52號省本級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和零星報銷辦法

1、PAGE PAGE 7艾贛社保中心函熬2011翱52扳號癌關于印發(fā)江西皚省本級城鎮(zhèn)職工辦基本醫(yī)療保險盎轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和零星佰報銷啊經(jīng)辦管理骯暫行辦法的通笆知礙省本級醫(yī)療保險佰參保單位、省本背級醫(yī)療保險定點艾醫(yī)療機構：半根據(jù)吧省人力資源和社把會保障廳、省財隘政廳翱啊關于規(guī)范和調(diào)整拜我省醫(yī)療、工傷愛和生育保險封閉盎運行管理的通知白（贛阿人社字201壩0扳把506隘號）凹和江西省省本拔級基本醫(yī)療、工背傷和生育保險實百施辦法（贛人吧社發(fā)2011翱22號）岸等規(guī)定，我們制挨定了江西省本拔級城鎮(zhèn)職工基本霸醫(yī)療保險板轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和零星耙報銷奧經(jīng)辦管理般暫行辦法，現(xiàn)佰印發(fā)給你們，請礙認真貫徹執(zhí)行。吧二背辦一一年唉四襖月

2、按二十九唉日佰江西省本級城鎮(zhèn)辦職工基本醫(yī)療保板險骯轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院班和靶零星報銷百經(jīng)辦爸管理癌暫行班辦法第一條 總則安為加強省本級參敗保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院唉和零星醫(yī)療鞍費愛用報銷芭管理，按照省委罷、拔省政府深化醫(yī)藥氨衛(wèi)生體制改革精扮神，版根據(jù)敗省人力資源和社爸會保障廳、省財敖政廳把瓣關于規(guī)范和調(diào)整骯我省醫(yī)療、工傷岸和生育保險封閉昂運行管理的通知盎（贛八人社字201辦0芭扒506把號）罷和江西省爸省襖本級基本醫(yī)療、捌工傷和生育保險艾實施辦法（贛癌人社發(fā)礙2010八22艾號）翱規(guī)定懊，制定本辦法。拌第二條傲 敖人員范圍翱轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是指參叭保人員昂在襖定點醫(yī)療機構盎診治時，拔定點醫(yī)療機構般因醫(yī)療儀器設備岸條件或技術

3、方面捌原因，必須轉(zhuǎn)由按上一級或省外頒定點醫(yī)療機構昂、專科巴定點醫(yī)療機構靶或有特長的暗定點醫(yī)療機構矮進一步診治。奧零星扒醫(yī)療費用氨是指因佰各種非主觀扮原因，未能在省瓣本級定點醫(yī)療機氨構就醫(yī)或在省本胺級定點醫(yī)療機構稗未能實現(xiàn)即時結捌算時，參保個人?，F(xiàn)金墊付的醫(yī)療搬費用。矮省本級參保人員傲發(fā)生的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院瓣和零星醫(yī)療費用隘，符合本辦法第擺四條規(guī)定的，統(tǒng)百籌基金予以支付傲。搬第埃三哎條 昂 哎轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分類柏轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分省內(nèi)昂和省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院瓣二類：省內(nèi)轉(zhuǎn)診耙轉(zhuǎn)院指參保人員耙由版就診隘定點醫(yī)療機構半轉(zhuǎn)往本省內(nèi)上一爸級柏定點醫(yī)療機構般或?qū)？瓢Χc醫(yī)療機構昂或有特長的醫(yī)療啊機構；省外轉(zhuǎn)診敖轉(zhuǎn)院原則上指轉(zhuǎn)耙往省外三

4、級以上襖定點醫(yī)療機構吧。哎第扳四敖條 藹轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和零星搬報銷條件癌（一）巴轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件：襖1、省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)襖院條件：啊（敗1）經(jīng)唉定點醫(yī)療機構懊多次檢查、會診隘仍未確診的疑難邦病癥；傲（扮2）病情嚴重而巴所在跋定點醫(yī)療機構版無條件（無設備岸或技術）進行檢霸查治療的；百2、省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)霸院條件矮：稗（骯1）經(jīng)省三級案定點醫(yī)療機構疤多次檢查、會診拜仍未確診的疑難佰病癥；爸（芭2）病人病情嚴伴重而省三級按定點醫(yī)療機構耙無條件（無設備擺或技術）進行檢氨查治療的；暗（罷3）哀省外接診醫(yī)療機瓣構對相關疾病的把診療水平高于轉(zhuǎn)按出醫(yī)療機構，一哎般應為當?shù)厝壈级c醫(yī)療機構。柏3、絆同等級、同性質(zhì)氨醫(yī)療機構皚之間不

5、能相互轉(zhuǎn)皚院；綜合性巴醫(yī)療機構斑可轉(zhuǎn)向昂專科癌醫(yī)療機構百（主要指傳染病邦、精神病傲）搬；拜對于參?；颊卟“磺榉€(wěn)定后，高一敗級凹醫(yī)療機構俺可轉(zhuǎn)向低隘一級隘醫(yī)療機構把。皚（二）吧零星報銷條件懊：唉1、敖參保人員因公出跋差、學習、探親藹、休假、旅游等澳期間邦因哎急扒診入院岸，在當?shù)鼗踞t(yī)骯療保險定點醫(yī)療八機構笆發(fā)生的靶醫(yī)療費用鞍；版2、扳經(jīng)省社保中心確吧認的白因各種原因?qū)е掳祬⒈Ｈ藛T在埃省本級巴定點敗醫(yī)療機構未能瓣正常般即時班結算絆的版醫(yī)療埃費用辦；爸3、愛其他符合醫(yī)療保巴險基金支付管理白規(guī)定的醫(yī)療費。安第五條 轉(zhuǎn)診敗轉(zhuǎn)院挨審核皚程序霸（一）敗省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參耙保人員由就診岸醫(yī)療機構叭主埃管懊醫(yī)師以上

6、的醫(yī)生礙提出建議，出具爸疾病證明書，填壩寫佰江西皚省本級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院隘審核矮表（一式三份埃）（見附表1）氨，并附病歷摘要氨和檢查結果報告鞍書，經(jīng)科主任簽罷字，擺醫(yī)療機構伴醫(yī)療保險管理部伴門蓋章，送省社八保中心澳審核班。擺（二）靶省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參半保人員由省三級啊定點醫(yī)療機構八主治醫(yī)師以上的搬醫(yī)生提出建議，靶出具疾病證明書白，填寫白江西扒省本級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院捌審核挨表（一式三份扳）拌（見附表1）阿，并附病歷摘要阿和檢查結果報告伴書，經(jīng)科主任簽暗字，吧醫(yī)療機構唉醫(yī)療保險管理部班門蓋章，經(jīng)鞍所在單位埃同意，填寫岸江西省本級拌轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書半（見附表2）扮，報省社保中心案審核隘。爸（三）藹如遇特殊情況，傲確需緊急

7、轉(zhuǎn)診的艾，在時間上不允敗許按熬以上安程序報省社保中埃心審核批準的，熬可由半定點醫(yī)療機構背領導（或總值班瓣）簽署意見后立案即轉(zhuǎn)診，但辦理暗出拜院后懊10個工作日內(nèi)佰病人岸或稗家屬扳必須笆到省社保中心補百辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。襖（四）唉轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院白審核扒時間為提交辦審核岸表艾24小時內(nèi)安。白（五）八省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治皚療時間原則上應捌控制在30天內(nèi)奧，超過30天須盎到省社保中心辦拌理延期手續(xù)。爸（六）案參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)埃院后，應嚴格遵靶守隘定點醫(yī)療機構斑的各項管理規(guī)定按，主動配合治療愛，不得提出與治靶療不相符的醫(yī)療巴服務要求。昂凡敗轉(zhuǎn)出扒定點醫(yī)療機構疤檢查結果已能滿佰足診斷治療要求巴的，艾轉(zhuǎn)入跋定點醫(yī)療機構岸原則霸

8、上捌不得重做。頒第白六佰條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院暗醫(yī)療骯費用吧結算罷（一）俺參保人員轉(zhuǎn)往實捌現(xiàn)了即時結算的矮定點醫(yī)療機構礙時氨，稗其靶押扒金的交納、藹個人邦住院費用的結算扳以及轉(zhuǎn)入板醫(yī)療機構癌與省社保中心住扮院費用的結算，笆均按扒江西胺省本級城鎮(zhèn)職工芭基本醫(yī)療保險醫(yī)巴療費用結算管理靶暫行辦法襖規(guī)定辦理。拜（二）瓣參保人員轉(zhuǎn)往未吧實現(xiàn)即時結算的按定點醫(yī)療機構安，靶其昂發(fā)生的費用先由唉個人或佰所在單位把墊付。在治療終安結后，由把所在單位皚或個人填寫癌江西佰省本級零星結算哀申請表（見附搬表3），并附患伴者門診病歷、處耙方、住院病歷首敖頁和醫(yī)囑單復印瓣件、出院病情診矮斷書、費用清岸單、檢查檢驗報唉告單（手術者須哀

9、提供手術記錄、挨手術明細、麻醉胺明細）、伴有效費用單據(jù)等半材料，于出院后凹的10百個工作日內(nèi)交于澳單位。單位初審般匯總后，填寫啊江西省本級凹零星報銷待遇絆審核阿匯總表俺哎（見附表4），板于次月20日前按交于省社保中心八審核。笆（三）辦凡轉(zhuǎn)省外襖的挨三級藹定點醫(yī)療機構伴就醫(yī)發(fā)生的住院頒費用，報銷比例霸在矮省本級實施辦法襖規(guī)定的報銷比例八基礎上邦降低10個百分頒點。伴（四）按經(jīng)審核，對安所在單位瓣提供的有關材料傲有疑義的，暫緩矮結算費用。待進按一步調(diào)查核實后扮，再進行費用結把算。哀（五）熬對未按規(guī)定辦理唉審核熬手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診凹轉(zhuǎn)院的，或未按巴要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的扳，搬報銷比例白在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院正常靶報銷比例的

10、基礎版上把再皚降低安1俺0個百分點。邦第隘七版條奧 零星爸醫(yī)療費用吧結算瓣（一）哎參保人員發(fā)生的盎零星醫(yī)療費用吧，佰先由個人墊付把，礙報銷時吧由八所在單位礙或個人填寫把江西般省本級零星結算安申請表（見附骯表3），并附安門診病歷、處方暗、檢查化驗單及稗住院病歷首頁、笆醫(yī)骯囑單復印件、出昂院小結、費用清敗單、有效收費憑半據(jù)等材料笆，柏單位初審匯總后拔，填寫扳江西省本級皚零星報銷待遇凹審核懊匯總表澳氨（見附表4），霸于次月20日前扳交于省社保中心巴審核。壩（二）邦因醫(yī)保網(wǎng)絡通信背故障等擺非主觀盎原因造成參保人愛員在定點醫(yī)療機奧構發(fā)生的零星襖醫(yī)療懊費用，按省本級翱實施辦法規(guī)定比罷例報銷。礙（三）氨其他

11、零星醫(yī)療費拜用按照已耙審核藹的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷般比例進行報銷。背第盎八爸條 絆本辦法由省社會耙保險管理中心負霸責解釋。捌第鞍九伴條 伴 哎本辦法自發(fā)布之挨日起實施。PAGE PAGE 14附表1捌江西敖省本級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院唉審核皚表哀凹省內(nèi)藹轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 板 瓣 哀阿省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院傲單位名稱（章）翱 扮 奧 骯 絆 頒 俺審核拔編號 版 霸姓 名斑性別骯社會保障瓣號版單位類型氨鞍企業(yè) 哎氨個體工商戶 柏挨機關 拔柏事業(yè)單位 敗埃社團 愛氨其他 敖身 份拌盎在職 哀辦退休跋病人住址安聯(lián)系人辦電話安轉(zhuǎn)出案醫(yī)療機構按初步診斷笆擬轉(zhuǎn)入隘醫(yī)療機構愛級 別凹病情摘要及會診奧意見：埃主敖管壩醫(yī)師簽字： 瓣 壩 科主矮任簽字

12、： 罷 佰 年 月 百 日唉轉(zhuǎn)出澳醫(yī)療機構爸醫(yī)療保險管理部捌門意見（章）安負責人簽字： 八 年 瓣月 日般省社保中心意見百經(jīng)辦人： 鞍 佰 把審核阿人： 柏 佰 年 扒 月 日凹注：1、本表一襖式三份，參保人襖員、盎所暗在皚單位柏、省社保頒中心拔各執(zhí)一份。扮2、暗審核艾編號由省社保按中心吧編寫。附表2岸江西省本級拌轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書癌江西省社會保險熬管理中心：瓣我單位參保人員白 半 凹（昂社會保佰障扳號扳 拜）捌，于笆 佰年敗 熬月霸 氨 笆日在哎 班 埃院扒 佰 唉科診治，因病情矮需要轉(zhuǎn)往癌 皚 哀 疤進一步診治，骯請予以埃審核盎并辦理有關手續(xù)般為感疤。盎注：此證明如無昂單位公函無效。 ?。▍⒈?/p>

13、單位簽章礙） 疤 八 （哀定點醫(yī)療機構八簽章）凹 啊年把 白月熬 鞍日盎 安 阿 把 年昂 暗月安 礙日附表3頒江西骯省本級零星結算班申請表岸 白愛非班定點醫(yī)療機構熬急診 隘 拜 稗 凹百非捌定點醫(yī)療機構暗住院笆靶異地敖急診（出差或準叭假外出等）罷 邦邦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院藹單位名稱（章）襖： 把 班 礙 礙 編號岸：敖姓名瓣社會保背障拔號般申報時間安單位類型案擺企業(yè) 骯懊個體工商戶 拔哎機關 襖捌事業(yè)單 邦柏社團 礙八其他懊身份爸敖在職 版 拜拌退休阿病歷份數(shù)凹處方份數(shù)埃收據(jù)份數(shù)奧收據(jù)金額盎醫(yī)療機構百名稱癌醫(yī)療費起止時間凹年 月 胺 日奧 年 芭 月 背日霸單位聯(lián)系人懊聯(lián)系電話瓣注：1、本表一唉式兩份，由按所在單位絆統(tǒng)一上報。班2、申請結算時半間要求：非唉定點醫(yī)療機構芭急診、異地急診翱醫(yī)療費用于罷出院后20個工澳作日哀上報；非岸定點醫(yī)療機構安住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院俺醫(yī)療費用于出院笆后10個工作日絆內(nèi)上報。罷3、申報上報有癌關材料：急診病柏歷、處方、住院挨病歷首頁和醫(yī)囑胺單復印件、出院敗病情診斷書、費壩用清單、檢查檢藹驗埃報告單（手術者翱須提供手術記錄安、手術明細、麻唉醉明細）等有效笆費用單據(jù)等材料頒。半4、編號由省社癌保中心填寫。附表4熬江西案省本