十八項(xiàng)核心制度匯編(39張)課件

1、十八項(xiàng)核心制度（ 新版） 2017.1.1每天5分鐘分解 記憶現(xiàn)狀現(xiàn)實(shí)意義要點(diǎn)介紹醫(yī)療核心制度執(zhí)行力度欠佳；現(xiàn) 狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員不熟悉醫(yī)療核心制度; 執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制度死亡病例討論制度三級(jí)醫(yī)師查房制度查對(duì)制度疑難病例討論制度病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度會(huì)診制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度分級(jí)護(hù)理制度危急值報(bào)告制度值班與交接班制度抗菌藥物分級(jí)管理制度急危重患者搶救制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級(jí)管理制度臨床用血審核制度術(shù)前討論制度信息安全管理制度醫(yī)療事故責(zé)任追究制度*送給大家的秘訣首三疑會(huì)手術(shù)危急

2、值查新病臨分手抗死信要點(diǎn)對(duì)象：第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室 。做什么：?jiǎn)柌∈?查體+輔助檢查+處理記錄；若診斷未明 確，則對(duì)癥+請(qǐng)會(huì)診（上級(jí)或其他科室）。下班時(shí)做好交接班。急、危、重患者： 搶救請(qǐng)會(huì)診陪同檢查、住院聯(lián)系 后轉(zhuǎn)院。擁有權(quán)利：組織會(huì)診+收入院。1首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度2要點(diǎn)頻率：副主任以上2次/周，主治 1次/日，住院 早晚查房。危急重患者：隨時(shí)觀察、處理，請(qǐng)示上級(jí)。新入院患者：住院醫(yī)師 8h內(nèi)主治48h內(nèi)副主任以上醫(yī)師 72h內(nèi)。準(zhǔn)備工作：病歷、X片、檢查報(bào)告、檢查器材。 住院醫(yī)師匯 報(bào)，上級(jí)醫(yī)師指示。各級(jí)醫(yī)師掌握各自的

3、查房?jī)?nèi)容。2三級(jí)醫(yī)師查房制度要點(diǎn) 解決病例范圍：疑難、病重、入院3天診斷不明確、治療效果不佳者。參加人員：科主任（主任、副主任醫(yī)師）主持+相關(guān)人（科內(nèi)、他科）。頻率：1次/2周 （也就是每月2次以上）具體內(nèi)容：經(jīng)治醫(yī)師介紹；主治醫(yī)師分析，難點(diǎn)疑點(diǎn)；醫(yī)療組長(zhǎng)解答，提出意見(jiàn)；參加討論人員（由低到高）意見(jiàn)；主持人總結(jié)治方案，療效分析及預(yù)后評(píng)估等。3疑難病例討論制度科內(nèi)會(huì)診急診會(huì)診院外會(huì)診全院會(huì)診科間會(huì)診4會(huì)診制度分類要點(diǎn)急診會(huì)診：電話、書(shū)面通知10min內(nèi)到位寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)時(shí)精確到分鐘?？苾?nèi)會(huì)診：全科，1次/周，疑難、危重、手術(shù)、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及具有科研 教學(xué)價(jià)值的病例。科間會(huì)診：主管醫(yī)師提出、填會(huì)診單

4、（目的及要求）24h內(nèi)主治以上主管 醫(yī)師陪同記錄。全院會(huì)診：病情需多科協(xié)作、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、特殊患者 科主任提出（病情摘要、會(huì)診目的、擬邀人員）醫(yī)務(wù)科同 意并主持主管醫(yī)師記錄。 全院死亡、糾紛病例回顧性討論醫(yī)務(wù)科主持2次/年院外會(huì)診：邀請(qǐng)、被邀請(qǐng)者，按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令醫(yī)師外出會(huì)診管理暫 行規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。4會(huì)診制度5分級(jí)護(hù)理制度一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理制度注意護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理：1、維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；2、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（嚴(yán)密觀察)一

5、級(jí)護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；3、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；4、自理能力重度依賴的患者。（每小時(shí)）二級(jí)護(hù)理：1、病情趨于穩(wěn)定或?yàn)槊鞔_診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力重度依賴。（2）三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的患者。（3）要點(diǎn)設(shè)置一二三線值班人員，24h值班制；負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作，注意記錄；不能脫崗、不能“一崗雙責(zé)” ；急危重病床前交班；科主任主持做好晨交班；晚班書(shū)面交班；完成交接班記錄：清晰、準(zhǔn)確、簽字。6

6、值班及交接班制度一、交接班時(shí)間：準(zhǔn)時(shí)。 二、參加人員：當(dāng)日所有。三、主持：科主任或護(hù)士長(zhǎng)。四、著裝：著裝整齊，佩戴好胸牌，儀表端莊。不允許一邊穿戴衣帽，一邊參加交班。值夜班的提前完成洗漱，衣帽要整潔。五、站位：參加交接班的醫(yī)生、護(hù)士分兩列相對(duì)站立，主任、護(hù)士長(zhǎng)分別站在醫(yī)生和護(hù)士中間，醫(yī)護(hù)交班者要站在主任或護(hù)士長(zhǎng)旁邊。六、站姿：雙手輕握放在腹部下方，不要東張西望、交頭接耳、嚼口香糖等不禮貌行為。將手機(jī)設(shè)置靜音或震動(dòng)，不允許當(dāng)場(chǎng)接聽(tīng)手機(jī)。交班者站姿優(yōu)美大方，手臂呈90度持交班本，身體挺直。七、交班過(guò)程：主持者首先向大家問(wèn)一聲“早晨好！開(kāi)始交班”。值班護(hù)士開(kāi)始交班，以“x年x月x日內(nèi)科護(hù)士交班”開(kāi)始

7、，最后說(shuō)“交班完畢”。然后值班醫(yī)生交班，以“x年x月x日內(nèi)科醫(yī)生交班”開(kāi)始，最后說(shuō)“交班完畢”。交班者報(bào)告病情時(shí)應(yīng)聲音響亮，口齒清晰，面部表情認(rèn)真，不要有小動(dòng)作。交班內(nèi)容準(zhǔn)確充分、重點(diǎn)突出、醫(yī)學(xué)詞語(yǔ)規(guī)范、體現(xiàn)病人的動(dòng)態(tài)變化。對(duì)交班內(nèi)容提出問(wèn)題要注意使用禮貌用語(yǔ)，交班者應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的回答。然科室主任或護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)院周會(huì)精神或安排相關(guān)工作 晨交接班禮儀各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍晨交班要點(diǎn)制度:由科主任負(fù)責(zé)主持搶救?？浦魅尾辉?由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，但必須及時(shí)通知科主任。所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序責(zé)任到人。未履行.負(fù)責(zé)人：正常上班時(shí)間醫(yī)療組各級(jí)醫(yī)師；值班或特殊情況（主管醫(yī)師手術(shù)、上門診、請(qǐng)

8、假） 值班醫(yī)師重大搶救逐級(jí)匯報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。主管醫(yī)師與家屬溝通、下病危、簽字搶救時(shí)：快速、準(zhǔn)確、醫(yī)護(hù)配合、口頭醫(yī)囑需復(fù)訴一遍、記錄（可6h內(nèi)補(bǔ)記）搶救室：制度、設(shè)備、急救用品 7危重患者搶救制度 依據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性、手術(shù)技術(shù)的要求：一類：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、有技術(shù)難度不大 的中等手術(shù)。三類：中型手術(shù)、一般大型手術(shù)。四類：疑難重癥大手術(shù)、科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)及多 科聯(lián)合手術(shù)。 手術(shù)分類8手術(shù)分級(jí)管理制度 取得執(zhí)業(yè)證書(shū)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院，根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格及受聘職務(wù)分為：住院醫(yī)師主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)8手術(shù)分級(jí)管理制

9、度住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者；二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；三類手術(shù)的術(shù)者（在副 主任醫(yī)師的幫助下）；四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；四類手術(shù)的術(shù)者（在 主任醫(yī)師的幫助下）。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍8手術(shù)分級(jí)管理制度一、二類手術(shù)：科室術(shù)前討論科（副）主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：術(shù)前討論科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科院內(nèi)會(huì)診或主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。急診手術(shù)：主管醫(yī)師實(shí)施搶救手術(shù)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師及總值班室。手術(shù)審批權(quán)限8手術(shù)分級(jí)管理制度要點(diǎn)范圍：所有擇期手術(shù)；重大、疑難、致殘、重要器官摘除；新開(kāi)展手術(shù)。參加者：科主任主持，所有人員參加（尤其手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士

10、）。內(nèi)容：診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；麻醉及手術(shù)方式；術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)；意外、并發(fā)癥的可能及預(yù)防措施；是否簽字；患者情緒及要求等。記錄疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)：提前23天請(qǐng)麻醉科及相關(guān)科室會(huì)診。9術(shù)前討論制度要點(diǎn) 時(shí)間：一般1周內(nèi)；特殊病例（醫(yī)療糾紛的）24h內(nèi)；尸檢病例：待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)討論。參加者：科主任主持+醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員（必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人）。具體內(nèi)容：主管醫(yī)師準(zhǔn)備、匯報(bào)病史 三級(jí)醫(yī)師逐級(jí)發(fā)言（分析死亡原因、診斷及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)） 主管醫(yī)師記錄（討論本上及病歷中）必須明確：死亡原因、診斷是否正確、治療及護(hù)理是否恰當(dāng)、從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、今后的努力方向10死亡病例討論制度要點(diǎn)所有診療行為都需查對(duì)如

11、何核對(duì)病人身份二種身份標(biāo)識(shí)：病歷號(hào)和姓名，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對(duì)腕帶。床號(hào)不能作為患者身份確認(rèn)。臨床、手術(shù)室、藥房、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、病理科、放射科等醫(yī)技科室、理療科及針灸室11查對(duì)制度要點(diǎn)建立“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系 12病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度三級(jí)質(zhì)控組織科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病案委員二級(jí)質(zhì)控部門醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦一級(jí)質(zhì)控小組院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、高級(jí)職稱的醫(yī)護(hù)技人員、主要業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)人病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，病歷書(shū)寫(xiě)需按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范運(yùn)行病歷的管理；24H，所在病區(qū)管出院病歷3天歸檔；建立科室病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲機(jī)制；病歷保存年限。門（急）診，自患者最后一

12、次就診之日起不少于15年；住院，自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。12病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度要點(diǎn)要點(diǎn)實(shí)行分級(jí)管理；申報(bào)流程：實(shí)施者填寫(xiě)開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表寫(xiě)出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核 院專家委員會(huì)論證 報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)科備案 通知科室開(kāi)展。實(shí)施流程：簽知情同意書(shū)醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)管并記錄 科室及時(shí)總結(jié)醫(yī)務(wù)科討論決定是否全面開(kāi)展。13新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度要點(diǎn) 生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài) 檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)“危急值”該怎么辦？臨床科室接到“危急值”報(bào)告電話后該如何做？計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的預(yù)警和維護(hù)。牢記危急值項(xiàng)目及數(shù)據(jù)。要求：病區(qū)接到危急值報(bào)告后，必須在半小時(shí)內(nèi)

13、作出相應(yīng)處理；相關(guān)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在接到危急值報(bào)告并處理后，及時(shí)復(fù)查。14危急值報(bào)告制度 15、抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物分級(jí)：非限制使用、限制使用與特殊使用三級(jí)授權(quán)：醫(yī)師和藥師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，方可獲得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格臨床醫(yī)生的抗菌藥物使用權(quán)限分三級(jí)：非限制使用（住院醫(yī)師）、限制使用（主治醫(yī)師）與特殊使用（副主任醫(yī)師以上或科主任）抗菌藥物分級(jí)管理制度 越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物的規(guī)定 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量?jī)H限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使

14、用抗菌藥物的必要手續(xù)。 16.手術(shù)安全核查制度三方：手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）；核查時(shí)間：分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前；核查內(nèi)容：姓性年病案方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 住院手術(shù)安全核查表入病歷保管，非住由手術(shù)室存一年 手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。要點(diǎn)嚴(yán)格指征，掌握適應(yīng)癥、禁忌癥； 輸血前評(píng)估； 填寫(xiě)輸血同意書(shū)，交代輸血副反應(yīng)；完成輸血前檢查；輸

15、血前2次核對(duì)；觀察患者反應(yīng):輸血中及輸血后；熟悉用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度；寫(xiě)好病程記錄：輸血前評(píng)估、輸血中及結(jié)束后 有無(wú)反應(yīng)、輸血后評(píng)估。 17臨床用血審核制度18.信息安全管理制度計(jì)算機(jī)安全管理網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范網(wǎng)絡(luò)硬件的管理軟件及信息安全謝謝！激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)的名言格言220、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開(kāi)始。勇于開(kāi)始，才能找到成功的路。221、世界會(huì)向那些有目標(biāo)和遠(yuǎn)見(jiàn)的人讓路（馮兩努香港著名推銷商）222、絆腳石乃是進(jìn)身之階。223、銷售世界上第一號(hào)的產(chǎn)品不是汽車，而是自己。在你成功地把自己推銷給別人之前，你必須百分之百的把自己推銷給自己。224、即使爬到最高的山上，一次也只能腳踏實(shí)地地邁一步。2

16、25、積極思考造成積極人生，消極思考造成消極人生。226、人之所以有一張嘴，而有兩只耳朵，原因是聽(tīng)的要比說(shuō)的多一倍。227、別想一下造出大海，必須先由小河川開(kāi)始。228、有事者，事竟成；破釜沉舟，百二秦關(guān)終歸楚；苦心人，天不負(fù)；臥薪嘗膽，三千越甲可吞吳。229、以誠(chéng)感人者，人亦誠(chéng)而應(yīng)。230、積極的人在每一次憂患中都看到一個(gè)機(jī)會(huì)，而消極的人則在每個(gè)機(jī)會(huì)都看到某種憂患。231、出門走好路，出口說(shuō)好話，出手做好事。232、旁觀者的姓名永遠(yuǎn)爬不到比賽的計(jì)分板上。233、怠惰是貧窮的制造廠。234、莫找借口失敗，只找理由成功。（不為失敗找理由，要為成功找方法）235、如果我們想要更多的玫瑰花，就必須種植更多的玫瑰樹(shù)。236、偉人之所以偉大，是因?yàn)樗c別人共處逆境時(shí)，別人失去了信心，他卻下決心實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。237、世上沒(méi)有絕望的處境，只有對(duì)處境絕望的人。238、回避現(xiàn)實(shí)的人，未來(lái)將更不理想。239、當(dāng)你感到悲哀痛苦時(shí)，最好是去學(xué)些什么東西。學(xué)習(xí)會(huì)使你永遠(yuǎn)立于不敗之地。240、偉人所達(dá)到并保持著的高處，并不是一飛就到的，而是他們?cè)谕閭兌妓臅r(shí)候，一