內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：慢性腎衰竭

1、 第十三節(jié) 慢性腎衰竭 （chronic renal failure, CRF）教學(xué)大綱4掌握慢性腎功能衰竭的評(píng)估、分期1235熟悉慢性腎功能衰竭的診斷要點(diǎn)、治療要點(diǎn)掌握慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和措施了解慢性腎功能衰竭的營(yíng)養(yǎng)療法、血管保護(hù)了解慢性腎功能衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制一、概述 1、定義： 慢性腎衰竭(chronic renal failure簡(jiǎn)稱慢腎衰)：各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能呈緩慢進(jìn)展并將最終進(jìn)入終末期腎臟病的一個(gè)臨床綜合征。 它以代謝產(chǎn)物，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。慢性腎臟病 chronic kidney disease CKD各種原

2、因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙3月，包括腎小球?yàn)V過率GFR正常或不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；或不明原因GFR下降（3月。2、分期腎儲(chǔ)備功能下降期： GFR降至正常的50-80氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的30-50時(shí)，血肌酐升高，但無臨床癥狀。衰竭期：GFR低至正常的15一30時(shí)，患者血肌酐顯著升高(約為450umol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀。尿毒癥期：GFR10-15mlmin，血肌酐707umol/L，明顯慢腎衰的臨床表現(xiàn)我國(guó)慢性腎衰竭的分期方法CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐說明(mol/L)(mg/dl)

3、腎功能代償期50801331771.62.0CKD2期腎功能失代償期20501784422.15.0CKD3期腎功能衰竭期10204517075.17.9CKD4期尿毒癥期107078.0CKD5期1 mg/dl = 88.4 mol/L美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組對(duì)慢性腎臟病分期的建議分期特征GFR（ml/min）防治目標(biāo)措施1已有腎損害，GFR正常90CKD診治；緩解癥狀；保護(hù)腎功能2GFR輕度降低6089評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展；降低CVD患病危險(xiǎn)3GFR中度降低3059減慢CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低1529綜合治療；透析前準(zhǔn)備5ESRD（腎衰竭）15如出現(xiàn)尿毒癥，需

4、及時(shí)替代治療ESRD: end stage renal disease在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）CKD 3期分為2個(gè)亞期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿 (mg/g)300GFR 分期(mL/min/ 1.73m2)G1正常或增加90G2輕度60-89G3a輕-中度45-59G3b中-重度30-44G4重度15-29G5腎衰40%) 2.高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎(USA:約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.囊性腎病變(如PKD) 6.其它: 缺血性腎病1990

5、s （發(fā)展中國(guó)家）: 1.慢性腎炎， 2.糖尿病腎病或高血壓腎損害3.間質(zhì)性腎炎 4.其它 . 慢性腎衰竭的主要病因（二）發(fā)病機(jī)理 1、慢腎衰進(jìn)行性惡化的機(jī)制 （1）健存腎單位學(xué)說 （2）矯任失衡學(xué)說 （3）腎小球高濾過學(xué)說 高灌注、高壓力和高濾過 （4）腎小管高代謝學(xué)說 （5）其他 ,遺傳等矯妄失衡學(xué)說腎性高血壓機(jī)制慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的機(jī)制之一“高濾過綜合征”原因：高血壓，糖尿病，CRF，肥胖，老年.單個(gè)腎小球(SNGFR)升高: QA , PGC ，SNGFR均 升高腎小球通透性增高: 蛋白尿高血壓:胰島素抵抗: 糖耐量, DM內(nèi)皮功能紊亂: 微血管病變腎小球硬化和 腎功能損害: CRF進(jìn)

6、展加快 腎小管萎縮 間質(zhì)纖維化 腎單位 進(jìn)行性損壞間質(zhì)單個(gè)核細(xì)胞侵潤(rùn) 釋放某些細(xì)胞因子 和生長(zhǎng)因子 刺激成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)增多小管內(nèi)液 Fe+的生成氧自由基增多 ATP合成增加 補(bǔ)體旁路激活(C3途經(jīng)) 膜攻擊復(fù)合物形成(C5b-9) 腎小管氧耗增加慢性腎衰高血糖，高血壓腎小管高代謝學(xué)說慢性腎衰腎病理表現(xiàn)腎 小 球 硬 化腎 間 質(zhì) 纖 維 化腎 小 管 萎 縮腎 血 管 損 傷： 腎小動(dòng)脈硬化 腎 動(dòng) 脈硬化 腎 動(dòng) 脈狹窄/血栓栓塞（三）尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制 1、 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積 小分子含氮物質(zhì) 中分子毒性物質(zhì) 大分子毒性物質(zhì) 3、腎的內(nèi)分泌功能

7、障礙 三、臨床表現(xiàn) （一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 （二）各系統(tǒng)癥狀 1、心血管和肺癥狀 （1）高血壓和左室肥厚 大部分患者有不同程度高血壓（60-80%）； （2）心力衰竭 （65-70%） 是常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)； （3）尿毒癥心肌病 在尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過速、奔馬律、心律失常等。 （4）心包病變 可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，惟心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。 （5）血管

8、鈣化 高磷血癥 、鈣分布異常和血管保護(hù)性蛋白(臺(tái)球蛋白A缺乏)引起血管鈣化； （5）動(dòng)脈粥樣硬化 本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學(xué)者認(rèn)為與血PTH增高也有關(guān)。 （6）呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長(zhǎng) 肺水腫 尿毒癥肺炎（肺部X線示 “蝴蝶翼”） 2、血液系統(tǒng)表現(xiàn) 三系減少（1）貧血 慢腎衰常有貧血，是正常 色素性正細(xì)胞性貧血。慢腎衰貧血的主要原因 腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少 鐵的攝入減少 紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì) 尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制（2）出血傾向 患者常有出血傾向，可

9、表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后 嚴(yán)重出血、消化道出血等。 （3）白細(xì)胞異常 部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。 3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是慢 腎衰 的早期癥狀之一。 其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記 憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可有神 經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌 肌肉顫動(dòng)、痙孿和嗝逆等 慢腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚。患者可訴肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失。患者常有肌無力，以近端肌受累較常見。4、胃腸道癥狀 食欲不振（

10、常見的最早期表現(xiàn)） 惡心、嘔吐 口氣常有尿味 消化道出血 病毒性肝炎 5、皮膚癥狀 皮膚搔癢（常見癥狀） 面部膚色常較深并萎黃 尿毒癥面容6、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 纖維性骨炎 腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病) 骨質(zhì)疏松癥 腎性骨硬化癥 骨折 大量股骨頸骨折骨折 大量股骨頸骨折 退縮人7、內(nèi)分泌失調(diào) 腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：1,25-(OH)2D3、EPO不足和腎內(nèi)-血管緊張素II過多；糖耐量異常和胰島素抵抗；下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：泌乳素、促黑色素、促黃體生成素等升高；外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：甲狀旁腺激素升高、輕度甲狀腺下降、性腺減退8、易于并發(fā)感染（1）病因 細(xì)胞免疫功能下降 單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞

11、和 中性粒細(xì)胞功能障礙（2）尿毒癥常見的感染 肺部感染 尿路感染 皮膚感染 透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染 肝炎病毒感染9、代謝失調(diào)及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常 高尿酸血癥 脂代謝異常 四、診斷 （一）基礎(chǔ)疾病的診斷 （二）尋找促使腎衰竭惡化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心力衰竭和心律失常 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑 急性應(yīng)激創(chuàng)傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 高血壓 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移住鈣化五、治療 （一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素 （二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行1、飲食治療（1）限制蛋白飲食 每天給予06gkg的蛋白質(zhì)尚可滿足機(jī)體生理的基本需要，而不致于發(fā)生蛋

12、白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良。GFR已降至50m1min以下時(shí)，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。 蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整 GFR10一20m1min 每日用0.6gkg GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用約20g 優(yōu)質(zhì)蛋白（2）高熱量攝入 攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減 （3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，般不宜加以嚴(yán)格限制鉀的攝入：只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但

13、對(duì)尿量1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。2、必需氨基酸的應(yīng)用 EAA的適應(yīng)證僅為腎衰竭患者。一般用量為每日01一O2gkg，分3次口服。3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力 首選ACE抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。還可選用依那普利，在無全身性高血壓患者，可每日僅服510mg。然而，在血肌酐350umol者，可能會(huì)引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用.4、其他 高脂血癥治療與一般高血脂者相同 高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā) 生痛風(fēng)，別嘌呤醇0.1g，qd 5、中醫(yī)藥療法 腎衰寧尿毒清愛西特大黃等 6、透析療

14、法 結(jié)腸透析 腹膜透析 血液透析透析指征嚴(yán)重水儲(chǔ)留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀6.5mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO3-12mmol/L,或動(dòng)脈血PH28.6mmol/L或血肌酐707.2mol/L,特別是高分解代謝的病人7、腎移植(三) 并發(fā)癥的治療 1、水、電解質(zhì)失調(diào)（1）鈉、水平衡失調(diào)（2）高鉀血癥處理： 血鉀血癥65mmolL l0葡萄糖酸鈣20ml 稀釋后 IV（慢！） 5NaHCO3 100ml IV （5分鐘完） 50葡萄50一l00ml+胰島素612U iv drip 透析（3）代謝性酸中毒（4）鈣磷平衡失調(diào) 、心血管和肺并發(fā)癥心腦并發(fā)癥（1）高血壓（2）尿

15、毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析（5）尿毒癥腦?。和肝?、血液系統(tǒng)并發(fā)癥小量多次輸新鮮血紅細(xì)胞生成素(重組人紅細(xì)胞生成素r-HuEPO，簡(jiǎn)稱EPO)。 EP0的副作用：高血壓、頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）4、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 骨化三醇5、感染 應(yīng)選用腎毒性最小的藥物6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀 充分透析 7、其他 （1）糖尿病腎衰竭 調(diào)整胰島素（2）皮膚痙癢 外用乳化油劑，神經(jīng)痛藥物加巴噴丁，口服抗組胺 藥，控制磷的攝入及強(qiáng)化透析，有部分患者有效。Effect of Diet & ACEI，AT1A on hyperfiltration入球小動(dòng)脈 AII，NPDACEI，AT1A， LPD入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈ACEI，AT1A， LPD 延緩CRF病程進(jìn)展的作用血液透析(人工腎)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎 移 植：尸體腎，活體腎 ( 1990 Nobel Prize: Merry and Thums)其它血液凈化療法： 連續(xù)腎替代治療(CRRT)：連續(xù)動(dòng)靜脈