（2）喙突鎖骨間內(nèi)固定，韌帶修復(fù)或重建。（見下圖）（3）鎖骨外端切除（陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位）（2cm）（4）動(dòng)力肌肉

10、移位，（即將喙肱肌，肱二頭肌短頭連同喙突移位至鎖骨，并以螺釘固定，達(dá)到利用肌肉動(dòng)力穩(wěn)定鎖骨的目的）。六、合并癥（一）非手術(shù)治療的合并癥： 外固定壓迫造成皮膚潰瘍 殘留肩鎖關(guān)節(jié)脫位或半脫位畸形。 肩鎖關(guān)節(jié)周圍和喙突間隙骨化（傷后34周即可出現(xiàn)）。 肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，造成肩關(guān)節(jié)疼痛等。 （二）手術(shù)治療合并癥： 切口感染 內(nèi)固定松動(dòng)、折斷、游走移位等 內(nèi)固定對(duì)骨的侵蝕，可造成骨折 肩鎖關(guān)節(jié)，喙鎖間隙骨化 肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，肩鎖關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)障礙。第三節(jié) 肩關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)：肱骨頭肩盂，是肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的因素之一。維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的另一因素是關(guān)節(jié)囊及韌帶結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)盂唇是一纖維性軟骨的邊緣

11、?？杉由钣鄹C，增加對(duì)肱骨頭的穩(wěn)定作用。 此外，肩部的肌肉對(duì)于肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)和動(dòng)力的穩(wěn)定作用均非常重要（如肩袖）。解剖： 肩關(guān)節(jié)脫位X線解剖分類：前脫位后脫位盂下脫位盂上脫位肩峰下脫位盂下脫位岡下脫位 分 類喙突下脫位盂下脫位鎖骨下脫位依盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的方向可分為：占95 肩關(guān)節(jié)脫位：示意圖脫位機(jī)制： 肩外展，后伸伴外旋的外力，由于肱骨頭的頂壓，造成前關(guān)節(jié)囊和韌帶以及盂唇軟骨的損傷，外力繼續(xù)作用致脫位（向前），常伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折或肩袖損傷。 肩關(guān)節(jié)（前）脫位：示意圖 盂下脫位 喙突下脫位 鎖骨下脫位 臨床表現(xiàn) 與 診斷 外傷史 疼痛、腫脹、肩活動(dòng)受限，姿式 (健手托住患側(cè)前臂) 方肩畸形 Duga

12、s征陽(yáng)性 X-線攝片間接暴力 /直接暴力CT：適應(yīng)癥：在復(fù)位時(shí)有復(fù)位障礙（軟組織內(nèi)插骨折片等），特別是后脫位時(shí)，進(jìn)一步了解肱骨頭伴隨損傷。 肩關(guān)節(jié)脫位：X-線注意：1.診斷脫位時(shí)應(yīng)注意合并肱骨頸骨折和結(jié)節(jié)骨折的可能。合并大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)告為1535。此外應(yīng)常規(guī)檢查神經(jīng)、血管，急性脫位合并腋N損傷的發(fā)生率為3335。2.急性后脫位的體征一般不如前脫位明顯典型,易誤診。其原因如下：肩后脫位絕大多數(shù)為肩峰下脫位，而此種類型沒有前脫位時(shí)明顯的方肩畸形等?；紓?cè)上臂可靠于胸側(cè)。只拍攝前后位X線片時(shí)，X線片中肱骨頭沒有明顯脫位的表現(xiàn)。注意3.X線片上發(fā)現(xiàn)一些骨折，并主觀認(rèn)為這些損傷就是引起肩部癥

13、狀的全部原因，而不再認(rèn)真檢查其他。4.后脫位是較少見的，一些醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn) 治 療（一）新鮮肩脫位（無痛或麻醉下盡早閉合復(fù)位） Hippocratic法： Stimson法：復(fù)位后，將患肩制動(dòng)于內(nèi)收、內(nèi)旋位，三角巾吊帶。制動(dòng)35周。復(fù)位不成功時(shí)，有可能是移位的大結(jié)節(jié)骨塊阻擋或關(guān)節(jié)囊、肩袖、二頭肌腱嵌入阻礙復(fù)位，此時(shí)需切開復(fù)位。 固定 治 療（二）陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位 功能治療：年老、體弱、骨質(zhì)疏松者 閉合復(fù)位：脫位時(shí)間1個(gè)月 切開復(fù)位：脫位時(shí)間半年，青壯年患者 人工肱骨頭置換術(shù) 肩關(guān)節(jié)脫位的合并癥1肩袖損傷2血管損傷：常見于老年人、血管硬化者（腋A、V及其分支）3肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位4肱二頭肌腱滑脫 肩關(guān)

14、節(jié)脫位的合并癥5神經(jīng)損傷： 肩關(guān)節(jié)脫位的合并癥6合并肩部骨折大結(jié)節(jié)骨折（前脫位）如復(fù)位后大結(jié)節(jié)仍有明顯移位（大于1cm），則手術(shù)治療。小結(jié)節(jié)骨折（后脫位）肱骨頭骨折肩盂骨折肩峰骨折喙突骨折外科頸骨折，多需手術(shù)復(fù)位合并肱骨干骨折附：肩胛骨骨折解剖：為一扁寬形不規(guī)則骨，位于胸廓上方兩側(cè)偏后，包括體部、肩胛岡、肩峰、喙突、肩胛頸及肩盂。多為嚴(yán)重暴力所致。高能量、直接暴力是造成肩胛骨骨折的主要原因。汽車事故占50，摩托車事故占1125。常合并多發(fā)損傷。損傷機(jī)制：骨折分類：（一）依骨折與肩盂相關(guān)的位置以及肩關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性可分為：穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折（見下頁(yè)）不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折（見下頁(yè)）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（見下頁(yè)）

15、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折，包括肩胛體損傷和肩胛骨骨突部位損傷。不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外肩胛頸骨折常合并喙突或肩峰骨折。最典型者合并鎖骨骨折，使得整個(gè)肩關(guān)節(jié)非常不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較少見，常常是通過盂的橫行骨折。（二）依解剖部位分類 肩胛骨體部骨折、肩胛岡、肩盂、喙突、肩峰骨折等，其中，體部骨折最多見占肩胛骨骨折的4989。其次是肩胛頸骨折。診 斷：骨折區(qū)腫脹和疼痛上肢處于保護(hù)位疼痛限制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)如肩胛骨骨折移位，肩外形消失合并肩和臂向下與內(nèi)移放射診斷（1）前后位：（如果可能，臂完全外展）（2）外側(cè)投照（經(jīng)肩胛，為避免肱骨干和肩胛骨體的重疊，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂置于胸前）。 常見合并損傷：胸部創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷肢體創(chuàng)傷臂叢鎖

16、骨下動(dòng)靜脈肩胛下神經(jīng)肩脫位 治 療： 1. 絕大多數(shù)可采用非手術(shù)方法治療（由于血循豐富，愈合快），只有少數(shù)病例需手術(shù)治療。 2. 手術(shù)治療大多數(shù)情況下，穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折應(yīng)行非手術(shù)治療，可用吊帶、即可，很少發(fā)生功能受限，只有嚴(yán)重移位和不穩(wěn)定的肩胛頸、肩峰或喙突骨折時(shí)，才考慮手術(shù)。在合并有不穩(wěn)定的肩胛頸及鎖骨骨折時(shí)，首先應(yīng)切復(fù)鎖骨，并固定。注：手術(shù)一般可以使肩胛頸骨折也得到部分復(fù)位，使整個(gè)肩關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定，從而使肩胛頸部骨折不再需內(nèi)固定。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如肩盂橫骨折和盂唇骨折也應(yīng)手術(shù)手術(shù)指證：第四節(jié) 肱骨外科頸骨折解剖概要： 肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處

17、，位于解剖頸下23cm，有臂叢N、血管在內(nèi)側(cè)通過。肱骨外科頸 解剖示意圖損傷機(jī)制：（1）上肢伸展位摔傷所致（內(nèi)在因素：骨質(zhì)疏松等）（2）上臂過度旋轉(zhuǎn)，尤其在上臂外展位過度旋轉(zhuǎn)時(shí)，肱骨上端與肩峰相頂觸時(shí)易發(fā)生（3）肩部側(cè)方遭受直接外力所致。（4）其它因素：肌肉痙攣收縮、腫瘤等。同樣的外力作用于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關(guān)節(jié)囊、韌帶結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度不同，可發(fā)生不同類型損傷。 青壯年-易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，較少發(fā)生肱骨上端骨折，除非遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷（正常的肱骨上端由較致密的網(wǎng)狀松質(zhì)骨骨小梁結(jié)構(gòu)構(gòu)成，其強(qiáng)度大于關(guān)節(jié)囊及韌帶強(qiáng)度） 兒童 肱骨上端骺分離 老年人肱骨近端骨折（原因：骨質(zhì)疏松，骨強(qiáng)度大大減弱）損傷機(jī)制

18、：分類： 依暴力作用的大小、方向、肢體的位置等因素分為：無移位型外展型內(nèi)收型 粉碎型 診斷 及 治療（無移位型）一、無移位骨折（裂縫骨折嵌插骨折） 見右圖。1臨床表現(xiàn)外傷史局部腫痛、瘀斑有壓痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；X線可明確診斷。2治療：三角巾懸吊34周二外展型骨折 1受傷機(jī)制：跌倒時(shí)手掌著地，患肢處于外展位，暴力向上傳遞，可致骨折。骨折遠(yuǎn)端插入近端髓腔呈外展位成角畸形 診斷 及 治療（外展型） 診斷 及 治療2. 治療：（1）手法復(fù)位外固定（超肩小夾板u型石膏固定）（外展型） 診斷 及 治療（2）切開復(fù)位內(nèi)固定（外展型） 診斷 及 治療三、內(nèi)收型骨折1、受傷機(jī)制：跌倒時(shí)，上肢內(nèi)收位所致（內(nèi)收型）

19、2臨床表現(xiàn)：疼痛、 腫脹、 功能障礙上臂呈內(nèi)收位畸形 X-線明確診斷 診斷 及 治療3、治療：（1）手法復(fù)位外固定（2）切復(fù)內(nèi)固定（內(nèi)收型） 超肩小夾板固定 上肢在肩外展70位外展架固定，避免再移位診斷 及 治療四、粉碎型骨折（強(qiáng)大暴力所致或骨質(zhì)疏松）分類（見右圖）（1）外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨折（2）外科頸骨折合并肱骨頭碎裂骨折（3）外科頸骨折合并肱骨頭脫位（4）外科頸骨折端有碎裂骨片（粉碎型） 診斷 及 治療治療（1）嚴(yán)重粉碎骨折，若年齡過大，全身情況很差，可用三角巾懸吊（2）手術(shù)治療（見下頁(yè)圖）（3）青壯年的嚴(yán)重粉碎骨折，估計(jì)切開復(fù)位難以內(nèi)固定時(shí)，可作尺骨鷹嘴外展位牽引手法復(fù)位小夾

20、板。（粉碎型）常見伴發(fā)損傷1旋轉(zhuǎn)肌肌袖破裂2神經(jīng)損傷：（1）腋N損傷（復(fù)雜骨折可有30的病例出現(xiàn)損傷）伴有三角肌癱瘓。（2）伴發(fā)相應(yīng)軀體損傷的臂叢后根損傷。3血管損傷：約5的4段骨折病人（Neer分類法），出現(xiàn)腋動(dòng)脈和血栓形成。4胸壁損傷（1）在全部4段骨折中出現(xiàn)率為 25（2）外科頸骨折移位伴發(fā)氣胸和血?dú)庑睾币?其它：如骨愈合缺陷。第五節(jié) 肱骨干骨折解剖概要肱骨外科頸下12cm至肱骨髁上 2cm外科頸下1-2cm肱骨髁上2cm橈神經(jīng)病因 與 分類 直接暴力肱骨上、中1/3骨折橫行、粉碎型 間接暴力肱骨干下1/3骨折斜型、螺旋型骨折分類：A型：簡(jiǎn)單骨折：橫斷、螺旋或斜行骨折B型：合并一附加的骨

21、折塊：楔形或蝶形骨塊C型：復(fù)雜骨折：復(fù)雜螺旋骨折，雙段骨折或粉碎骨折A簡(jiǎn)單骨折A1簡(jiǎn)單骨折，螺旋形A2簡(jiǎn)單骨折，斜形（30）A3簡(jiǎn)單骨折，橫斷（30）B楔形骨折B1楔形骨折，螺旋楔形B2楔形骨折，彎曲楔形B3楔形骨折，粉碎楔形C復(fù)雜骨折C1復(fù)雜骨折，螺旋形C2復(fù)雜骨折，多段C3復(fù)雜骨折，無規(guī)律移位情況1三角肌止點(diǎn)以上骨折時(shí)近段：內(nèi)、前遠(yuǎn)段：外、近端移位情況2三角肌止點(diǎn)以下骨折時(shí)近段：前、外遠(yuǎn)段：向近端移位 臨床表現(xiàn)與診斷（1）一般體征，專有體征，X線（2）合并撓N損傷時(shí) 治療：1、 手法復(fù)位外固定 治療：2、切開復(fù)位內(nèi)/外固定 手術(shù)指征：（1）相對(duì)指征：不穩(wěn)定橫斷或短斜骨折合并全身性疾病，如震

22、顫性麻痹。（2）（絕對(duì)）指征開放骨折骨折伴有原發(fā)的或繼發(fā)的橈N損傷或血管損傷多發(fā)損傷或同一肢體多發(fā)性骨折反復(fù)手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良，未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折有分離移位，或骨折端有軟組織嵌入病理骨折骨折不愈合或影響功能的畸形愈合2固定物選擇： 合并癥：（一）橈神經(jīng)損傷（常見，約占510）（二）血管損傷（肱動(dòng)脈）（三）關(guān)節(jié)僵硬（四）骨化性肌炎（鄰近關(guān)節(jié)，如肩、肘關(guān)節(jié)）（五）延遲愈合與不愈合（原因見下頁(yè)）全身因素：腎衰、糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等疾患。局部因素：1骨折位置2粉碎骨折：高能量損傷3開放性骨折4手術(shù)治療的干擾5缺乏可靠的固定措施6傷口感染（可增加骨折端的壞死） 功能鍛煉放射病程評(píng)價(jià)

23、第一次放射檢查在手術(shù)中進(jìn)行，之后在6,12周和1年時(shí)復(fù)查。 6周后骨折應(yīng)該初步愈合。 1216周后全面建造，大約1年改建完成。 第六節(jié) 肱骨髁上骨折解剖概要：（1）肱骨遠(yuǎn)端前后位扁平，其遠(yuǎn)端有兩個(gè)關(guān)節(jié)面滑車和肱骨小頭。 解剖概要（2）滑車關(guān)節(jié)面的緊上方有兩個(gè)凹陷（a冠狀突窩；b鷹嘴突窩），兩窩之間骨板很薄，有時(shí)缺如。（3）肱骨遠(yuǎn)端的堅(jiān)實(shí)部分位于窩的兩側(cè)，形成叉狀支柱，一個(gè)終止于內(nèi)上髁，一個(gè)終止于外上髁 解剖概要（4）肱骨遠(yuǎn)端側(cè)面觀，向前凸出，與肱骨干成3050的前傾角。（5）肱A、正中N、尺N易受損（6）兒童易產(chǎn)生骺損傷肘內(nèi)、外翻創(chuàng)傷機(jī)制與骨折分類（一）依受傷機(jī)制分類1伸直型骨折（占90以上）

24、2屈曲型骨折（二）依骨折移位程度分類 伸直型肱骨髁上骨折 傷因：由于肘過伸、手撐地跌倒致傷，尺骨鷹嘴向前施加杠桿應(yīng)力而引起干骺端骨折。骨折線：前下向后上。若同時(shí)合并側(cè)方暴力，則可出現(xiàn)尺側(cè)或撓側(cè)移位。臨床表現(xiàn)：外傷史肘部疼痛，壓痛、腫脹、皮下瘀斑、肘部后突且半屈位骨擦音及反?；顒?dòng)，肘后三角正常 功能受限（后伸受限或旋前/旋后疼痛）有時(shí)合并肱動(dòng)脈損傷，偶發(fā)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹或斷裂，（應(yīng)注意檢查）X線（見右圖） 伸直型肱骨髁上骨折 伸直型肱骨髁上骨折治療：（一）手法復(fù)位石膏外固定（時(shí)間短，腫脹輕，血循好）。注意：若局部腫脹嚴(yán)重，可先行牽引。 伸直型肱骨髁上骨折（二）手術(shù)治療：指征：1手法復(fù)位失敗2開

25、放骨折3合并血管、神經(jīng)損傷方法：1交叉克氏針內(nèi)固定2鋼板，螺釘內(nèi)固定 伸直型肱骨髁上骨折 伸直型肱骨髁上骨折 伸直型肱骨髁上骨折（三）術(shù)后治療術(shù)后嚴(yán)密觀察肢體血循環(huán)及手的感覺、運(yùn)動(dòng)功能。1手法復(fù)位外固定，46周可開始肘部活動(dòng)2切開復(fù)位內(nèi)固定穩(wěn)定者，術(shù)后即可開始 伸直型肱骨髁上骨折（四）合并癥1Volkmanns缺血攣縮 為髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可原發(fā)于骨折或并發(fā)血管損傷，常與處理不當(dāng)有關(guān)。 多在傷后或骨折復(fù)位固定后2448h內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)觀察。早期表現(xiàn)：晚期：5P征（ Painlessness Pulselessness, Pallor Paresthesia Paralysis）處理：切開減壓

26、。 伸直型肱骨髁上骨折（四）合并癥2神經(jīng)損傷：較常見，發(fā)生率519撓N：正中N：拇指與食指未節(jié)屈曲無力3肘內(nèi)翻：最常見并發(fā)癥，尺偏型504關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙屈曲型肱骨髁上骨折病因：常為高處跌下，屈肘位尺骨鷹嘴著地，暴力傳導(dǎo)致傷，骨折線：后下向前上。屈曲型肱骨髁上骨折臨床表現(xiàn)1、癥狀2、體征3、X線屈曲型肱骨髁上骨折治療：原則同伸直型，手法相反 有時(shí)可考慮行牽引治療。第七節(jié) 肘關(guān)節(jié)脫位解 剖1、肘關(guān)節(jié)前面2、肘關(guān)節(jié)后面3、肘關(guān)節(jié)外側(cè)面 4、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面解剖特點(diǎn)：（1）肱骨下端內(nèi)外寬厚，前后扁薄狀（2）側(cè)方有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶保護(hù)，關(guān)節(jié)囊的前 后部相對(duì)薄弱（3）肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)主要是屈伸（4）尺骨冠狀突較鷹嘴突小，

27、因此，對(duì)抗尺骨向后移位的能力要比對(duì)抗向前移位的能力差。故后脫位多見。分類： 后脫位（最常見） 外側(cè)方脫位 內(nèi)側(cè)方脫位 前脫位伴有 關(guān)節(jié)囊撕裂 側(cè)副韌帶損傷 重度可有正中N， 尺N牽拉傷分類示意圖：損傷機(jī)制： 暴力作用于伸展或輕屈臂的肘關(guān)節(jié) 過伸位創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)與診斷：1外傷史2局部疼痛，腫脹，半伸位彈性固定3肘后空虛感，肘后三角失去正常關(guān)系(見下頁(yè)圖)4X線明確脫位情況，有無合并骨折治療： 手法復(fù)位 石膏托固定 切開復(fù)位 功能鍛煉手法復(fù)位失敗超過3周陳舊性脫位第八節(jié) 橈骨小頭半脫位常見于5歲以下小孩解剖概要脫位機(jī)制1.橈骨小頭未 發(fā)育好2.橈骨頸環(huán)狀韌帶薄弱3.向上提拉力臨床表現(xiàn)與診斷：1上肢被

28、牽拉史2肘部疼痛，不愿活動(dòng)3. 無腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲4. 局部壓痛（橈骨頭處有壓痛）5. X線（一）治療：手法復(fù)位 1.復(fù)位后不需固定， 2.不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。第九節(jié) 前臂雙骨折 解剖概要 前臂骨由尺橈骨組成 尺橈骨近端相互構(gòu)成上尺橈關(guān)節(jié) 橈骨下端相互構(gòu)成下尺橈關(guān)節(jié) 前臂主要功能之一是旋前及旋后 病因與分類 前臂受到不同性質(zhì)的暴力，會(huì)造成不同特點(diǎn)的骨折，可分以下：1直接暴力： 骨折線常在同一水平2間接暴力： 多系跌倒、手著地、暴力傳導(dǎo)至橈骨，并經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)至尺骨，橈骨骨折線常高于尺骨。3扭轉(zhuǎn)暴力：螺旋形或斜形骨折臨床表現(xiàn)與診斷： 疼痛、腫脹、畸形、功能障礙 假關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨擦音 X

29、-線（包括肘或腕關(guān)節(jié)）明確診斷 橈神經(jīng)功能障礙 臨床表現(xiàn)與診斷： 孟氏骨折尺骨上1/3骨干骨折可合并橈骨小頭脫位 蓋氏骨折橈骨干下1/3骨折可合并尺骨小頭脫位孟氏骨折蓋氏骨折常見伴發(fā)損傷：骨筋膜室綜合征治療：在前臂旋前和旋后活動(dòng)中，橈骨繞尺骨有明顯的旋轉(zhuǎn)，因此，橈骨單獨(dú)骨折是不穩(wěn)定的，有內(nèi)固定指征。同樣，在雙骨折時(shí)也是如此。單獨(dú)尺骨下13無移位骨折，有時(shí)可以采用非手術(shù)治療。重點(diǎn)恢復(fù)患肢的旋轉(zhuǎn)功能?。ㄒ唬┦址◤?fù)位外固定（參考教材）（二）切開復(fù)位內(nèi)固定1手術(shù)指征：（1）手法復(fù)位失敗（2）受傷時(shí)間較短、傷口污染不重的開放骨折（3）合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷（4）同側(cè)肢體有多發(fā)損傷治療：復(fù)位順序：尺、橈骨一個(gè)穩(wěn)定骨折，一個(gè)不穩(wěn)定骨折： 先復(fù)位穩(wěn)定骨折；尺、橈骨均為不穩(wěn)定骨折： 上1/3：尺骨 中段： 尺骨 下1/3：橈骨治療： 治療：2、手術(shù)方法（1）髓內(nèi)固定（對(duì)尺骨骨折是適宜的）（2）鋼板螺釘內(nèi)固定：常用（一般來說：鋼板長(zhǎng)度5倍骨直徑）（3）外固定架固定：適用于開放骨折，合并嚴(yán)重軟組織傷時(shí)。 治療：（三）功能鍛煉1術(shù)后抬高患肢，嚴(yán)密觀察，以防出現(xiàn)骨筋膜室綜合征2術(shù)后2周即開始活動(dòng)手指及腕關(guān)節(jié)4周以后開