糖尿病腎病基礎(chǔ)研究以及診斷治療某些進(jìn)展

1、關(guān)于糖尿病腎病基礎(chǔ)研究及診斷治療的某些進(jìn)展第一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一，糖尿病腎病流行病及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查 及和研 究 第二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 微量白蛋白尿患病率研究The MicroAlbuminuria Prevalence (MAP) StudyY. T.Wu , N. C. T. Kong, F. A. de Leon,etal. Diabetologia (2005) 48: 1726.第三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 目的及方法目的研究亞洲人群2型糖尿病伴高血壓病人微量白蛋白尿患病率方法橫斷面研究10個(gè)亞洲國家及地區(qū)的103個(gè)

2、中心2型糖尿病伴高血壓的6801名病人采用stepwise logistic回歸模型分析微量及臨床白蛋白尿 的危險(xiǎn)因子第四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)果（1）第五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 結(jié)論亞洲人群2型糖尿病伴高血壓病人蛋白尿的患病率高達(dá)58.6%，提示:亞洲不久可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病 腎病和心血管事件的“流行”。第六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月白蛋白尿的患病率50.40%41.40%8.20%正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿 Lu B, Wen J, Song XY, Dong XH, Yang YH, Zhang ZY, Zhao NQ, Y

3、e HY, Mou B, Chen FL, Liu Y, Shen Y, Wang XC, Zhou LN, Li YM, Zhu XX, Hu RM. High prevalence of albuminuria in population-based patients diagnosed with type 2 diabetes in the Shanghai downtown.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Feb;75(2):184-92.第七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病者容易合并其他代謝性疾病(代謝綜合征患病率)50.0%55.7%

4、70.0%51.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%IDFATPIIIWHOCDS患病率 Lu B, Yang Y, Song X, Dong X, Zhang Z, Zhou L, Li Y, Zhao N, Zhu X, Hu R.An evaluation of the International Diabetes Federation definition of metabolic syndrome in Chinese patients older than 30 years and diagnosed with type 2

5、diabetes mellitus.Metabolism.2006 Aug;55(8):1088-96. 鹿斌，宋曉艷，楊葉虹，董雪紅，張朝云，趙耐青，胡仁明*. 上海市中心城區(qū)成人2型糖尿病自然人群代謝綜合征患病率及其危險(xiǎn)因素分析. 中國臨床醫(yī)學(xué). 2005, 12 (6 suppl 1): 5557.第八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HbA1c血糖控制情況第九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓控制情況24.70%29.50%15.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%收縮壓舒張壓血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo):血壓80

6、% b. 2型DM:非DN合并非DN原因引起蛋白尿的比例 306. 部分MA病人經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)蛋白尿消失（2型DN中尤明顯），應(yīng)加強(qiáng)連續(xù)隨訪 第四十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月微量蛋白尿(MA)定義：白蛋白大于30ug/mg肌酐 or 大于20ug/分 or大于300mg/24小時(shí)方法：ADA推薦:清晨第一次尿A/Cr 24h尿較正確，但要注意尿量影響因素：運(yùn)動(dòng)，尿感，嚴(yán)重高血壓， 心衰，發(fā)熱，短期高血糖等第四十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月MA形成的機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過高腎小球?yàn)V過膜濾過屏障機(jī)制紊亂MA與腎小球上皮足突細(xì)胞代謝紊亂腎小球上皮足突細(xì)胞減少，尿中

7、足突細(xì)胞排量增加第四十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月DM患者的腎活檢指征MA出現(xiàn)之前的腎臟變化 a.腎小球體積過大 b.系膜細(xì)胞數(shù)量 c.系膜基質(zhì)增多 d.基底膜厚度偏大此時(shí)臨床進(jìn)行腎臟活檢并不現(xiàn)實(shí)推薦必須進(jìn)行腎活檢以確診的情況a.腎炎性尿沉渣（畸形RBC、多型性細(xì)胞管型）b. 既往曾有非DM的腎臟病史c. 短期內(nèi)蛋白尿明顯增加d. 24hr蛋白尿5ge. 有明顯蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變 第四十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 DN診斷決策樹模型復(fù)旦大學(xué)內(nèi)分泌研究所不僅利用基因芯片觀察了 2型糖尿病腎病患者腎組織基因表達(dá)譜，并利用SELDI-TOF-MS技術(shù)建立了2型糖尿

8、病腎病患者血清及尿液蛋白質(zhì)指紋圖譜及診斷決策樹模型第四十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病血清全蛋白芯片（WCX芯片）糖尿病腎病尿液全蛋白芯片（IMAC-Cu2芯片）第四十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病尿液診斷決策樹模型（紅色為非糖尿病腎病病人，藍(lán)色為糖尿病腎病病人）楊葉虹，胡仁明，等. 中華內(nèi)分泌雜志，2007，23：155-157 第四十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月決策樹模型的準(zhǔn)確性實(shí)際分組模型判斷為非DN模型判斷為DN正確判斷錯(cuò)誤判斷非DN組(n=20)17(85.00%)3(15.00%)17(85.00%)3(15.00%)

9、DN組(n=30)4(13.33%)26(86.67%)26(86.67%)4(13.33%)總例數(shù)(n=50)212943(86.00%)7(14.00%)第四十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病腎病血清診斷決策樹模型（紅色為非糖尿病腎病病人，藍(lán)色為糖尿病腎病病人）Yang YH, Hu RM, et al. Diabetic Medicine (in press) 第四十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 決策樹模型的準(zhǔn)確性實(shí)際分組模型判斷為非DN模型判斷為DN正確判斷錯(cuò)誤判斷非DN組(n=28)25(89.29%)3(10.71%) 25(89.29%)3(10

10、.71%)DN組(n=22)2(9.09%)20(90.91%)20(90.91%)2(9.09%)總例數(shù)(n=50)272345(90.00%)5(10.00%)第五十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常 高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年 顯性腎病 持續(xù)蛋白尿 GFR下降 RPF下降 高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年 GFR90 mL/min/1.

11、73 m2伴有腎臟損傷證據(jù)2期：腎小球?yàn)V過率= 60-89 mL/min/1.73 m2伴有腎臟損傷證據(jù)3期：腎小球?yàn)V過率中度降低，腎小球?yàn)V過率= 30-59 mL/min/1.73 m24期：腎小球?yàn)V過率重度降低，腎小球?yàn)V過率= 15-29 mL/min/1.73 m25期：腎衰竭，腎小球?yàn)V過率15 mL/min/1.73 m2或透析第五十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病(CKD)及其各分期白蛋白尿的患病情況正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD144(22.5%)418(65.4%)77(12.1%)CKD3-5期144(44.3%)139(42.8%)42(12

12、.9%)CKD 1期/73(82.0%)16(18.0%)CKD 2期/206(91.6%)19(8.4%)CKD 3期143(45.7%)135(43.1%)35(11.2%)CKD 4期1(9.1%)4(36.4%)6(54.5%)CKD 5期/1(100%)第五十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月AimsTo assess performances of the Cockcroft-Gault and MDRD formulae in estimating glomerular filtration rate (GFR) in Chinese diabetic populati

13、onsTo assess their association with vascular risks Xuehong Dong,Renming Hu et al Diabetic Medicine (in press)第五十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Two estimated formulaeCockcroft-Gault formula: Ccr(ml/min)=(140age)weight(kg)0.85(if female)/72(SCr)BSA(m2)=0.007184weigh(kg)0.425 height(cm)0.725eGFR(ml/min/1.73m2)

14、=(Ccr)0.841.73/BSAThe simplified MDRD formula:eGFR(ml/min/1.73m2) =186.3(SCr)-1.154(age)-0.2030.742 (if female) Xuehong Dong,Renming Hu et al Diabetic Medicine (in press)第五十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Results(1)第五十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Results(2)第五十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ConclisionsHowever, the MDRD formul

15、a is minimally superior to the Cockcroft-Gault formula given its higher specificity and PPV in predicting vascular risksUsing the current MDRD formula to screen for CKD in T2DM might be appropriate for the identification of subjects at higher vascular risk in ChinaXuehong Dong,Renming Hu et al Diabe

16、tic Medicine (in press)第五十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 四. 糖尿病腎病的治療第五十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）基本共識(shí)控制血糖 HbA1C 7.0% (腎功明顯減退時(shí)易發(fā)生低血糖)控制血壓是治療DN的最關(guān)鍵措施 聯(lián)合用藥使Bp40mg/day） 下降60%臨床蛋白尿（300mg/day） 下降54%糖尿病神經(jīng)病變 下降64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩TIDM管和神經(jīng)并發(fā) 癥的發(fā)生和進(jìn)展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強(qiáng)化組7.2155126常規(guī)組9.1230164第六十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于202

17、2年6月強(qiáng)化治療組糖尿病腎病危險(xiǎn)度下降（DCCT） 一級(jí)預(yù)防組 二級(jí)預(yù)防組 合計(jì)1.微量白蛋白尿 34% 43% 39%（UAE40mg/24h）2.持續(xù)（2次） 56% 61% 60%微量白蛋白尿 3.明顯微量白蛋白尿 39% 56% 51% （UAE100mg/24h）4.持續(xù)（2次） 54% 67% 65% 明顯微量白蛋白尿5.臨床蛋白尿 44% 56% 54%（UAE300mg/24h）6.嚴(yán)重腎病 強(qiáng)化組2例 常規(guī)組5例（UAE300mg/24h.cr270mg/dl,加降糖藥物結(jié)果 強(qiáng)化組 常規(guī)組HbA1c 7.0% 7.9%FBS 7.3 9.0mmol/l第六十六張，PPT共八

18、十七頁，創(chuàng)作于2022年6月UKPDS結(jié)果：控制血糖強(qiáng)化治療組：總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn) 12%微血管病變終點(diǎn) 25%白內(nèi)障摘除 24%視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 21%微量白蛋白尿 33% 第六十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月T1DM生存研究對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，減少尿蛋白排泄的治療可延緩終末期腎病或死亡的發(fā)生血脂紊亂加速糖尿病患者的腎功能減退，他汀類藥物治療可以顯著改善這類患者的腎功能第六十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓治療防止糖尿病腎病在T1DM降壓治療：正常腎小球?yàn)V過率發(fā)展成為終末期腎功能衰竭的時(shí)間7年推遲到30年。糖尿病腎病患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：125/75mmH

19、g以下。ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)為治療藥物的首選。Ca2+通道阻滯劑：小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝第六十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI或ARB為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高糾正“三高”狀態(tài)組織系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的吞噬減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解改善腎小管間質(zhì)病變第七十張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEi和ARB研究中存在的主要問題對(duì)DN的保護(hù)作用是單純通過降壓或降壓以外作用，以及血壓在何水平是通過

20、非降壓機(jī)制發(fā)揮腎臟保護(hù)作用尚待澄清探索可以判斷出需要加量、以及作用充分與否的客觀指標(biāo) （判斷腎臟局部RAS興奮狀況指標(biāo)、有效確定病變進(jìn)展的分子病理學(xué)指標(biāo)、以及判斷某機(jī)制在該期起主導(dǎo)作用的指標(biāo)等） 己在西方人群中證明有效的藥物還須在中國人群中驗(yàn)證 第七十一張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用ACEI中的幾個(gè)問題在糖尿病無高血壓無腎病者亦可考慮使用（HOPE study NEJM 2000，342：145）ACEI用于保護(hù)腎臟的劑量雷米普利（ramipril）3mg/d依鈉普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75m

21、g/d第七十二張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用A生成的非ACE途徑 chymaseACEI抑制緩激肽降解 緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成 醛固酮使組織纖維化用ACEI后 A生成減少 有利于ARB競(jìng)爭(zhēng)AT1受體ACEI+ARB對(duì)IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD 1999，33：851）第七十三張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ACEI/ARB臨床應(yīng)用及監(jiān)測(cè)015%15%30%30%50%50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測(cè)GFR頻率常規(guī)1014天后復(fù)查，如仍在15%30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)每57天復(fù)查直至恢復(fù)至30%

22、以內(nèi)每57天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評(píng)估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOKI（KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 GFR下降第七十四張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月怡開與糖尿病腎病第七十五張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月怡開與糖尿病腎病預(yù)防和治療糖尿病腎病的可靠選擇 糖尿病腎?。―N）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是糖尿病重要死因之一。怡開通過激活激肽系統(tǒng)： 擴(kuò)張腎小球毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，恢復(fù)腎毛細(xì)血 管的正常功能。 提高膠原水解

23、酶活性，抑制系膜細(xì)胞增生。 水解膠原，防治基底膜的增厚。 激活纖溶系統(tǒng)，防治腎毛細(xì)血管球微血栓形成。 從而達(dá)到防治糖尿病腎病的作用。第七十六張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月更 有 效 更 安 全 更 經(jīng) 濟(jì)藥理研究發(fā)現(xiàn)1：鏈脲霉素（STZ）誘導(dǎo)的糖尿病大鼠，腎臟組織中激肽釋放酶、尿液中激肽釋放酶水平以及其mRNA表達(dá)都明顯低于正常對(duì)照值。 尿中激肽釋放酶水平的下降與蛋白尿程度之間為明顯負(fù)相關(guān)。 怡開和卡托普利均可使尿蛋白減少，但怡開不產(chǎn)生血尿素氮（BUN）升高等不良反應(yīng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異顯著（P0.01）。參考文獻(xiàn)： （1）姚合斌 潘長玉 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五次全國內(nèi)分泌學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編第

24、七十七張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月更 有 效 更 安 全 更 經(jīng) 濟(jì)大鼠腎功能的變化（XSx)第七十八張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月更 有 效 更 安 全 更 經(jīng) 濟(jì)怡開長期干預(yù)治療對(duì)大白鼠尿白蛋白的影響第七十九張，PPT共八十七頁，創(chuàng)作于2022年6月更 有 效 更 安 全 更 經(jīng) 濟(jì) 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院、長征醫(yī)院 、上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院、第二醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院等九家醫(yī)院研究結(jié)果表明：胰激肽原酶對(duì)治療糖尿病腎病性尿白蛋白有較好的療效。 對(duì)125例糖尿病腎病治療前后的生化指標(biāo) 時(shí)期血糖mmol/LHbalc%尿白蛋白mg/24h甘油三酯mmol/L膽固醇mmol/L08