最新：婦科內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用中的醫(yī)療風(fēng)險與防范（全文）

1、最新：婦科內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用中的醫(yī)療風(fēng)險與防范（全文）醫(yī)療風(fēng)險是指使患方或醫(yī)方遭受傷害的可能性。婦科內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用中 的醫(yī)療風(fēng)險是指代表了婦科內(nèi)鏡技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)中使醫(yī) 患雙方受到治療目的以外的損傷。婦科內(nèi)鏡技術(shù)是一項開展不到20年的 新臨床診療技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它具有微創(chuàng)傷性，同時也蘊含著某些 非微創(chuàng)因素，是一把雙刃劍”，有其特殊性。如由于缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 某些疾病的手術(shù)效果還存在不確定性；由于各地區(qū)、醫(yī)院和醫(yī)生之間技術(shù) 水平的差異，這項新技術(shù)的開展還存在不平衡性；基于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā) 展水平的差異而產(chǎn)生的醫(yī)療費用的不一致性等等。加之醫(yī)患雙方的習(xí)慣性 思維和對這項技術(shù)本身認(rèn)識的局限

2、性，使得對于未被醫(yī)患認(rèn)知的新理論、 不可預(yù)見的醫(yī)療意外的接受程度不同于傳統(tǒng)手術(shù)。因此，在傳統(tǒng)婦科診療 方法原有的風(fēng)險基礎(chǔ)上，只要進(jìn)行婦科內(nèi)鏡手術(shù)，它的潛在風(fēng)險會暴露無 遺，醫(yī)療風(fēng)險更是無處不在。關(guān)注婦科內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用中的醫(yī)療風(fēng)險和防范 對開展婦科腹腔鏡和宮腔鏡技術(shù)有重要意義。集20年腹腔鏡手術(shù)和10年宮腔鏡手術(shù)的實踐和經(jīng)驗，談婦科內(nèi)鏡技 術(shù)臨床應(yīng)用中的風(fēng)險與防范。一、內(nèi)鏡技術(shù)本身的潛在醫(yī)療風(fēng)險眾所周知，腹腔鏡手術(shù)中建立的CO2氣腹對人體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)可 產(chǎn)生一定的副反響。CO2高度的可溶性和腹腔、血液之間CO2的壓力梯 度可導(dǎo)致CO2吸收迅速增加，從而引起高碳酸血癥和酸中毒。氣腹可增 加腹腔內(nèi)壓

3、力，壓力為15mmHg時膈肌上抬，肺功能減退，尤其是在患 者處于頭低足高位時。其結(jié)果是生理性死腔增加和充氣-灌注失調(diào)。另外, 腹腔內(nèi)壓力增高也可導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，下腔靜脈、腎靜脈和肝靜脈回流 減少，從而減少心臟的負(fù)荷。腹腔內(nèi)壓力增高亦可增加整個外周血管的阻 力，提高平均動脈壓，心臟后負(fù)荷增加。腹腔內(nèi)壓力控制在812mmHg 時，氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響處于邊界；腹腔內(nèi)壓力增至16mmHg時那么可 產(chǎn)生顯著影響。在不超過15mmHg的充氣壓力時心輸出量由于心率代償 性增快可不變或輕度減少；一旦劇烈增加，心輸出量明顯減少。另外，腹 膜擴(kuò)張可能會誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)心律失常和心跳驟停。除了上 述生

4、理功能的影響，在15mmHg壓力下C02氣腹會造成腹膜超微結(jié)構(gòu) 的變化，可醫(yī)生和患者對婦科內(nèi)鏡技術(shù)的指責(zé)往往多于傳統(tǒng)的治療方法。 就此而言，不良的醫(yī)患溝通可加大醫(yī)療風(fēng)險系數(shù)。婦科內(nèi)鏡技術(shù)防范風(fēng)險預(yù)案和對策與防范其他所有醫(yī)療風(fēng)險一樣，對 于婦科內(nèi)鏡技術(shù)潛在的風(fēng)險防范也應(yīng)該是一種有效的、可操作的質(zhì)量管理 模式。針對上述婦科內(nèi)鏡技術(shù)各種潛在的醫(yī)療風(fēng)險及其原因，我們認(rèn)為防 范風(fēng)險的核心在于提高婦科內(nèi)鏡手術(shù)的質(zhì)量，這是一個永恒的主題。圍繞 提高婦科內(nèi)鏡手術(shù)質(zhì)量，我們必須從管理體制、醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)護(hù)人員 基礎(chǔ)培訓(xùn)等源頭尋找缺陷并加以改進(jìn)，加強醫(yī)患溝通、正確選擇適應(yīng)證、 提高醫(yī)生婦科內(nèi)鏡手術(shù)操作水平及強化

5、設(shè)備器械管理，是婦科內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī) 療風(fēng)險防范成功的重要保證。二、圍手術(shù)期與患者的充分溝通良好的醫(yī)患交流溝通對于患者的心理、身體狀況評估和治療預(yù)后非常重要。醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)有以下幾點：耐心的傾聽、扎實的專業(yè)知識以及和諧 的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)生對患者的所有相關(guān)信息都要謹(jǐn)慎對待，要想使醫(yī)患溝通 充分有效，必須是患者感覺到她對于自身問題能夠充分知情并參與到針對 自己治療方案的討論中。由于婦科疾病具有私密性和高度的個體化特征, 在問診過程如要取得患者老實回答，需要醫(yī)生特別的敏銳性。內(nèi)鏡技術(shù)的高科技性”也常使得患者云里霧里，如果患者在術(shù)前對該技術(shù)疑慮叢 生或缺乏了解，常常會造成患者對醫(yī)療過程的不滿、增加焦慮和沮喪情

6、緒, 治療過程的困難會增加，治療失敗的概率增加，患者對治療效果反響匱乏。 因此，進(jìn)行婦科內(nèi)鏡手術(shù)前要向患者充分并客觀地說明手術(shù)的指征、手術(shù) 大致過程和解釋手術(shù)知情同意書中的各項內(nèi)容。告知患者內(nèi)鏡手術(shù)并不是 一項“神秘技術(shù)，是可以由醫(yī)生掌控的，這樣才能取得患者和家屬的信任。 我們強調(diào)醫(yī)患之間對于具體手術(shù)治療方式的溝通，不應(yīng)只在臨近手術(shù)前進(jìn) 行，應(yīng)該在患者因需要婦科內(nèi)鏡手術(shù)治療的第一次門診就診時就開始。達(dá) 到良好的醫(yī)患溝通的標(biāo)志是患者懂得了醫(yī)療過程中的風(fēng)險要醫(yī)患共同承 擔(dān)。盡管經(jīng)過了仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備和預(yù)案的設(shè)定，但某些并發(fā)癥仍然有一定 的發(fā)生率。手術(shù)難度越大，并發(fā)癥發(fā)生率相對越高。并發(fā)癥一旦發(fā)生，在

7、 保證患者生命平安的前提下，盡可能在手術(shù)過程中加以彌補，同時向患者 家屬詳細(xì)交代病情，嚴(yán)禁隱瞞，要保證患者和家屬的知情同意權(quán)。假設(shè)某些 并發(fā)癥無法在同次手術(shù)中補救，需要施行二次手術(shù)，也要向患者家屬講明 原因，取得理解加強婦科內(nèi)鏡技術(shù)的培訓(xùn)，夯實基礎(chǔ)，不斷學(xué)習(xí)對內(nèi)鏡醫(yī)師的選拔，必須實行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度、督導(dǎo)制度和規(guī)范化的 培訓(xùn)制度。重視基礎(chǔ)訓(xùn)練，嚴(yán)格按照內(nèi)鏡手術(shù)分級培訓(xùn)的原那么進(jìn)行學(xué)習(xí)實 踐，方可培養(yǎng)出能全面掌握內(nèi)鏡下各種技術(shù)操作，并具有獨立進(jìn)行手術(shù)能 力的合格婦科內(nèi)鏡醫(yī)生。術(shù)前充分評估個人能力與欲施行手術(shù)在技術(shù)層面 上所要求到達(dá)的水平的關(guān)系，在確保手術(shù)中技術(shù)上不失誤的前提下，嚴(yán)格 選擇手術(shù)適應(yīng)證

8、。規(guī)范化培訓(xùn)不僅涉及專業(yè)理論技術(shù)，還包括了人文科學(xué) 知識在內(nèi)的素質(zhì)培養(yǎng)，嚴(yán)禁進(jìn)行出于某些個人目的的強加于患者的內(nèi)鏡手 術(shù)。強調(diào)內(nèi)鏡醫(yī)師對手術(shù)并發(fā)癥的前瞻性和預(yù)見性，要具有主動防范醫(yī)療 風(fēng)險的意識和責(zé)任。要建立針對手術(shù)中發(fā)生各種意外情況的處理預(yù)案，如 第一穿刺造成腹膜后大血管損傷時，要立即中轉(zhuǎn)開腹，迅速止血；患者一 旦在手術(shù)中出現(xiàn)生命體征的劇烈變化，應(yīng)當(dāng)立即停止手術(shù)操作，停止C02 氣腹或膨?qū)m作用，恢復(fù)到非氣腹或非膨?qū)m狀態(tài)，待患者生命體征平穩(wěn)后再 考慮是否繼續(xù)內(nèi)鏡手術(shù)；手術(shù)過程中突發(fā)設(shè)備和器械故障時，要及時更換 備用器械或采取相應(yīng)措施來保證手術(shù)順利進(jìn)行。嚴(yán)格管理內(nèi)鏡相關(guān)手術(shù)器械與設(shè)備，并且保證設(shè)

9、備、器械的良好工作 狀態(tài)一個合格的內(nèi)鏡醫(yī)師要熟悉所用器械和設(shè)備的性能，作為內(nèi)鏡醫(yī)師的 武器，手術(shù)器械和設(shè)備的良好工作狀態(tài)是內(nèi)鏡手術(shù)能否順利完成的保證。 要有專人管理，清洗消毒，登記各個設(shè)備的使用狀況，及時排查器械設(shè)備 的工作隱患并修理。即使是電源插座之類的設(shè)備，都應(yīng)被列入定期檢查和 維護(hù)工程中。杜絕一次性手術(shù)器械的重復(fù)使用現(xiàn)象，否那么極易引起交叉感 染，造成嚴(yán)重后果。針對腹腔鏡手術(shù)器械易損耗的特點，我們的經(jīng)驗是在 同一消毒盒里準(zhǔn)備兩把相同的常用手術(shù)器械，如別離鉗、剪刀等；也可以 對每一把器械單獨進(jìn)行環(huán)氧乙烷消毒。在手術(shù)過程中一旦某個器械損壞，可以立即更換而不影響手術(shù)正常進(jìn)行。嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡手術(shù)指

10、征，術(shù)前充分評估患者的狀態(tài)，排除手術(shù)禁忌證 手術(shù)指征的選擇是否正確，直接決定了內(nèi)鏡手術(shù)能否順利進(jìn)行。因為手術(shù)的“微創(chuàng)性”而擴(kuò)大手術(shù)指征屬于過度醫(yī)療行為，應(yīng)該堅決杜絕出于 利益驅(qū)動、技術(shù)練習(xí)或炫耀的目的而放寬手術(shù)指征進(jìn)行的內(nèi)鏡手術(shù)；要誠 實認(rèn)識自身醫(yī)療技術(shù)的欠缺和考慮患者醫(yī)療知識的局限性，正確選擇手術(shù) 指征；更要慎重對待目前因內(nèi)鏡技術(shù)本身開展的限制，而尚未能到達(dá)治療 目的的某些疾病的手術(shù)。否那么會加大醫(yī)療風(fēng)險，造成嚴(yán)重后果。內(nèi)鏡醫(yī)師 應(yīng)該在充分評價自身技術(shù)水平和所需器械、設(shè)備完整性的基礎(chǔ)上，對患者 制定個體化的手術(shù)方案。對于某些合并內(nèi)外科疾患的患者，除完善各項常 規(guī)檢查外，還要針對不同的合并癥進(jìn)行某些特殊檢查。特殊體質(zhì)及合并癥 的患者術(shù)前一定在相關(guān)科室會診基礎(chǔ)上，共同討論手術(shù)方式。重視與麻醉 醫(yī)師的溝通，從術(shù)前用藥到術(shù)中監(jiān)護(hù)和術(shù)后管理，多聽取麻醉醫(yī)師意見。 尤其是腹腔鏡手術(shù)的C02氣腹對機體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)和全身血流動力學(xué) 等的影響是關(guān)注的重點。對于耐受能力降低的患者,要盡可能縮短手術(shù)時 間，簡化手術(shù)過程，將C02氣腹