呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的臨床思維課件

1、呼吸系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的臨床思維呼吸系統(tǒng)由： 鼻、咽、喉、 氣管、支氣管、 和肺組成。氣管支氣管葉支氣管（左2右3）段支氣管（左右各10）小支氣管細支氣管（1mm）終末細支氣管（0.5mm）呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡氣管和支氣管系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)疾病包括：感染性疾?。褐夤苎?、肺炎等氣流阻塞性疾?。篊OPD、哮喘肺部腫瘤：肺癌、肺部良性腫瘤彌漫性肺部疾病：間質性肺疾?。ㄐ啬ぜ膊　⒎窝h(huán)疾病等）診斷和鑒別診斷臨床思維的基礎異常發(fā)現(xiàn)的特點：臨床癥狀、體征和實驗室的異常發(fā)現(xiàn)，可反映疾病所引起的機體結構和功能的變化，掌握這些異常發(fā)現(xiàn)的特點十分重要。呼吸困難必須區(qū)別以下幾點： 是吸氣困難還是呼氣困難

2、；是活動時呼吸困難還是安靜時呼吸困難； 呼吸節(jié)律規(guī)則與否，淺快呼吸還是深慢呼吸；起病急驟或緩慢； 誘發(fā)加重或緩解的因素。肺部羅音應該注意是干羅音或濕羅音； 吸氣相羅音或呼氣相羅音； 吸氣或呼氣相早期中期或末期羅音；音調高或低；廣泛或局限；部位固定或游走等。如有1例青年女性，診斷支氣管哮喘1年，經治療無效轉來我院。仔細詢問病史，該患者是吸氣性呼吸困難而不是呼氣性呼吸困難，在左肺聽到干羅音，而不是兩肺彌漫性干羅音，干羅音在吸氣相明顯，而不是呼氣相明顯。因此懷疑局部氣道阻塞，經纖維支氣管鏡檢查并活檢確診為左上支氣管淀粉樣變。類風關引起的氣管狹窄皮肌炎合并肺間質改變輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)的特點若以肺部腫塊為

3、例，應注意腫塊的大小、 部位形態(tài)、密度邊緣和周邊病灶等特點。如有無分葉，有無毛刺，有無空洞，有無鈣化形成。結節(jié)狀鈣化密度較高，多位于腫瘤邊緣部位，是因腫瘤生長增大過程中將肺原有鈣化包裹到瘤體內。年輪樣鈣化、爆米花樣鈣化基本排除惡性右上肺錯構瘤右上肺結核鈣化，鈣化灶為斑點狀。圖13癌性空洞厚壁偏心空洞癌性空洞偏心空洞內壁凹凸不平PET肺腫瘤顯像顯像劑 FDG(18F脫氧葡萄糖)胸部CT表現(xiàn)的演變Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9侵入性肺曲霉?。↖PA）的特征暈輪征實變新月征D 10 - 20D 5 - 10D 0 - 5伴隨的癥狀和體征： 伴隨癥

4、狀和體征對鑒別診斷十分重要如呼吸困難伴四肢肌力減退很可能是神經肌肉疾病如格林巴利綜合征或重癥肌無力等。突發(fā)性呼吸困難伴胸痛、咯血和休克等應考慮是肺梗死。某男性患者，咳嗽，咳膿痰1個月，加重伴神志昏迷入院。動脈血氣示II型呼吸衰竭。外院診斷支擴合并呼衰。經治療肺部感染控制，但呼吸機撤離困難。IPPV治療潮氣量400ml時呼吸機監(jiān)測氣道峰壓僅13cmH2O，說明通氣阻力不大。追問病史，在呼吸困難前有四肢肌肉萎縮，肌力減退1年，體查時發(fā)現(xiàn)四肢肌肉萎縮。最后確診為運動神經原病變。相關病史 針對該異常發(fā)現(xiàn)的相關疾病，有的放矢地詢問病史，很可能獲得重要線索或診斷依據(jù)。如胸肩頸部針灸后呼吸困難應疑及氣胸。高

5、血壓病患者出現(xiàn)不明原因的干咳應詢問是否服用血管緊張素轉換酶抑制劑。肺炎患者有皮膚癤腫擠壓史應作痰和血液細菌培養(yǎng)找金黃色葡萄球菌。相應的實驗室檢查結果：根據(jù)異常發(fā)現(xiàn)合理選擇并適當評估實驗室檢查結果，可以確立診斷或除外診斷。如呼吸困難有糖尿病史者應測血酮體和動脈血氣分析以明確有無酮癥酸中毒。呼吸困難并有突發(fā)心前區(qū)絞痛者應做心電圖并測心肌酶譜以除外心肌梗死?？人詺饧被颊咦鲿r間肺活量可鑒別慢性阻塞性肺病或彌漫性間質性肺病。如肺部大片炎癥陰影， 抗生素治療不能吸收， 有纖支鏡檢查指征。若纖支鏡窺視管腔未見異常， 應當進一步作支氣管沖洗行病原體檢查和經纖支鏡肺活檢做病理檢查。對實驗室檢查結果應適當評價。檢

6、查結果可以有假陽性和假陰性。可以有測定前誤差、 測定誤差和測定后誤差。診斷和鑒別診斷臨床思維的要點診斷思維的內容：診斷要求準確和全面。正確的診斷才有準確有效的治療，因此，正確診斷的重要性是不言而喻的。診斷應包括部位、病因和病原體、病理解剖、 生理功能、分型分期分度、并發(fā)癥及伴隨癥。例如支氣管擴張癥患者還應考慮有無合并感染及大咯血或呼衰（I型或II型）。支氣管哮喘是緩解期還是非緩解期，是輕度發(fā)作還是中度、 重度或極重度發(fā)作。如有1例老年左下肺炎患者，經治醫(yī)生診斷左下肺炎，而給予頭孢拉定4克靜脈滴注治療。但對血壓下降、皮膚濕冷和尿少等休克表現(xiàn)未予重視，也忽略了PaO239mmHg 這一重要異常發(fā)現(xiàn)

7、，因此診斷中遺漏了感染性休克和I型呼衰，治療方案也未針對休克和呼衰處理，貽誤了治療。診斷思維的原則：一元論： 盡可能用同一種疾病來解釋所有的臨床表現(xiàn)，切忌不可 “瞎子摸象” 式的將疾病表現(xiàn)割開來。如有1例女性患者，先后出現(xiàn)多系統(tǒng)異常表現(xiàn)，包括四肢對稱性肌無力和感覺減退，肝脾腫大，血糖增高，血清M蛋白增高，顏面皮膚色素沉著和多毛，曾在多科住院，最后確診為 POMES 綜合癥(骨硬化性骨髓瘤)。常見?。?應首先考慮常見病多發(fā)病，但也必須與罕見病作鑒別，以免遺漏罕見病。左下葉支氣管開口一新生物，表面覆蓋白苔。腫瘤？結核？組織胞漿菌瘤？可治性疾?。涸谠\斷不清時多考慮可治性疾病，尤其要先考慮療效與治療遲

8、早有關的疾病，以免貽誤病情影響預后。器質性疾?。涸\斷功能性疾病要十分慎重，只有在排除器質性疾病后才可以考慮功能性疾病。即使診斷了功能性疾病，仍要提高警惕，一旦發(fā)現(xiàn)器質性病變的征象，及時修改診斷。1 例男性患者，長期乏力失眠，診斷為神經官能癥。當天臨睡前口服氯丙嗪50mg，自覺胸悶氣急，咳痰無力，遂來院急診。接診醫(yī)師體查未見明顯異常，診斷為 “神經官能癥” ，考慮讓患者回家，此時患者突然呼吸停止，神志喪失。經口對口呼吸復蘇成功，神志也恢復，但仍胸悶氣急。經肌注新斯的明0.5mg，患者癥狀明顯改善。收住神經內科病區(qū)，最后診斷重癥肌無力，當天表現(xiàn)可能是氯丙嗪誘發(fā)重癥肌無力危象。需鑒別診斷的疾病及鑒別

9、方法：診斷和鑒別診斷應當貫穿于疾病診斷和治療的全過程。入院時所作的診斷僅僅是最初診斷， 必須同時提出需要鑒別診斷的疾病和鑒別的方法如索取以往的資料（外院住院病史，X線胸片等），進行有助于鑒別診斷的檢查項目，試驗性治療等等。然后根據(jù)病情變化、治療反應以及陸續(xù)收到的各種資料和檢查結果修改診斷或確立診斷。最終診斷的疾病可能是最初診斷，也可能是入院時的列入鑒別診斷中的的疾病，甚至是根本沒有列入鑒別診斷的疾病。誤診漏診的原因臨床資料收集不全面，不完整或不準確： 涉及問診的技巧、體查的方法，實驗指標和檢驗方法的選擇，當然也與病人的合作有關。病人提供的病史往往是支離破碎的不系統(tǒng)及無條理的，甚至是錯誤的。對胸

10、水患者，如未詢問生食魚蟹史，就可能漏診肺吸蟲感染。有一例肺部感染I型呼衰患者，生前按細菌感染治療， 死后尸檢發(fā)現(xiàn)肺部大量肺孢子蟲，腎上腺皮質萎縮。再進一步追問病史發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未掌握該患者因嚴重皮膚病長期大量外用激素的病史，也未注意到藥物經皮膚吸收問題，因此未按免疫抑制宿主肺部感染去考慮病原體，長期診斷為細菌性肺部感染，貽誤治療，教訓深刻。為了診斷支氣管擴張癥，應選擇高分辨 CT，如作常規(guī) CT 攝片，可能不顯示支氣管擴張征象。如考慮為縱隔淋巴瘤應選擇增強 CT 或 MRI， 否則腫大淋巴結與縱隔大血管陰影的分辨困難。由于光線原因， 也可以影響鞏膜黃染和口唇紫紺的發(fā)現(xiàn)。常規(guī)CT與HRCT常規(guī)CT H

11、RCT臨床思維和判斷不當對于相同的臨床資料，可能產生不同的認識和結論。這里有知識和能力的問題，也與經驗的多少有關。有1例胸痛患者，胸 CT 顯示胸膜面上有邊緣光滑的低密度陰影。甲醫(yī)生診斷肺癌，建議手術治療，乙醫(yī)生認為是活動性結核性胸膜炎，應抗結核治療。丙醫(yī)生仔細詢問病史，發(fā)現(xiàn)2年前該患者患結核性胸膜炎已抗癆治療9個月，該陰影是遺留的包裹性胸水，病灶穩(wěn)定，可不必治療。病情的影響：表現(xiàn)不典型的病情或病情尚未充分展示以及罕見病都是引起誤診和漏診的原因。如1例低鈉血癥而神志不清患者，由于體檢發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大而誤診為腦血管意外。其實當?shù)外c血癥糾正后神志即恢復正常，瞳孔直至出院時仍不等大，考慮先天畸形，與本

12、次發(fā)病無關?；顒有苑谓Y核PPD試驗應當陽性，但在疾病早期及嚴重肺結核（如急性血行播散型肺結核）或由于營養(yǎng)不良等都可出現(xiàn)假陰性。類風濕性關節(jié)炎可累及肺部，盡管肺功能已有損害，胸部X線也已有異常，但病人若無胸悶氣急癥狀，一般不會做上述檢查就會造成漏診。其它：設備條件以及開展檢查項目的限制或病人拒絕檢查和無力負擔等也是影響疾病診斷和鑒別診斷的因素。如不開展肺血管造影和核素通氣/血流掃描就很容易漏診肺栓塞病人。不進行肺容量和通氣功能測定，很難鑒別阻塞性或限制性肺疾患。不少肺部陰影通過活檢才能得以確診如經皮、 經纖支鏡或開胸的肺活檢。如何權衡激素治療AECOPD的利弊？療效不良反應全身激素治療AECOP

13、D糖皮質激素在治療AECOPD中的地位2007年GOLD指出“吸入支氣管舒張劑 (特別是吸入2-激動劑加用或不加用抗膽堿藥)和口服糖皮質激素是有效治療COPD急性加重的手段 (證據(jù)A)”Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2009)糖皮質激素在治療AECOPD中的作用減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌物亢進上調2腎上腺受體激動劑的敏感性降低氣道高反應性減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產生，延長患者生命中國誤診學雜志。2008；8（6）：1310-1311 宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈使用糖皮質激素(GS) 建議口服潑尼松30-40mg/日，連續(xù)7-10天, 或靜脈給予甲潑尼龍（40mg/日）, 3-5天后改為口服。 延長給藥時間不能增加療效，相反會使副作用增加。Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Update 2007) 糖皮質激素治療AECOPD的具體方案與安慰劑相比，口服和靜脈皮