更新與簡化的心肺復(fù)蘇評價Utstein課件

1、511例院內(nèi)心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊研究 海南省人民醫(yī)院 宋 維 長期以來，臨床醫(yī)師對心肺復(fù)蘇病人質(zhì)量評估與研究多是建立在回顧性臨床資料分析上，缺乏前瞻性、規(guī)范化、標準化，其評估結(jié)果可比性較差。 自心肺復(fù)蘇評估Utstein模式指南1990年發(fā)表以來，國外相當多的國家已開始啟用Utstein模式指導(dǎo)心肺復(fù)蘇評估研究。 海南省人民醫(yī)院急診科于1999年啟動在心肺復(fù)蘇評估Utstein模式指導(dǎo)下的前瞻性的院內(nèi)心肺復(fù)蘇注冊登記研究項目。 現(xiàn)將511例院內(nèi)心肺復(fù)蘇評估情況報告如下。1 、資料與方法1.1、資料 海南省人民醫(yī)院急診科, 急診病人1016萬/年，急診病人主要來自城市人口。本研究對到該

2、院急診科就診的急診病人中的心肺復(fù)蘇（CPR）病例進行臨床注冊登記。 主要依據(jù)1995年荷蘭Utstein會議公布的院內(nèi)心肺復(fù)蘇評估Utstein模式，設(shè)計表格化、標準化的心肺復(fù)蘇注冊登記表，該表主要包括病人資料、醫(yī)院資料、心臟驟停資料、復(fù)蘇效果資料，共四個大項，100余小項。 在使用過程中，根據(jù)2004年公布的“心肺復(fù)蘇評估簡化與更新Utstein模式”再次修改心肺復(fù)蘇注冊登記表。1.2、方法 凡來急診科的急診病人，若出現(xiàn)心臟呼吸停止且啟動心肺復(fù)蘇處理程序的病人入選為心肺復(fù)蘇注冊登記病例，由主診急診醫(yī)生作為登記人。 病人資料部份包括: 1.病人性別、年齡、既往史、發(fā)病時間四項完整者； 2.心臟

3、呼吸驟停部份包括:心臟呼吸驟停至CPR啟動時間、心臟呼吸驟停原因、CPR搶救措施三項完整者； 3.復(fù)蘇效果部份包括未恢復(fù)自主心跳（復(fù)蘇失?。?、自主心跳恢復(fù)（ROSC）、基本復(fù)蘇、復(fù)蘇成功、成活出院五項，后二項為病人入院后追蹤補充登記， 對前五項完整者，歸為有效注冊登記。 相關(guān)定義：1.心臟停止指：心臟機械收縮活動停止伴或不伴呼吸停止。2. 呼吸停止指：自主呼吸停止伴或不伴心跳停止。3. 心肺復(fù)蘇指：凡通過胸外按壓、心臟除顫和/或呼吸道通氣、復(fù)蘇藥物等以期恢復(fù)自主循環(huán)呼吸的措施。4. 心臟呼吸停止原因指：心肺復(fù)蘇醫(yī)師根據(jù)病人既往史、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn), 對死亡原因作出的臨床判斷，而非病理解剖診斷

4、。5. 原因分為：心臟原因：包括各類心臟病所致心臟呼吸驟停 非心臟原因：指除心臟原因以外的所有致心臟 呼吸停止的病因。 CPR搶救措施主要包括：心臟按壓、心臟除顫、氣道建立與人工通氣、腎上腺素等復(fù)蘇藥物的單獨或相繼應(yīng)用等。 ROSC指：經(jīng)心肺復(fù)蘇后自主心跳恢復(fù)或捫及脈搏并持續(xù)30秒以上。 短暫復(fù)蘇指：ROSC維持30秒以上但未能維持超過20分鐘。 基本復(fù)蘇指：ROSC維持超過20分鐘但不到24小時。 復(fù)蘇成功指：ROSC恢復(fù)維持(或成活)24小時以上。 成活出院指：成功心肺復(fù)蘇后經(jīng)住院治療維持自主心跳伴或不伴神經(jīng)功能損害成活出院。 2 、結(jié)果2.1、病人性別與年齡 男性356例，女性155例，

5、分別占69.7%與30.3% 。 年齡依次以4554歲、5564歲、6574歲三個年齡組段為心臟呼吸停止實施心肺復(fù)蘇高發(fā)年齡組段，詳見圖一）。病 例 數(shù)（年齡：歲）圖1 511例心肺復(fù)蘇病人年齡分布Fig l Age distribution for 511 cases of cardiopulmonary arrest2.2既往病史 在511例病人中，登記有520項既往病史，按系統(tǒng)分別以: 心血管系統(tǒng)190例（36.5% ）、 占第一位； 腦血管系統(tǒng)48例（9.2% ）、 占第二位； 呼吸系統(tǒng)39例（7.5% ）、占第三位（病史不詳病例除外， 詳見表1）。表1 既往史疾病類型分布（例， %）

6、Tab1e 1 Chronic conditions distribution for511 cases of cardiopulmonary arrest (n,%)心血管系統(tǒng) 腦血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 糖尿病 消化系統(tǒng) 中毒/創(chuàng)傷 其他病史 病史不詳 190(36.5) 48(9.2 ) 39(7.5) 34(6.5 ) 10(1.9) 20(3.8) 46(8.9) 133(25.6)2.3、心肺復(fù)蘇主要措施 511例中，有497例行人工氣道建立與通氣: 氣管插管通氣（占77.3% ） 氣管食管雙腔插管通氣62（12.5% ） 簡易呼吸器通氣（球囊面罩）（占10.3% ） 腎上腺素: 511

7、例CPR病人中451例為成人心肺復(fù)蘇（15歲及其以上）。 其中:428例使用腎上腺素，占成人CPR的95.0%。 平均累計使用總劑量11.1mg 第一次平均劑量1.02 mg （不包括14歲及其以下兒童）。 511例中81例CPR病人首次心電圖（監(jiān)護）為室顫并使用電除顫（電擊） ，占總CPR病人的15.9% 。2.4心臟呼吸停止原因 511例心肺復(fù)蘇病例中: 心臟原因173例（占33.9% ） 急性心梗109例（占21.3% ） 其他心臟病64例（占12.5% ） 非心臟原因338例（占66.1% ） 腦血管意外94例（占18.4%） 呼吸系統(tǒng)47例（占9.2%） 創(chuàng)傷49例（占9.6% ）

8、中毒11例（占2.2%） 淹溺8例（占1.57% ） 其他非心臟病原因129例（占25.3% ） 表2 511 例CPR病人臨床死亡原因（例，%） Table 2 The etiological status for 463 cases of cardiopulmonary arrest (n，%) 心臟原因 非心臟原因 173（33.9） 338（66.1） 急性心梗 其他心臟病 腦血管意外 創(chuàng)傷 呼吸系統(tǒng) 中毒 淹溺 其他非心臟原因 109（21.3） 64（12.5） 94（18.4） 49（9.6） 47（9.2） 11 （2.2%） 8（1.6） 129（25.2）2.5、復(fù)蘇結(jié)果2

9、.5.1 （A組） 215例:到達急診室前心跳或/和呼吸已停止，入急診室后啟動或繼續(xù)院前急救心肺復(fù)蘇，該組病人:ROSC: 36例（16.74%）成功復(fù)蘇: 16例（7.44%）成活出院: 10例（4.65%） （B組） 296例:在急診室內(nèi)出現(xiàn)心臟呼吸停止并啟動心肺復(fù)蘇，該組病人:ROSC: 139例（46.96%）成功復(fù)蘇: 68例 （22.97%）成活出院: 40例（13.51%）復(fù)蘇結(jié)果詳見表3。表3 院前心臟呼吸停止與院內(nèi)心臟呼吸停止復(fù)蘇結(jié)果對比（例，%）Table 3 Comparison of resuscitation outcome between the pre-hospi

10、tal cardiopulmonary arrest and in-hospital cardiopulmonary arrest (n，%) ROSC類型 組別 病例數(shù) 復(fù)蘇失敗 ROSC 成活出院 短暫復(fù)蘇+基本復(fù)蘇 成活24小時以上A組 215（42.07） 179（83.26） 36（16.74） 20（9.30） 16（7.44） 10（4.65）B組 296（57.93） 157（53.04） 139（46.97） 71（24.0） 68（22.97 ） 40（13.51)X2 50.49 18.35 24.93 11.08P值 P0.01 P0.01 P0.01 P0.01 備注

11、：A組：院前心臟呼吸停止院內(nèi)啟動CPR組； B組：院內(nèi)急診室心臟呼吸停止并實施CPR組。 3 、討論1990年前，心肺復(fù)蘇效果評估缺乏國際公認的評價方式與標準.1990年美國心臟協(xié)會、歐洲心臟協(xié)會、歐洲麻醉協(xié)會、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會等相關(guān)學(xué)術(shù)組織聚集在挪威歷史名城 Utstein Abbey舉行第一次國際心肺復(fù)蘇評估學(xué)術(shù)會議，形成共識并于1991年8月在美國急救醫(yī)學(xué)月刊與循環(huán)等雜志發(fā)表了第一個心臟驟停心肺復(fù)蘇評估指南.由于在挪威Utstein Abbey舉行，故稱之為心臟驟停復(fù)蘇報告指南Utstein（烏斯坦因）模式，并確立了一系列心肺復(fù)蘇術(shù)語定義、心肺復(fù)蘇報告模式以及心肺復(fù)蘇注冊研究中的一些重要標

12、準與數(shù)據(jù)。隨后15余年間， 國際上多次舉行的有關(guān)心肺復(fù)蘇評估學(xué)術(shù)會議均以Utstein模式為基本藍本，不斷加以完善與提高，又先后公布了:兒童心肺復(fù)蘇評估Utstein模式（1995年）心肺復(fù)蘇動物實驗研究報告指南Utstein模式（1996年）院內(nèi)心肺復(fù)蘇評價報告與臨床研究指南Utstein模式（1997年）創(chuàng)傷心肺復(fù)蘇評估Utstein模式（ 1999年）心肺復(fù)蘇評估報告更新與簡化的心肺復(fù)蘇評價Utstein模式(2004年) 復(fù)蘇后治療評估、報告、研究指南Utstein模式(2005年) 從而形成了國際共識的心肺復(fù)蘇評估Utstein模式理論體系;并沿用至今.CPR評估Utstein模式注

13、冊登記主要項目內(nèi)容包括:1、醫(yī)院資料數(shù)據(jù)(1) 醫(yī)院等級 (2) 床位數(shù) (3) 病人心跳驟停地點 (4) 其他等；2、病人資料(1) 性別(2) 年齡 (3) 既往病史 (4) 發(fā)病時間等；3、心臟驟停資料數(shù)據(jù) (1) 初始心律 (2) 啟動CPR時間(3) 心臟驟停原因(4) CPR程序相關(guān)資料（如人工呼吸、人工循 環(huán)、藥物）(5) CPR過程中重要參數(shù)；4、復(fù)蘇結(jié)果資料數(shù)據(jù)(1) 非自主循環(huán)恢復(fù)(2) 自主循環(huán)恢復(fù)(3) 復(fù)蘇成功(4) 成活出院等。 心肺復(fù)蘇效果及其評價方法是心肺復(fù)蘇臨床研究評價中最困難、同時又是最重要的問題。評價標準不一致將導(dǎo)致評價結(jié)果的誤差。 依據(jù)心肺復(fù)蘇評估Uts

14、tein模式，心肺復(fù)蘇評估中最重要的三個心肺復(fù)蘇效果指標包括： 自主循環(huán)恢復(fù) 成功復(fù)蘇(即成活24小時以上) 成活出院 本組研究病人中平均:自主循環(huán)恢復(fù)率 34.6%復(fù)蘇成功率 16.6%成活出院率 10.4% 但在本組資料190 /511例中，病人到達醫(yī)院急診室時呼吸心臟已停止，即屬于院外呼吸心臟停止病人，其:自主循環(huán)恢復(fù)率 16.74%成活出院率 4.65% 在本組資料296 /511例中屬院內(nèi)呼吸心跳停止病人，其:自主循環(huán)恢復(fù)率 46.97%成活出院率 13.51% 多數(shù)研究報告院外心臟驟停病人成活出院率:27%左右。 本研究院外心臟呼吸停止院內(nèi)啟動心肺復(fù)蘇病例成活出院率: 為 4.65

15、 %；其成活出院率比較高的原因可能為該215例多數(shù)為來本院急診就診途中或即將到達醫(yī)院急診室心臟呼吸停止，與其心臟呼吸停止時間短有關(guān)。 院內(nèi)薈萃分析（結(jié)果參數(shù)）ROSC復(fù)蘇成功 成活出院SHD(survival to hospital discharge) 成活出院 神經(jīng)功能 完好 不完好 成活出院 一年以上Mcgrath,etcUSA,198738%15%DeBard.etcUSA,198139%17%Fredriksson,etcSweden.37%94（出院時）86%（成活出院者中）S Cooper, etcUSA, 2003,Emerg Med J28%(444/1633)19% (/1

16、33)盧春堂等臺灣，年70.6%(233/330)19.2% (61/330) 28.9%（ 例神經(jīng)功能正常）廖曉星等，年% (6/228)宋維等，8 年47.6% (130/273) 23.1%(38/273) 13.9% (38/273)Brindley PG,etcCanada,2002,CMAJ48.3%22.4%Peberdy,etc.USA. 03年44.% （成人)17. %86. %Cpc-1院外薈萃分析（結(jié)果參數(shù)） ROSC（院前/到達ED）成活出院SHD(survival to hospital discharge)成活出院神經(jīng)功能完好 不完好成活出院一年以上JRCALC,

17、British, 200414%吳歆等7.69% 2%Chang MY,etcTaiwan.2005 21.1%7.2%Herlitz,etc. Sweden. 200324.0%8.6%(471/5505)Kuisma M,etcFinland,199616.6%Niemann JT,cte USA,2001,resusciatation.19%6.1%(除外病人)Mary Fran Hazinski. etc.Circulation.2005:112:6.0%宋維等 16.74%4.65 % 小 結(jié)心肺復(fù)蘇評估Utstein指南/模式是心肺復(fù)蘇研究、特別是心肺復(fù)蘇臨床效果評價較好的一個工具與