左眼視盤炎疑難病例討論課件

1、疑難病歷討論CASE DISCUSSION病史介紹（主訴）CHIEF COMPLAIN患者葉巧珍，女性，63歲。 2019年5月16日10時02分入院。左眼視物模糊伴眼前黑影遮擋5天。病史介紹（現(xiàn)病史）HISTORY OF PRESENT ILLNESS患者于5天前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視物模糊，伴眼前黑影遮擋，無眼痛不適，休息后無緩解，遂求診我院，為求進一步診治，門診擬“左眼視盤炎”收入院。病史介紹（既往、個人、家族史）Personal & Family History高血壓20年，口服拉西地平片 1片 qd，自訴血壓控制可否認糖尿病、冠心病 病史。曾發(fā)現(xiàn)“麻藥”過敏，具體藥物不詳，表現(xiàn)為昏迷。

2、無輸血史。否認心血管病家族史。體格檢查PHYSICAL EXAMINATIONT：36.8，P：85次/分，BP：132/76mmHg，R：19次/分。?？茩z查PHYSICAL EXAMINATIONVOD：1.0，VOS：1.0，眼壓：右眼12mmHg，左眼12mmHg，雙眼結膜無充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，晶狀體輕度混濁，左眼底見視盤邊界模糊，色淡、水腫，右眼底網(wǎng)膜平伏輔助檢查 COMPLEMENTARY EXAMINATION 2019-5-16黃斑OCT示：雙眼黃斑部視網(wǎng)膜結構可。視神經(jīng)纖維厚度分析：左眼視神經(jīng)纖維厚度增厚，右眼視神經(jīng)纖維厚度正常。2019-5-16眼部B超示：雙眼

3、玻璃體混濁。輔助檢查（入院后）2019年5月18日： - 眼底造影：。入院診斷 DIAGNOSIS1.左眼視盤炎：2.高血壓病診療經(jīng)過 TREATMENT以全身予以血栓通200mg靜滴qd擴血管，強的松片50mg口服qd減輕視盤水腫，口服營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、維生素等對癥治療，定期復查視野、oct等對癥治療，完善神經(jīng)外科會診。1.完善相關檢查（三大常規(guī)、生化、血粘度，眼底熒光造影等），進一步明確診斷。2.眼眶頭顱MRI檢查，排出顱內(nèi)病變討論目的 OBJECTIVE OF DISCUSSION患者能否確診左眼視盤炎，還是缺血性視神經(jīng)病變？。如果患者確診左眼視盤炎，那視盤炎的原因？視盤炎視盤炎又稱視

4、神經(jīng)乳頭炎，是緊鄰眼球段的視神經(jīng)的一種急性炎癥，發(fā)病急劇視力障礙嚴重多累及雙眼，很容易與視盤水腫相混淆。A.視盤充血水腫，囁側視盤旁見線性出血B.視盤充血水腫病因很多原因均可引起視盤炎，如腦膜炎、肺炎、流行性感冒、猩紅熱、敗血癥、病毒感染鉛或其他藥物中毒、眼眶蜂窩織炎葡萄膜炎結核梅毒，以及哺乳貧血等病。另外約有近半數(shù)的病例用目前的檢查方法還不能查出病因。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘性疾病，如多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎，也可表現(xiàn)為視盤炎。臨床表現(xiàn)1.癥狀多數(shù)患者均系雙眼（少數(shù)也可為單眼）突然發(fā)生視力模糊，一兩天內(nèi)視力嚴重障礙，甚至全無光覺。發(fā)病同時或發(fā)病之前可因視神經(jīng)的腫脹影響了肌肉圓錐附近眼肌的肌

5、鞘而產(chǎn)生眼球后部脹痛或眼球轉動時球后脹痛等感覺。少數(shù)患者感頭痛頭昏，但多無惡心及嘔吐。2.體征外眼一般均正常但瞳孔有不等程度的散大；雙眼無光覺者其瞳孔的直接和間接光反射完全消失；視力嚴重障礙者，瞳孔的光反射明顯減弱或遲鈍單眼患者，患側瞳孔可有相對性瞳孔傳入障礙（MarcusGunn征）FFA顯示：視盤毛細血管擴張滲漏，晚期呈現(xiàn)強熒光鑒別診斷1.視盤血管炎：多見于年輕女性，視力輕度減退，視盤充血潮紅，輕度隆起，視乳頭表面或邊緣有小出血，視野可為生理盲點擴大。本例暫不能排除。2.假性視盤炎：常雙側，視乳頭邊界不清，色稍紅，隆起輕，無出血滲出，視力正常，視野正常。本例可排除。缺血性視神經(jīng)病變?nèi)毖砸?/p>

6、神經(jīng)病變?yōu)楣暽窠?jīng)的動脈血供急性障礙引起視神經(jīng)缺血、缺氧，造成視神經(jīng)的損害，分為前部缺血性視神經(jīng)病變和后部缺血性病變，單眼或雙眼發(fā)病，雙眼發(fā)病時間可有間隔。目前臨床上將其統(tǒng)稱為前部缺血性視神經(jīng)病變。多見于老年人，超過60歲，女較男多見。視盤充血水腫，周圍線性出血病因凡能使視盤供血不足的全身性疾病或眼病均可引起本病。如高血壓、動脈硬化、顳動脈炎、頸動脈阻塞、糖尿病、白血病及紅細胞增多癥等。眼壓過低或過高使視盤小血管的灌注壓與眼內(nèi)壓失去平衡亦可引起。由于血液中成分的改變和血液黏稠度增加，以致血循環(huán)變慢，攜氧量減低，致使視盤缺氧臨床表現(xiàn)一般視力下降不嚴重，如顳動脈炎所致者則較重，甚至無光感。發(fā)病多

7、突然。早期視盤輕度腫脹呈淡紅色，乃視盤表面毛細血管擴張所致，更多見灰白色，多局限于視盤某象限，和視野缺損相符。雙側少見。位于視盤周圍可伴有少量神經(jīng)纖維層出血，在12周內(nèi)自行消退。12個月后發(fā)生視神經(jīng)萎縮，可呈杯狀如青光眼視神經(jīng)萎縮。繼發(fā)于巨細胞動脈炎或動脈硬化等所引起，視網(wǎng)膜血管一般正常。有高血壓或動脈硬化者可相應呈視網(wǎng)膜動脈硬化改變。如果雙眼先后發(fā)病，即一眼視盤水腫后引起繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，另眼發(fā)生視盤水腫。由于后睫狀動脈分支供應視盤呈分區(qū)性，本病視野缺損常有一短的束狀暗點與生理盲點相連接凡年齡大于40歲，視力突然下降，視野缺損呈與生理盲點相連的象限性視野缺損者，應考慮缺血性視神經(jīng)病變的可能性

8、。但必須除外壓迫性視神經(jīng)病變，脫髓鞘疾病及遺傳性疾患患等。1.前段缺血性視神經(jīng)病變診斷視力突然下降，典型視野缺損；頭痛、眼痕、特別是由于顳動脈炎引起；視盤呈灰白色水腫；眼底熒光血管造影顯示視盤低熒光或熒光充盈慢或不充盈；手足有Raynaud現(xiàn)象；眼球壓迫試驗的眼壓恢復率顯著降低。2.后段缺血性視神經(jīng)病變診斷視力突然下降并有視野缺損；無頭痛、眼痛；眼底正常或視盤鼻側略淡，邊界清；年齡大于40歲，常有高血壓、低血壓、動脈硬化或血液成分的改變；小于40歲，多有Raynaud現(xiàn)象，或有外傷或驚恐史等。臨床上診斷后段缺血性視神經(jīng)病變常不易，與視神經(jīng)乳頭炎難以鑒別，有認為眼血流圖異?；蝾^顱CT證實有腦梗塞區(qū)等可為診斷作參考。3.影像診斷眼底熒光血管造影早期表現(xiàn)為視盤缺血區(qū)無熒光或弱熒光或充盈遲緩，網(wǎng)膜循環(huán)正常。如部分缺血區(qū)因表層毛細血管代償性擴張滲漏呈現(xiàn)強熒光，視盤上梗阻缺血區(qū)與非缺血區(qū)熒光強弱產(chǎn)生不對稱性即不均勻現(xiàn)象。視神經(jīng)萎縮后熒光血管造影呈現(xiàn)弱熒光或無熒光充盈診