腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)

1、 概述水電解質(zhì)酸堿失衡貧血營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨病胃腸功能紊亂神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心血管并發(fā)癥腎功能衰竭腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié) 概述 尿毒癥狀態(tài)與腎衰治療如透析和腎移植均能引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 前者引起如尿毒癥腦病，動(dòng)脈粥樣硬化，神經(jīng)病變和肌病。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)概述 透析治療能引起透析性癡呆，平衡癥候群，加重動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓腦病以及由于超濾后低血壓相關(guān)的腦血管事件。 腎移植：免疫抑制劑能引起腦病，運(yùn)動(dòng)障礙，機(jī)會(huì)感染，腫瘤，神經(jīng)病變以及加重動(dòng)脈粥樣硬化。與急性股神經(jīng)病和移植物抗宿主相關(guān)神經(jīng)病有關(guān)。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腎功能衰竭常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：腦病

2、癡呆腦血管疾病滲透壓脫髓鞘癥候群運(yùn)動(dòng)異常和多動(dòng)腿綜合征機(jī)會(huì)性感染腫瘤顱內(nèi)低壓顱內(nèi)高壓腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)一、腦病 常見，可由多種原因引起。癥狀不一，從輕度感覺障礙到譫妄和昏迷。通常表現(xiàn)為：頭痛，視物異常，震顫，撲翼樣震顫，多灶性肌陣攣，舞蹈癥，癲癇發(fā)作。癥狀隨時(shí)間變化大。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)尿毒癥腦病除了腦病一般表現(xiàn)，還有局灶運(yùn)動(dòng)癥狀和尿毒癥性twitch-convulsive綜合征。即使在無癥狀的慢性腎病患者，也可以通過事件相關(guān)電位（P3潛伏期延長(zhǎng)和P3波幅降低）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)認(rèn)知過程損害。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙與氮質(zhì)血癥水平相關(guān)性不大影像學(xué)檢查有助于排除其它腦病腦電圖

3、改變腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)EEG呈現(xiàn)背景頻率減慢及過多的delta theta波腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)尿毒癥腦病 病理生理機(jī)制尿素氮，胍基復(fù)合物，尿酸，馬尿酸等蓄積-氨基丁酸組素的抑制胍基琥珀酸的脫髓鞘作用多種物質(zhì)代謝中間環(huán)節(jié)障礙腦代謝率以及氧耗降低Na-K-ATP酶被抑制細(xì)胞內(nèi)Na癲癇發(fā)作激素失衡：PTHCa+進(jìn)入腦細(xì)胞擾亂細(xì)胞內(nèi)代謝和酶的作用腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)Wernickes 腦病在尿毒癥患者中很少見，但透析病人因維生素b1攝入低和丟失快因而患病風(fēng)險(xiǎn)高。典型癥狀為“眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和精神意識(shí)障礙（認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙） ”三聯(lián)癥。由于三聯(lián)征少

4、見，與尿毒癥腦病難鑒別，因此很少被認(rèn)識(shí)到，且死亡率高。立即維生素b1 ，預(yù)后較好。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)透析性腦病/癡呆亞急性，進(jìn)行性，致命構(gòu)音障礙，言語困難，失用，人格改變，精神病，肌陣攣 ，最終出現(xiàn)癡呆。大多數(shù)6個(gè)月以內(nèi)死亡。發(fā)病機(jī)制：透析用水污染或含鋁以及含鋁的磷酸結(jié)合劑多器官鋁蓄積小細(xì)胞性貧血，骨軟化癥，透析性腦病。治療：去鐵胺（螯合作用）。不會(huì)因加強(qiáng)透析而改變 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)排斥反應(yīng)性腦病頭痛，意識(shí)障礙或者抽搐等急性移植物排斥的系統(tǒng)性表現(xiàn)。80%以上的患者于腎移植后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，也有2年后發(fā)生的報(bào)道。發(fā)病機(jī)制：繼發(fā)于排斥反應(yīng)的細(xì)胞因子產(chǎn)物腦電圖，

5、影像學(xué)和腰穿檢查診斷價(jià)值不大對(duì)排斥反應(yīng)進(jìn)行治療后癥狀迅速完全的恢復(fù)，總體預(yù)后好。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)高血壓性腦病和嚴(yán)重高血壓并存的腦病綜合癥狀。MRI通常表現(xiàn)為后部白質(zhì)腦病。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)高血壓性腦病因癥狀和影像學(xué)改變的可逆性，應(yīng)及時(shí)診斷和緊急降壓治療。病因： 突然升高的血壓腦血管自身調(diào)節(jié)能力喪失，內(nèi)皮損傷，利鈉肽血漿濃度升高后腦部為主的血管源性水腫。 重組人紅細(xì)胞生成素（EPO)引起35%腎衰患者血壓升高，其中5%的患者出現(xiàn)腦病。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)高血壓性腦病治療：降壓治療，逐漸增加EPO的用量常能預(yù)防。若高血壓持續(xù)存在，EPO應(yīng)減量

6、或者暫時(shí)停用。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)平衡癥候群典型表現(xiàn)為頭痛、惡心、肌肉痛性痙攣、肌肉顫搐、譫妄以及癲癇發(fā)作。有一定自限性，在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)好轉(zhuǎn)。發(fā)病機(jī)制：有爭(zhēng)議。 reverse urea hypothesis：尿素在腦細(xì)胞中的清除速度明顯低于血液滲透梯度水向腦細(xì)胞轉(zhuǎn)移一過性腦水腫。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)平衡癥候群 idiogenic osmole hypothesis：透析時(shí)產(chǎn)生的氨基酸類，多元醇，三甲胺等滲克分子血腦屏障間的滲透梯度 腦水腫。 有機(jī)酸產(chǎn)物增多腦皮質(zhì)細(xì)胞內(nèi)酸中毒腦水腫。 治療：縮短透析時(shí)間，增加透析次數(shù)，減少血流速度 ，在透析液中加入高滲透性溶

7、質(zhì) 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)電解質(zhì)紊亂低血鈉：腦水腫、頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)混亂、昏迷高血鈉：腦干縮（shrinkage)、譫妄、昏迷高血鈣：認(rèn)知障礙、無力、便秘、意識(shí)紊亂處理：糾正電解質(zhì)紊亂腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)藥物毒性常見于腎衰患者服用經(jīng)腎臟正常代謝和排泄的藥物，如：異煙肼，恩卡尼，偽麻黃堿，甲硝唑，氨己烯酸，阿昔洛韋，放射對(duì)比劑和頭孢唑林。另見于腎衰時(shí)蛋白結(jié)合力改變的藥物，如苯妥英，茶堿，安定，哌唑嗪，丙咪嗪，普萘洛爾，西咪替丁，可樂定和甲氨蝶呤。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)藥物毒性免疫抑制劑：環(huán)孢霉素 A，F(xiàn)K506(他克莫司 ),OKT3（抗CD3單

8、克隆抗體) 。達(dá)到藥物中毒濃度時(shí)更多見，治療濃度是亦見。常見癥狀有震顫，頭痛，小腦或椎體外系癥狀。最嚴(yán)重的為可逆性后部白質(zhì)腦病。發(fā)病機(jī)理不明:血腦屏障破壞?脫髓鞘？血管內(nèi)皮損傷？治療：診斷很重要，藥物減量或停用能緩解癥狀 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)二、癡呆 在腎衰患者中較普通人群更常見，在進(jìn)行透析的老年患者中發(fā)病率估計(jì)在4.2%，為普通老年人群的7倍，其中以多發(fā)梗塞引起為主，占3.7%。與不利的腦血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。 需與譫妄和抑郁鑒別。在進(jìn)行性多灶腦白質(zhì)病和透析性癡呆中呈亞急性，迅速進(jìn)展為癡呆。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)二、癡呆發(fā)病機(jī)制:內(nèi)源性尿毒癥毒素，由動(dòng)脈粥樣硬化引起的高

9、動(dòng)脈壓或腦血流灌注不足腦萎縮。 腦萎縮在慢性腎病患者中常見，雖缺乏顯著的認(rèn)知，情感或行為改變，但心理測(cè)驗(yàn)反應(yīng)出智力缺陷。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)三、腦血管疾病 為慢性腎衰患者發(fā)病率和死亡率最高的疾病。 缺血性中風(fēng) 出血性中風(fēng)腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腦血管疾病-缺血性中風(fēng)發(fā)病機(jī)制： 1.動(dòng)脈粥樣硬化：除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，還有因腎衰引起的胍基復(fù)合物蓄積，氧化應(yīng)激，高半胱氨酸血癥和鈣磷代謝紊亂。 治療：每日血透，online 血濾，使用超純透析液，使用不含羰基的腹透液以及ACEI氧化應(yīng)激腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腦血管疾病-缺血性中風(fēng)大劑量葉酸，維生素B12，甲基四氫

10、葉酸和高通量血液透析血高半胱氨酸濃度維生素 D，腸道磷結(jié)合劑，不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑，透析液適當(dāng)?shù)拟}濃度，甲狀旁腺切除術(shù)糾正鈣磷代謝紊亂，減少軟組織鈣化，治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)透析本身可能通過生物不相容性或氧化應(yīng)激加重動(dòng)脈粥樣硬化。免疫抑制劑可能參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腦血管疾病-缺血性中風(fēng) 發(fā)病機(jī)制： 繼發(fā)于擴(kuò)張性心肌病和心律失常 嚴(yán)重粥樣硬化致“動(dòng)脈到動(dòng)脈”的栓塞腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腦血管疾病-缺血性中風(fēng) 血透時(shí)常見，特別是貧血的老年患者。 自主神經(jīng)病也為重要病因。 低灌注典型位置在大腦前中動(dòng)脈或中后動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊界區(qū)域。 治療

11、：EPO;使用可調(diào)鈉透析，低溫透析，甲氧胺福林以及舍曲林可能增加血透穩(wěn)定性。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腦血管疾病-出血性中風(fēng)包括顱內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下出血和硬膜下出血。 尿毒癥時(shí)引起血小板功能障礙以及血小板-血管黏附障礙，可通過透析糾正，但血透本身可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。并且慢性腎衰患者出血性中風(fēng)預(yù)后差，死亡率高達(dá)60%。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腦血管疾病-出血性中風(fēng) 高血壓多囊腎抗凝劑和抗血小板聚集藥物顱內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下出血治療措施：腹透或無肝素透析，特別是有活動(dòng)性出血，近期腦出血的患者。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腦血管疾病高血壓系統(tǒng)抗凝頭部外傷快速超濾低張透析液硬膜下血

12、腫因癥狀與腦病和癡呆相似常被忽略，可通過影像學(xué)檢查診斷。治療：鉆孔吸引術(shù)或顱骨切除術(shù) ；腹透或不抗凝的持續(xù)血透。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)四、滲透壓脫髓鞘癥候群主要發(fā)生在橋腦。 臨床表現(xiàn)：突發(fā)性四肢癱瘓、意識(shí)改變、構(gòu)音障礙、吞咽困難。中腦受累后可出現(xiàn)水平和垂直凝視癱瘓?；缀嘶蛐∧X受累可分別出現(xiàn)帕金森(氏)綜合征或共濟(jì)失調(diào)癥狀。MRI的T2W1高信號(hào)。預(yù)后差，數(shù)月才能恢復(fù)理想。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)滲透壓脫髓鞘癥候群產(chǎn)生原因：錯(cuò)誤糾正鈉離子濃度滲透力變化神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞水腫纖維束凝縮，脫髓鞘細(xì)胞死亡。但是通過血透快速糾正血漿鈉濃度很常見，僅少部分病人出現(xiàn)脫髓鞘。治療：慢性低

13、血鈉慢性糾正 急性低血鈉急性糾正腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)五、運(yùn)動(dòng)異常和多動(dòng)腿綜合征運(yùn)動(dòng)異常和多動(dòng)腿綜合征 運(yùn)動(dòng)異常由腦病，藥物或者結(jié)構(gòu)破壞引起。腦病時(shí)有多種不隨意活動(dòng)形式： 撲翼性震顫 ：由皮質(zhì)功能障礙引起肌張力 突然缺失而引起。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)運(yùn)動(dòng)異常和多動(dòng)腿綜合征 “顫搐-驚厥”綜合征：表現(xiàn)為強(qiáng)烈的撲翼性震顫 ，肌陣攣抽搐，同時(shí)伴隨肌束顫搐和癲癇發(fā)作。肌陣攣：為節(jié)律和幅度不規(guī)則的電擊樣的肌肉收縮，隨后肌肉松弛。尿毒癥性肌陣攣地西泮治療效果好?？赡芘c水電解質(zhì)紊亂致下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙有關(guān)。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)運(yùn)動(dòng)異常和多動(dòng)腿綜合征 舞蹈病

14、：硫胺素缺乏引起基底節(jié)功能障礙。藥物：更常見于腎移植術(shù)后的患者。免疫抑制劑如環(huán)孢霉素 A和他克莫司引起震顫或其他錐體外系征。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)運(yùn)動(dòng)異常和多動(dòng)腿綜合征 結(jié)構(gòu)破壞：由腦血管病，具外孔脫髓鞘，顱內(nèi)腫瘤和機(jī)會(huì)感染所致。 若定位在基底神經(jīng)節(jié)，則引起椎體束外的運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)運(yùn)動(dòng)異常和多動(dòng)腿綜合征多動(dòng)腿綜合征 特征為強(qiáng)制性地腿部運(yùn)動(dòng)，若停止運(yùn)動(dòng)會(huì)加重感覺異常。常有睡眠障礙。至少20%的慢性腎衰患此病。病因不明。 一般說來，透析不解決根本問題，低溫透析(36.5 C) ，左旋多巴，多巴胺受體激動(dòng)藥，苯二氮卓類，加巴噴丁，可樂定，類罌粟堿能一

15、定程度緩解癥狀。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)六、機(jī)會(huì)性感染免疫抑制狀態(tài)下的病人常感染罕見微生物，感染征象不明顯，早期診斷困難，應(yīng)及時(shí)使用抗菌劑，免疫抑制劑減量。 腎衰患者的神經(jīng)系統(tǒng)感染主要表現(xiàn)為急性、亞急性、或慢性的腦膜炎，腦炎，脊髓炎或腦膿腫。 腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)機(jī)會(huì)性感染病因： 主要為免疫抑制：尿毒癥狀態(tài)本身造成多核細(xì)胞的吞噬功能缺陷，這點(diǎn)在透析和腎移植患者更突出。 透析患者感染幾率更大，特別是瘺管和血管吻合口。 免疫抑制劑通過細(xì)胞介導(dǎo)作用使腎移植患者的免疫力被抑制。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)機(jī)會(huì)性感染機(jī)會(huì)感染常見細(xì)菌包括：星形諾卡菌，結(jié)核分支桿菌，單核

16、細(xì)胞增多性李司忒(氏)菌。常見真菌包括：隱球菌，煙曲霉，念珠菌，肺囊蟲，組織胞漿菌屬，毛霉菌，副球孢子菌。病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?，巨?xì)胞病毒，JC多瘤病毒的已感染再?gòu)?fù)發(fā)。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)機(jī)會(huì)性感染腎移植術(shù)后最常見機(jī)會(huì)性感染為巨細(xì)胞病毒，有侵襲性，形成腦膜炎，腦炎，脊髓炎或神經(jīng)根受累。JC多瘤病毒復(fù)發(fā)，少突膠質(zhì)細(xì)胞受累會(huì)造成進(jìn)展性多灶腦白質(zhì)病。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的快速進(jìn)展的癡呆、共濟(jì)失調(diào)、視物障礙和其它局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，大致6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展為植物狀態(tài)。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)機(jī)會(huì)性感染診斷：常需要腰穿檢查，但需排除顱內(nèi)占位。若不能及時(shí)診斷，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。所有治療還在試驗(yàn)階

17、段。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)七、腫瘤晚期腎病患者可出現(xiàn)惡性腦膜瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。腎移植后免疫抑制劑治療與淋巴組織增生相關(guān)。大多移植后淋巴組織增生性疾?。≒TLD)為B細(xì)胞來源并含有EB病毒。約12%的腎移植病人患此病，且預(yù)后差。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)腫瘤免疫抑制劑（環(huán)孢霉素 A）的應(yīng)用使PTLD主要發(fā)生與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，胸部和腹部亦更常見?？尚杏跋駥W(xué)檢查定位。治療：無標(biāo)準(zhǔn)方案。通常將免疫抑制劑減量或停用，但會(huì)增加移植物排斥反應(yīng)。無環(huán)鳥苷、手術(shù)切除、單克隆抗體抗淋巴瘤免疫治療被報(bào)道有效，常聯(lián)合治療。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)八、顱內(nèi)低壓可為自發(fā)性，也可繼發(fā)于腦脊液漏或少見的脫水。體位性頭痛，頸強(qiáng)直，惡心，視物障礙，頭暈，聽力下降或外展神經(jīng)麻痹提示因可能出現(xiàn)硬膜下血腫，應(yīng)及時(shí)，準(zhǔn)確地診斷，并持續(xù)臥床休息、增加液體攝入，激素治療有效。典型頭顱MRI表現(xiàn)：彌漫性硬腦膜增厚，“下垂腦”診斷：腰穿測(cè)腦脊液壓力腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)分析和并發(fā)癥總結(jié)九、顱內(nèi)高壓特發(fā)性或繼發(fā)于透析，激素，腦損傷（腫瘤，感染，腦血管?。┡R床表現(xiàn)：頭痛，一過性視物模糊，復(fù)視（第六腦神經(jīng)麻痹）。非特異性的癥狀有頭暈，惡心，嘔吐和耳鳴。顱內(nèi)壓增高通過顱腔引起視神經(jīng)受損，造成視乳頭水腫，進(jìn)行性視神經(jīng)萎縮伴有視野缺損，色覺受損，最終失明。腎衰竭的中樞神經(jīng)系統(tǒng)