免疫功能低下患者感染的防治課件

1、免疫功能低下患者感染的防治全軍造血干細胞移植中心軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 CAUSES OF DEATH AFTERHLA-IDENTICAL SIBLING TRANSPLANTS1994-1999SUM02_31.ppt% OF DEATHS100020406080PrimaryDiseaseGVHDIPnInfectionOrganFailureOther1感染 （1）感染是造血干細胞移植后的主要并發(fā)癥之一。 造血干細胞移植后感染分兩個階段，30天以內(nèi)或造血重建以前的感染為早期感染，30天以后或造血重建以后的感染為晚期感染。早期感染以細菌、真菌感染為主，晚期感染以病毒感染為主。 （2）早期

2、感染的定義：ANC38.3C 2次，2次體溫間隔2小時以上，且除外其他因素，如輸血、生物制品等。 條件致病性真菌： 指在機體免疫力低下時才致病的真菌，目前臨床深部真菌感染多為此類真菌，Candida Cryptococcus, Aspergillus。 條件致病性真菌引起的感染近年在臨床呈上升趨勢，主要為繼發(fā)感染：1） 免疫抑制劑2） 免疫抑制性疾病3） 長期使用廣譜抗生素4） 抗真菌劑的預(yù)防性使用5） 體內(nèi)留置導(dǎo)管6） 創(chuàng)傷7） 糖尿病 感染類型的變遷 以往感染 現(xiàn)代感染感染途徑 外源性 內(nèi)源性病原體 致病微生物 正常菌群或條件致病菌毒力 強 弱耐藥性 弱 多重耐藥或高耐藥株傳播疾病 有傳染

3、性 無直接傳染性、醫(yī)院感染宿主 健康人或正常人群 易感人群治療 有明確的方案 細菌敏感性指導(dǎo)目前狀況 少見 感染呈上升趨勢 血液病患者感染的高危因素嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病長期應(yīng)用抗生素歷史患者接受化療、放療移植病人使用免疫抑制劑總體免疫功能底下 血液科感染的病原非致病菌或條件致病菌多重耐藥菌真菌和條件致病真菌感染為致命原因（3）感染的非高危因素： ANC 100 cells/mm3 胸片正常 肝、腎功能正常 neutropenia of 100 cells/mm3Normal findings on a chest radiographNearly normal results of hepatic

4、and renal function testsDuration of neutropenia of 7 daysResolution of neutropenia expected in 10daysNo intravenous catheter-site infectionEarly evidence of bone marrow recoveryMalignancy in remissionPeak temperature of39.0C-15+90+60+1200+30Days before or after bone marrow graftingType of infectioni

5、ntravenous catheter-related infectionsGram-negative rodsCandida or Aspergilluslater, if GVHDorgraft failureHerpes simplexCytomegalovirusVaricella-zosterPneumocystisto 12 mthIdiopathic pneumoniaTypes of infection after BMTFever(temperature38.3）+Neutropenia（500 neutrophils/mm3）Low riskHigh riskOraliv

6、Vancomycin not neededVancomycin needed Ciprofloxacin +Amoxicillin-clavulanateMonotherapyMeropenemCarbapenemTwo Drugs Amino +CephalosporinVancomycin + CephalosporinReassessafter 3-5 daysPersistent fever during first 3-5 days of treatment: no etiologyReassess patient on days 3-5Continue initial antibi

7、otics Change antibioticsAntifungal drug with or without antibiotic changeIf no change in patients condition(consider stopping vancomycin)If progressive diseaseif criteria for vancomycin are metIf febrile hrough days 5-7 and resolution of neutropenia isnot imminent Afebrile within first 3-5 days of t

8、reatmentNo etiology identifiedEtiology identifiedLow riskHigh risk Adjust to most appropriate Change to ciprofloxacin +amoxicillin-clavutanate (adult) or cetixime(child)Discharge Continue same antibioticsDuration of antibiotic therapyAfebrile by days 3-5 days Persistent feverANC500cells/mm3for 2 con

9、secutive daysANC 500cells/mm3 by day 7ANC 500cells/mm3ANC500cells/mm3 Stop antibiotic 48h after afebrile + ANC500cells/mm3 Initial low risk clinically wellInitial high riskANC100cells/mm3 MucositisUnstable signsStop 4-5days after ANC500cells/mm3Continue for 2 weeksStop when afebrile for 5-7 daysCont

10、inue antibioticsReassessReassessStop if no disease and condition is stable革蘭陰性菌：大腸埃希菌 (Escherichia coli) 365株肺炎克雷伯菌 (Kl. pneumoniae) 244株其它克雷伯菌 ( other Klebsiella) 63株陰溝腸桿菌 ( Ent. cloacae) 96株產(chǎn)氣腸桿菌 (Ent. aerogenes) 15株枸櫞酸桿菌屬 (Citrobacter Spp.) 27株沙雷菌屬 (Serratia spp.) 37株產(chǎn)堿桿菌屬 (Alcaligenes spp.) 18株黃

11、桿菌屬 (Flavobacterium spp.) 18株變形桿菌屬 (Proteus spp.) 27株沙門菌屬 (Salmonella spp.) 21株志賀菌屬 (Shigella spp.) 17株不動桿菌屬 (Acinetobacter spp.) 211株銅綠假單胞菌 (Pseudomonas aeruginosa) 268株嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilla) 56株嗜血桿菌屬 (Haemophilus spp.) 44株2002年附屬醫(yī)院G-菌檢出率2002年附屬醫(yī)院優(yōu)勢菌群調(diào)查2001-2002附屬醫(yī)院耐藥性監(jiān)測2001年附屬醫(yī)院住院患

12、者G-菌對抗生素的敏感性抗菌素 大腸桿菌 克雷白菌屬 綠膿桿菌 不動桿菌屬 115(株） 128（株） 131（株） 164（株）亞胺培南 100 100 67 100美洛培南 100 100 68 100 哌拉西林/他唑巴坦 80 88 67 56環(huán)丙沙星 56 60 65 51阿米卡星 89 85 78 61頭孢砒肟 89 81 71 51抗菌素 大腸桿菌 克雷白菌屬 綠膿桿菌 不動桿菌屬 115(株） 128（株） 131（株） 164（株）亞胺培南 100 100 67 100美洛培南 100 100 68 100 哌拉西林/他唑巴坦 80 88 67 56環(huán)丙沙星 56 60 65

13、51阿米卡星 89 85 78 61頭孢砒肟 89 81 71 51抗菌素 大腸桿菌 克雷白菌屬 綠膿桿菌 不動桿菌屬 115(株） 128（株） 131（株） 164（株）亞胺培南 100 100 67 100美洛培南 100 100 68 100 哌拉西林/他唑巴坦 80 88 67 56環(huán)丙沙星 56 60 65 51阿米卡星 89 85 78 61頭孢砒肟 89 81 71 51G+菌耐藥性監(jiān)測 耐藥率(%) MRSA MRCNSB-內(nèi)酰胺類 85-91 42-60泰能 44 32氟喹諾酮 83-92 32-58糖肽類 100 100 附屬醫(yī)院2001-2002年陰溝腸桿菌分離株中，

14、產(chǎn)Amp C B-內(nèi)酰胺酶的占35%碳青霉烯類為首選，避免使用三代頭孢菌素及其酶抑制劑附屬醫(yī)院2001.4 - 2002.1 2個季度霉菌監(jiān)測結(jié)果2001. 4 256株 白色念珠菌 89株 (34.77%) 2002. 1 331株 白色念珠菌 81株(24.47%)均為病原菌的第一位, 可能與免疫抑制劑 , 廣譜抗生素的使用有關(guān). 常見的感染部位口咽部 25%下呼吸道 25%靜脈留置導(dǎo)管處 15%胃腸道 15%會陰部 10%尿道 5%鼻部 5%Catheter associated infection 1 S. Aureus CNS2 remaoval, regardless of the

15、 etiology VancomycinVancomycin is NOT in general a necessary part of initial empirical antibiotic therapyG+ bacteria are frequently indolentVancomycin1 clinically suspected serious catheter-related infections2 known colonization resistant pneumococci or MRSA3 positive results of blood cultureCefepim

16、e對免疫功能低下患者感染的治療Cefepime(馬斯平) 是頭孢菌素類抗生素抗菌譜廣 , 對G+ 或G-菌有很強的抗菌活性對G-桿菌 特別是 P aeruginosa 極為敏感對象和方法 2001年8月-2003年6月 患者30例 男性17例 女性13例 中位年齡31歲 (15-49歲)基礎(chǔ)疾病均為血液病 對象和方法 診斷 例數(shù) 急性白血病 20 慢性白血病 6 骨髓增生異常綜合癥 3 再障 1藥品劑量和療程馬斯平1- 2g 8小時1次所有病例都合用丁胺卡那 0.4 每日1次用藥時間根據(jù)病人臨床體征 、 體溫、 白細胞數(shù)、 CRP、肺部片及微生物學(xué)調(diào)查情況決定延長和更換抗生素臨床療效評價臨床療

17、效的評價依據(jù)發(fā)熱等臨床癥狀、CRP、肺部X片及其他實驗室檢查結(jié)果。顯效：給藥前異常在用藥后72小時內(nèi)消失有效： 7天以內(nèi)消失或明顯好轉(zhuǎn)無效：用藥后72小時病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重有效率按顯效+有效/總數(shù)細菌學(xué)評定標(biāo)準(zhǔn)給藥前鑒定血液、痰液、咽試子、便及尿中的病原菌。給藥中和給藥后反復(fù)鑒定。按消失、減少、無效（無變化或菌群交替）、不詳分4級評價細菌學(xué)效果。臨床療效結(jié)果30例中 顯效15例、有效6例、無效9例，有效率70%。感染部位感染器官 例數(shù) 顯效 有效 無效 有效率 %肺部 6 2 3 1 83.3%呼吸道 6 5 1 0 100% 口腔 5 3 1 1 80%肛周 3 2 1 0 100%皮膚 2 0 0 2 0%不詳 8 3 0 5 37.3% 合計 30 15 6 9 70%菌群調(diào)查結(jié)果菌群 例數(shù) 鑒定部位 有效率肺炎克雷白 2 咽部、痰 100%綠膿 3 肛門、痰 100%大腸桿菌 4 血、 咽部 75%MRSA 1 導(dǎo)管周圍皮膚 0%MRCNS 1 導(dǎo)管周圍皮膚 0%糞腸球菌 2 口腔 、咽部 50%鮑曼不動桿菌 2 口