介紹幾種新的感染性標(biāo)志物太工講課課件

1、介紹幾種新的感染標(biāo)志物無(wú)錫二院胡錫池8/9/20221第1頁(yè)，共47頁(yè)。當(dāng)前抗感染領(lǐng)域現(xiàn)狀隨著各類侵入性診斷操作的應(yīng)用，多重耐藥細(xì)菌的蔓延，嚴(yán)重?zé)齽?chuàng)傷、器官移植病人和放化療病人的增加，醫(yī)院性感染、膿毒血癥和多器官功能衰竭綜合征（MODS）的發(fā)生率不斷升高。盡管現(xiàn)代醫(yī)療已取得很大進(jìn)步，但上述感染并發(fā)癥仍是危重病人晚期死亡的主要原因。因此對(duì)這些感染并發(fā)癥進(jìn)行早期治療顯得尤為重要。然而感染并發(fā)癥的傳統(tǒng)診斷指標(biāo)存在耗時(shí)、敏感性和特異性不高的缺陷。因此，尋找新的，敏感而特異的感染性標(biāo)志物在當(dāng)下就顯得尤為重要。8/9/20222第2頁(yè)，共47頁(yè)。幾種新的感染標(biāo)志物1、降鈣素原（ProcalcitominP

2、CT）2、內(nèi)毒素3、(13)-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）4、半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）5、呼吸道病毒7項(xiàng)檢測(cè)（直接免疫熒光法）8/9/20223第3頁(yè)，共47頁(yè)。降鈣素原（ProcalcitominPCT）8/9/20224第4頁(yè)，共47頁(yè)。降鈣素原概述降鈣素原是正常人血清中存在，含116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，最初由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生;在非感染或病毒性感染疾病時(shí)保持非常低的血清水平，在細(xì)菌性感染時(shí)含量升高，并與感染程度和預(yù)后呈正相關(guān);目前國(guó)外認(rèn)為PCT為一種新的具有創(chuàng)新意義、可用于診斷和監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標(biāo)，具有高度的敏感性和特異性; PCT含量的變化穩(wěn)定，并出現(xiàn)在疾病的早

3、期（3-4h）。半衰期(24h);正常血清水平:100-150pg/ml。8/9/20225第5頁(yè)，共47頁(yè)。哪些情況下降鈣素原會(huì)升高全身性細(xì)菌感染；嚴(yán)重休克、SIRS和MODS。真菌、寄生蟲(chóng)、立克次體、結(jié)核感染；病毒感染、腫瘤、過(guò)敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，PCT水平可輕度升高；8/9/20226第6頁(yè)，共47頁(yè)。PCT的臨床意義早期診斷 在感染發(fā)生2-3h血漿PCT濃度就會(huì)升高.病情監(jiān)測(cè)在膿毒性休克時(shí)PCT含量最高，可達(dá)1000ng/ml，是正常人的2000倍。隨著感染的恢復(fù)PCT也隨著下降。PCT升高幅度依次為Sirs（全身性炎癥反應(yīng)綜合癥）+/， Sepsis（敗血癥）2+、S

4、evere Sepsis（嚴(yán)重?cái)⊙Y）3+、Sepsis Shock （敗血癥休克）4+預(yù)后判斷 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，PCT是一個(gè)潛在的致死因子，本身不會(huì)啟動(dòng)膿毒性反應(yīng)，但可放大并加重膿毒性的病理反應(yīng)，當(dāng)PCT含量升高時(shí)死亡率也升高。鑒別診斷 細(xì)菌感染和非細(xì)菌性炎癥反應(yīng)（自身免疫性疾病等）的鑒別診斷 細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別診斷（腦脊膜炎等） 器官移植術(shù)后鑒別診斷（細(xì)菌感染、病毒感染、吸收熱、排斥反應(yīng)、真菌感 染等） 膿毒性休克和非膿毒性休克的鑒別診斷8/9/20227第7頁(yè)，共47頁(yè)。PCT 的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)免疫發(fā)光法( ILMA) 法國(guó)梅里埃公司、美國(guó)羅氏 該方法敏感性高, 特異性強(qiáng)，此法測(cè)定的低限

5、值為0.1ng/ml, 檢測(cè)耗時(shí)約2h。SPCT- Q- 半定量快速實(shí)驗(yàn)-德國(guó)評(píng)細(xì)替、武漢海特 該方法操作簡(jiǎn)單、結(jié)果易觀察的特點(diǎn)。其低限值為0.5ng/ml。檢測(cè)耗時(shí)約0.5h。（無(wú)錫雷賽公司）放射免疫學(xué)分析法 透射免疫濁度法 8/9/20228第8頁(yè)，共47頁(yè)。不同人群中血漿PCT的值8/9/20229第9頁(yè)，共47頁(yè)。PCT 與其它感染性指標(biāo)的比較。PCT PS WBC :特異性高：全身性感染既可導(dǎo)致白細(xì)胞升高, 也可以引起白細(xì)胞減少。PCT PS CRP：靈敏度好：PCT可在感染后2個(gè)小時(shí)后檢測(cè)；CRP在炎癥過(guò)程開(kāi)始812h 后，才能從血清中檢測(cè)出。PCT PS IL- 1、IL- 6、

6、TNF- :穩(wěn)定性好： PCT 的半衰期較長(zhǎng)( 2024h) ；IL半衰期很短( 數(shù)分鐘至幾小時(shí))。E668511088/9/202210第10頁(yè)，共47頁(yè)。 內(nèi)毒素檢測(cè)8/9/202211第11頁(yè)，共47頁(yè)。內(nèi)毒素研究背景1. 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年各種感染病人達(dá)到2億人次，發(fā)熱病人達(dá)到3億人次，其中G-菌感染占很大比例。由革蘭氏陰性菌所引起的內(nèi)毒素血癥及膿毒血癥是目前臨床上的主要死亡原因之一。早期的數(shù)小時(shí)內(nèi)作為臨床上搶救感染性休克的關(guān)鍵，因此，早期體液中內(nèi)毒素的正確、快速定量檢測(cè)及相應(yīng)的對(duì)癥治療就顯得格外重要。內(nèi)毒素的快速定量測(cè)定有助于對(duì)G-菌感染的早期診斷、治療方法的選擇及療效的判斷。 2.

7、3.4.8/9/202212第12頁(yè)，共47頁(yè)。定義細(xì)菌內(nèi)毒素（ Endotoxin ）是G-菌細(xì)胞壁上的特有結(jié)構(gòu)，內(nèi)毒素為外源性致熱原，它可激活中性粒細(xì)胞等，使之釋放出一種內(nèi)源性熱原質(zhì)，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。內(nèi)毒素的主要化學(xué)成分為脂多糖（LPS）中的類脂A。8/9/202213第13頁(yè)，共47頁(yè)。Shwartzman現(xiàn)象5內(nèi)毒素的生物學(xué)效應(yīng)發(fā)熱反應(yīng)1白細(xì)胞反應(yīng)2內(nèi)毒素血癥（ETM）與內(nèi)毒素休克（ETS）3彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）48/9/202214第14頁(yè)，共47頁(yè)。內(nèi)毒素血癥與臨床疾病的相關(guān)性內(nèi)毒素檢測(cè)革蘭陰性菌敗血癥的診斷呼吸道感染肝臟感染及肝硬化膽道疾病急性胰腺炎潰瘍性結(jié)腸炎

8、細(xì)菌性感染的輔助性診斷、治療和預(yù)后判斷原因不明的發(fā)熱外源性輸注的內(nèi)毒素血癥的診斷8/9/202215第15頁(yè)，共47頁(yè)。 體液內(nèi)毒素水平增高是嚴(yán)重細(xì)菌性感染（尤其是革蘭染色陰性菌）的一個(gè)重要的特異性指標(biāo)，而且，也是膿毒血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合癥的可靠指標(biāo)。內(nèi)毒素水平不僅可用于感染類別的鑒別診斷，也可用于感染控制和病情轉(zhuǎn)歸的參數(shù)。因此，建議在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可對(duì)內(nèi)毒素的水平作一系列連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。內(nèi)毒素檢測(cè)的臨床意義8/9/202216第16頁(yè)，共47頁(yè)。(13)-D-葡聚糖(G試驗(yàn))半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))8/9/202217第17頁(yè)，共47頁(yè)。當(dāng)前侵襲性真菌感染(IFI)檢測(cè)的現(xiàn)狀發(fā)病率呈逐年上升趨

9、勢(shì)，且漏診率居高不下。據(jù)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，75%的IFI病例在生前漏診，主要原因是IFI的臨床表現(xiàn)不典型易被基礎(chǔ)疾病所掩蓋，導(dǎo)致診斷困難。目前常規(guī)微生物學(xué)檢查（直接涂片鏡檢和真菌培養(yǎng)）耗時(shí)長(zhǎng)，干擾因素多。而分子生物學(xué)檢查（真菌DNA的檢測(cè)）門檻過(guò)高，且不能提示現(xiàn)癥感染。病理檢查常因患者的病情所限難以實(shí)施。 因此尋找有效的感染性標(biāo)志物對(duì)于快速診斷侵襲性真菌感染、制定正確的治療方案、爭(zhēng)取最佳治療時(shí)間，意義重大。8/9/202218第18頁(yè)，共47頁(yè)。真菌感染的診斷深部真菌感染的臨床表現(xiàn) 深部真菌感染影像學(xué)特征 微生物學(xué)檢查 主要包括兩方面: 直接涂片鏡檢和真菌培養(yǎng). 分子生物學(xué)檢測(cè) - 真菌DNA的檢

10、測(cè) 真菌細(xì)胞壁組分檢測(cè) (1,3)- D-葡聚糖(G試驗(yàn))真菌抗原檢測(cè) 半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))，分布于大多數(shù)曲霉屬真菌胞壁中8/9/202219第19頁(yè)，共47頁(yè)。1-3-葡聚糖的檢測(cè)(G試驗(yàn))真菌在自然界中分布很廣,其細(xì)胞壁主要成分為(1-3)-D-Glucan(葡聚糖).當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理，1-3-D葡聚糖可從胞壁中釋放出來(lái)，從而使血液及其它體液（如尿、腦脊液，腹水，胸水等）中1-3-D葡聚糖含量增高。淺部真菌感染中，1-3-D葡聚糖未被釋放出來(lái)，故其在體液中的量不增高。8/9/202220第20頁(yè)，共47頁(yè)?？焖贆z測(cè)血液等體液中酵母菌、絲狀真菌

11、等細(xì)胞壁成分，不僅檢測(cè)曲霉菌，還可以檢測(cè)念珠菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，檢測(cè)葡聚糖含量不能用于隱球菌感染的診斷，可能因?yàn)殡[球菌在免疫缺陷患者體內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，并形成厚莢膜。有體外實(shí)驗(yàn)表明，新生隱球菌產(chǎn)生的1-3-D葡聚糖量比念珠菌和曲霉菌少。是早期真菌感染的敏感生物標(biāo)志可鑒別致病菌和定植菌1-3-葡聚糖的臨床意義8/9/202221第21頁(yè)，共47頁(yè)。1-3-葡聚糖（G試驗(yàn)）-北京金山川酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分； 不僅檢測(cè)曲霉菌，還可以檢測(cè)念珠菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬； 不能檢測(cè)：隱球菌和接合菌； 美國(guó)FDA已批準(zhǔn)，歐洲部分國(guó)家已注冊(cè)； 敏感性、特異性：90左右8/9/2

12、02222第22頁(yè)，共47頁(yè)。半乳甘露聚糖(GM試驗(yàn))半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）是曲霉菌細(xì)胞壁的組成成分，當(dāng)曲霉在組織生長(zhǎng)時(shí)可釋放進(jìn)入血循環(huán)。檢測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。當(dāng)菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)。8/9/202223第23頁(yè)，共47頁(yè)。GM檢測(cè)的臨床意義GM檢測(cè)有助于IPA的早期診斷，而且還有助于抗曲霉治療的療效以及疾病轉(zhuǎn)歸的判斷血清中GM的量伴隨IPA的進(jìn)展會(huì)增加，也會(huì)隨著藥物的有效治療而下降。如果在IPA的治療期間，其GM抗

13、原血癥持續(xù)保持較高水平者，其預(yù)后則較差，此時(shí)試著更改治療方案。相反，GM抗原血癥清除早且明顯者，其預(yù)后則較理想，應(yīng)正確判定病情后及時(shí)撤藥。跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，腎功能嚴(yán)重受損也會(huì)影響GM抗原血癥的清除。8/9/202224第24頁(yè)，共47頁(yè)。半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）-美國(guó)伯樂(lè)曲霉菌細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原 可以從血清、腦脊業(yè)、胸水、BALF檢測(cè)到 方法： ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/ml Latex agglutination： 15ng/ml8/9/202225第25頁(yè)，共47頁(yè)。G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)比較8/9/202226第26頁(yè)，共47頁(yè)。G試驗(yàn)在以下情況可出現(xiàn)假陽(yáng)性使用纖維素膜進(jìn)行血

14、透，標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；使用多糖類抗癌藥物。服用多粘菌素B,厄他培能,頭孢噻肟,吡肟,優(yōu)力欣,磺胺等藥物鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染、標(biāo)本溶血；放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液等8/9/202227第27頁(yè)，共47頁(yè)。G試驗(yàn)在以下情況可出現(xiàn)假陰性之前使用過(guò)抗真菌藥物、標(biāo)本放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致分解代謝。試驗(yàn)操作過(guò)程中離心時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。8/9/202228第28頁(yè)，共47頁(yè)。GM試驗(yàn)在以下情況可出現(xiàn)假陽(yáng)性飲用牛奶或高蛋白食物；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用污染的大米等。8/9/20222

15、9第29頁(yè)，共47頁(yè)。GM試驗(yàn)在以下情況可出現(xiàn)假陰性釋放入血循環(huán)中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續(xù)存在而是會(huì)很快清除；以前使用了抗真菌藥物；粒細(xì)胞缺乏的患者。8/9/202230第30頁(yè)，共47頁(yè)。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷不符合時(shí)的原因分析患者是不是粒缺的狀態(tài)患者飲食或藥物的干擾操作是否規(guī)范(分析前,分析中,分析后等)試劑和儀器是否狀態(tài)良好8/9/202231第31頁(yè)，共47頁(yè)。儀器檢測(cè)原理：G試驗(yàn)、內(nèi)毒素 北京金山川- MB-80檢測(cè)儀（動(dòng)態(tài)比濁法） 動(dòng)態(tài)定量檢測(cè)革蘭陰性菌可溶性抗原（脂多糖），真菌可溶性抗原（1-3）-D葡聚糖，通過(guò)連續(xù)檢測(cè)濁度變化建立時(shí)間（T）與微生物含量（C）關(guān)

16、系的標(biāo)準(zhǔn)曲線，再經(jīng)過(guò)光電轉(zhuǎn)換原理，由軟件系統(tǒng)分析得出樣品中含真菌可溶性抗原或內(nèi)毒素含量。 8/9/202232第32頁(yè)，共47頁(yè)。PCT，G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，內(nèi)毒素檢測(cè)早期診斷快速診斷指導(dǎo)用藥評(píng)價(jià)效果動(dòng)態(tài)觀察8/9/202233第33頁(yè)，共47頁(yè)。呼吸道病毒7項(xiàng)檢測(cè)（直接免疫熒光）8/9/202234第34頁(yè)，共47頁(yè)。呼吸道病毒感染 概述呼吸道病毒是指一大類能侵犯呼吸道引起呼吸道局部病變或僅以呼吸道為入侵門戶，主要引起呼吸道外組織器官病變的病毒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的急性上呼吸道感染由該類病毒引起。 Karin M et al. Cell. 2006 Feb 24;124(4):823-35.

17、8/9/202235第35頁(yè)，共47頁(yè)。呼吸道病毒感染 病毒分類呼吸道病毒包括：正粘病毒科： 流感病毒副粘病毒科： 副流感病毒、呼吸道合胞病毒、 麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科： 腺病毒、風(fēng)疹病毒、鼻病毒、 冠狀病毒、呼腸病毒8/9/202236第36頁(yè)，共47頁(yè)。呼吸道病毒感染 病毒分類癥狀常見(jiàn)相關(guān)病毒不常見(jiàn)相關(guān)病毒流感流感病毒副流感病毒，腺病毒 假膜性喉炎副流感病毒流感病毒，RSV，腺病毒細(xì)支氣管炎呼吸道合胞病毒流感病毒，腺病毒，副流感病毒支氣管肺炎流感病毒，RSV，腺病毒副流感病毒，麻疹，CMV，VZV卡他性鼻炎鼻病毒、冠狀病毒流感，副流感，腸道和腺病毒8/9/202237第37頁(yè)，共4

18、7頁(yè)。呼吸道病毒感染 流行病學(xué)流感病毒感染發(fā)生高峰期在北半球一般是從11月到4月腺病毒出現(xiàn)在深冬到夏初RSV通常是在冬天到早春，持續(xù)5個(gè)月流行副流感病毒爆發(fā)會(huì)持續(xù)一年。8/9/202238第38頁(yè)，共47頁(yè)。呼吸道病毒檢測(cè) 臨床意義Byington, C. L., H. Castillo, et al. (2002). “The effect of rapid respiratory viral diagnostic testing on antibiotic use in a childrens hospital.” Arch Pediatr Adolesc Med 156(12): 123

19、0-4. 為臨床合理用藥指導(dǎo)依據(jù)，防止抗生素的濫用。減少耐藥菌的產(chǎn)生，節(jié)省病人開(kāi)支。8/9/202239第39頁(yè)，共47頁(yè)。呼吸道病毒檢測(cè) 方法分離培養(yǎng)需要專業(yè)技能，時(shí)間長(zhǎng)，成本高。PCR成本高，實(shí)驗(yàn)室條件要求高EIA低敏感性，假陰性高，IgM&IgG IF快速，穩(wěn)定，敏感，特異性強(qiáng)8/9/202240第40頁(yè)，共47頁(yè)。檢測(cè)解決方案 D3 Ultra TM1983年成立，Ohio University，230名員工。年銷售額超過(guò)4億美元。呼吸疾病，皰疹&衣原體感染，甲狀腺疾病等Athens, Ohio & Cleveland, Ohio全球最大細(xì)胞株和病毒株供應(yīng)商江蘇省代理：無(wú)錫賽拓基因生物科技有限公司8/9/202241第41頁(yè)，共47頁(yè)。檢測(cè)解決方案 檢測(cè)原理FITC標(biāo)記的某病毒特異性單克隆抗體與細(xì)胞中相