婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防感染管理課件

1、婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防感染管理天津市海河醫(yī)院婦產(chǎn)科 高志華婦產(chǎn)科手術(shù)感染分類手術(shù)部位感染 切口感染 盆腔器官感染 腹腔感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染氣管內(nèi)插管相關(guān)呼吸道感染手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素患者因素年齡營養(yǎng)狀況健康狀況免疫功能手術(shù)因素術(shù)前住院時(shí)間備皮方式及時(shí)間手術(shù)部位消毒預(yù)防性抗菌藥物手術(shù)室環(huán)境器械的滅菌無菌操作手術(shù)技術(shù)備皮方式及時(shí)間術(shù)前不要刮除毛發(fā)，除非在切口周圍并將影響手術(shù)操作。如果需要皮膚準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)開始前進(jìn)行，最好使用電動(dòng)推刀。要求患者至少在手術(shù)前一天晚上使用抗菌劑淋浴或洗澡。 皮膚消毒準(zhǔn)備前，徹底清洗手術(shù)部位及周圍區(qū)域，去除明顯污物。 美國手術(shù)部位感染預(yù)防指南正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除

2、手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。 術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南2010-11-29試行刮毛優(yōu)點(diǎn)：方偏、快捷、成本低劣缺點(diǎn)：易損傷皮膚剪毛優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：不易控制長(zhǎng)短 推毛優(yōu)點(diǎn)：快捷，保持皮膚完整性 缺點(diǎn)：電動(dòng)備皮器成本高，脫毛優(yōu)點(diǎn)：大范圍毛發(fā)完全去除缺點(diǎn)：皮膚過敏影響手術(shù) 備皮方式備皮方式及時(shí)間備皮醫(yī)囑術(shù)前30分如何執(zhí)行？我科2010年2月始將術(shù)前備皮與留置導(dǎo)尿執(zhí)行時(shí)間為進(jìn)入手術(shù)室前，注重切口周圍備皮，禁止刮傷皮膚。同年手術(shù)部位感染率由 5%下降至3%。手術(shù)部位消毒 腹壁切口消毒手術(shù)器官

3、相通部位陰道消毒陰道微生態(tài) 陰道菌譜：正常婦女陰道中主要包含乳酸桿菌、白色葡萄球菌、大腸桿菌等需氧微生物,消化鏈球菌、脆弱類桿菌、梭桿菌等厭氧菌。其中58%為需氧菌42%為厭氧菌。還可能由真菌、原蟲及病毒構(gòu)成一個(gè)動(dòng)態(tài)的陰道生態(tài)微環(huán)境。除乳酸桿菌為正常菌群外, 其它的細(xì)菌為條件致病菌, 可引起內(nèi)源性感染。宮腔與陰道相通，剖宮產(chǎn)術(shù)尤其高危手術(shù)及涉及陰道手術(shù)易發(fā)生陰道細(xì)菌污染手術(shù)部位，術(shù)后機(jī)體免疫力下降發(fā)生內(nèi)源性感染。剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮手術(shù)術(shù)前手術(shù)部位消毒應(yīng)包括陰道消毒。手術(shù)部位消毒 我科2011年剖宮產(chǎn)手術(shù)前常規(guī)消毒陰道，手術(shù)部位感染率由3%降至1.8%經(jīng)陰道人工破膜前洗必太陰道消毒價(jià)值探討闡述消毒

4、后在培養(yǎng)出細(xì)菌次數(shù)、致病菌病例數(shù)均比消毒前有明顯減少;而消毒后培養(yǎng)結(jié)果無菌人數(shù)則明顯增加.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志1990年(第6卷)第2期術(shù)前碘伏沖洗陰道 300 例預(yù)防剖宮產(chǎn)腹部切口感染的探討 剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備用 0.1%碘伏沖洗消毒陰道降低腹部切口感染率有十分顯著的效果，應(yīng)當(dāng)作為術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)。 中國現(xiàn)代醫(yī)生2009年 (第47 卷）第 20 期WHO研究產(chǎn)前碘伏沖洗消毒降低HIV母嬰阻斷。抗生素預(yù)防應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的定義:凡存在發(fā)生感染的因素, 或有可能導(dǎo)致感染的條件下, 在手術(shù)前, 至遲于手術(shù)中開始系統(tǒng)性應(yīng)用抗生素, 以預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生, 稱為圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素。圍手術(shù)期預(yù)

5、防性應(yīng)用抗生素的原則該手術(shù)必須有顯著性的術(shù)后感染率手術(shù)過程中細(xì)菌感染的可能性大抗生素必須毒性低且臨床應(yīng)用證明安全抗生素必須具有對(duì)抗已知的可能致病菌的活性抗菌藥物不合理應(yīng)用結(jié)果細(xì)菌耐藥性越來越多病人的花費(fèi)越來越大不良反應(yīng)越來越多如何才能規(guī)范化應(yīng)用抗生素？ 落實(shí)國家在抗生素使用方面的規(guī)章制度抗菌藥物的分級(jí)管理制度各分科抗生素應(yīng)用指南 加強(qiáng)臨床醫(yī)生的抗生素應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)婦產(chǎn)科抗生素使用規(guī)范婦產(chǎn)科手術(shù)是否預(yù)防應(yīng)用抗生素？ 大部分手術(shù)切口是清潔-污染切口。由于陰道存在大量寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。ACOG統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)手術(shù)感染率10%-40%。婦產(chǎn)科抗生素使用規(guī)范

6、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的藥物選擇：根據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的病原微生物種類、藥物的抗菌作用特點(diǎn)、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素。為預(yù)防術(shù)后切口感染時(shí)，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物，預(yù)防手術(shù)部位感染時(shí)，則選擇對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌等陰道內(nèi)寄生菌有效的抗生素。產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)避免應(yīng)用對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，同時(shí)考慮藥物在乳汁中藥物濃度如何。選用的抗生素必須是療效肯定、安全、使用方便及窄譜不易耐藥、價(jià)格相對(duì)較低的品種。婦產(chǎn)科抗生素使用規(guī)范預(yù)防性應(yīng)用抗生素的給藥方法 給藥時(shí)間：應(yīng)符合圍手術(shù)期用藥的原則。在術(shù)前0.5-2.0h內(nèi)給藥,或麻醉開始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口

7、細(xì)菌的藥物濃度1961年Burke的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)提示應(yīng)在術(shù)前開始給藥，使手術(shù)進(jìn)行時(shí)組織中的抗生素的濃度水平已達(dá)到抑菌濃度。1979年Gordon 等人報(bào)道剖宮產(chǎn)斷臍后給予抗生素與術(shù)前用藥的療效相同, 并且能減少藥物對(duì)胎兒的副反應(yīng), 國外剖宮產(chǎn)術(shù)多采用此方案。婦產(chǎn)科抗生素使用規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的療程：抗生素的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間為24 h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48 h。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量1500 ml，可在手術(shù)中再次給抗生素預(yù)防感染。1975 年Leger 等人比較術(shù)后短療程用藥(24 小時(shí)內(nèi)3 次)與長(zhǎng)療程( 3 天)用藥, 兩者的

8、術(shù)后感染和住院時(shí)間無差異，而且可以減少耐藥菌的產(chǎn)生, 降低藥物的毒性作用，并建立了現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性用藥原則的基礎(chǔ)。美國外科手術(shù)預(yù)防用抗生素指南 2003年7月1、第一劑用藥在切皮前1小時(shí)。若用萬古霉素或氟喹諾酮類藥物，應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)。剖宮產(chǎn)斷臍后即刻用藥，以避免掩蓋新生兒敗血癥表現(xiàn)。而美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)產(chǎn)科實(shí)踐委員會(huì)推薦在剖宮產(chǎn)開始60 min內(nèi)(首選給藥時(shí)間)應(yīng)用預(yù)防性抗生素，而不應(yīng)在臍帶結(jié)扎之后才給藥(Obstet. Gynecol. 2010;116:791-2)。2、預(yù)防用藥以手術(shù)結(jié)束后24h內(nèi)為宜。美國外科手術(shù)預(yù)防用抗生素指南3、陰式子宮切除術(shù)首選頭孢替坦，亦可選用頭

9、孢唑啉或頭孢西丁，單用甲硝唑效果差；對(duì)-內(nèi)酰胺過敏，可選用克林霉素聯(lián)合慶大霉素/氨曲南/環(huán)丙沙星，或者甲硝唑聯(lián)合慶大霉素/氨曲南/環(huán)丙沙星，單劑量左氧氟沙星750mg可以代替環(huán)丙沙星.剖宮產(chǎn)術(shù)分為低危組和高危組。均預(yù)防用藥。高危組指胎膜早破、臨產(chǎn)后、急癥剖宮產(chǎn)術(shù)前清潔不足。參照子宮切除術(shù)選用窄譜抗生素。臺(tái)灣外科手術(shù)預(yù)防用抗生素指南 2004年7月子宮切除術(shù)：覆蓋腸道G-菌、B族鏈球菌、厭氧菌。首選頭孢唑啉1g或頭孢西丁1g或頭孢美唑 1g，過敏者用克林霉素聯(lián)合慶大霉素，用藥1天。剖宮產(chǎn)術(shù)：斷臍后給藥，頭孢唑啉1-2g，用藥1天婦產(chǎn)科抗生索使用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組產(chǎn)科手術(shù)前

10、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用以第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑?yàn)橐耍粙D科手術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用也以第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑?yàn)橐?，如均過敏，可用喹諾酮類抗生素。剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則2010年主要病原菌：表面革蘭氏陽性球菌，深部革蘭氏陰性桿菌、腸球菌及厭氧菌擇期剖宮產(chǎn)首選一代頭孢菌素，若存在感染高危因素，選擇一代或二代頭孢菌素加用甲硝唑，或單用頭孢西丁。對(duì)-內(nèi)酰胺過敏，可選用克林霉素聯(lián)合氨曲南。斷臍后給藥，感染高危因素，術(shù)后24h內(nèi)追加1-3次，必要時(shí)延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)。我科預(yù)防用抗生素應(yīng)用剖宮產(chǎn)術(shù)：2011年：首選二代頭孢+甲硝唑，皮試陽性用克林霉素+氨曲

11、南；斷臍后給藥，預(yù)防用藥不超過48小時(shí)2012年：低危組首選一代頭孢，高危組首選頭孢美唑，皮試陽性用克林霉素+氨曲南；斷臍后給藥，預(yù)防用藥不超過24小時(shí)。臨床觀察2011年剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)部位感染率1.8%,2012年0.5%導(dǎo)管相關(guān)感染管理導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染：資料統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率10%-50%，定義：患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管者應(yīng)當(dāng)結(jié)合尿培養(yǎng)。 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染管理導(dǎo)尿無菌技術(shù)操作、留置導(dǎo)尿管

12、的維護(hù)保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。 應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。 導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染管理2011年我科泌尿系感染率7.5%，主要是剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，2012年0.5%措施：縮短留置尿管時(shí)間 留置期間加強(qiáng)護(hù)理，外陰、尿道口擦洗q6

13、h鼓勵(lì)患者早坐起，早下地。氣管內(nèi)插管呼吸道感染管理上呼吸道感染：臨床診斷：發(fā)熱，有鼻咽、鼻旁竇、扁桃體感染等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。下呼吸道感染：指聲門以下的氣道感染，主要有急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎合并感染、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺炎。臨床診斷：符合下列兩條之一即可診斷：患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞比例增高；X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變；慢性氣道疾患穩(wěn)定期合并急性感染，并有病原學(xué)改變X線胸片比較與入院時(shí)有明顯改變或新病變。 氣管內(nèi)插管呼吸道感染管理病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下列六條之一：1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體； 2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)106cfuml； 3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體； 4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)106cfuml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數(shù)l04cfuml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須103cfuml； 5.痰或下呼吸