區(qū)中低收入老人特別照顧津貼申請(qǐng)表

1、佰 鞍臺(tái)北市 哎 佰區(qū)中低收入老人柏特別照顧津貼奧申請(qǐng)瓣表翱 瓣 芭 傲 笆 柏 凹 拌 案 哀 皚 班 申請(qǐng)日襖期： 年 愛月 日 岸 盎壹、照顧者（即半申請(qǐng)人）及受澳照顧者資料安說明一拔 骯照顧者(即捌申請(qǐng)人)辦資料拌姓名暗性別澳壩男骯矮女岸出生年月日案 年 月 把 日凹身分證字號(hào)擺戶籍地址奧 區(qū) 背 里 矮 鄰 斑 路（街）罷 段 凹 巷 骯 弄 靶 號(hào) 氨樓骯聯(lián)絡(luò)電話扮居住地址稗芭同上版拌不同上，居住地把為爸 罷區(qū) 里安 鄰 礙 路（澳街） 段暗 巷 霸 弄 斑 號(hào) 巴 樓八與被照顧者關(guān)係安申請(qǐng)人匯款郵局?jǐn)[帳號(hào)拔戶名扒局號(hào)扒-胺帳號(hào)藹-瓣受熬照顧者資料笆姓名案性別骯盎男氨絆女奧出生年月

2、日柏 年 月 跋 日艾身分證字號(hào)班戶籍地址班啊同照顧者戶籍地襖邦不同上，戶籍地八為唉 矮區(qū) 里艾 鄰 愛 路（阿街） 段斑 巷 頒 弄 敗 號(hào) 敖 樓捌聯(lián)絡(luò)矮電話唉居住地址傲伴同上壩擺不同上，居住地艾為伴 澳區(qū) 里搬 鄰 岸 路（按街） 段盎 巷 把 弄 扳 號(hào) 瓣 樓板貳、皚申請(qǐng)哀應(yīng)備文件辦應(yīng)備文件捌1.癌照顧者及受芭照顧者身分證襖正、背面邦影本安胺2爸.敖受愛照顧者低收入戶頒卡班正、背面背影本或敗本市中低收入戶芭老人生活津貼背（核準(zhǔn)函）影本矮骯3捌.照顧者匯款郵稗局存摺封面影本熬3邦.其他證明文件愛 唉 扮 班 笆 拜 昂 懊參、俺照顧者翱(即申請(qǐng)人)切巴結(jié)書埃切結(jié)書啊本人確實(shí)未從事癌全時(shí)

3、工作，並負(fù)叭擔(dān)受傲照顧者主要照顧埃責(zé)任皚(依本辦法第3凹條第3款規(guī)定)皚本人確實(shí)與受辦照顧者設(shè)籍並實(shí)襖際居住叭本市(依本辦法愛第4款規(guī)定)擺本胺人確熬已向受被照顧者懊確認(rèn)並經(jīng)其盎同意叭若經(jīng)社會(huì)局審核哎準(zhǔn)予發(fā)給本津貼把後叭將扳不案再爸重複享領(lǐng)居家服辦務(wù)、中低收入老熬人重病絆住院看護(hù)補(bǔ)助唉、日間照顧壩服務(wù)扳補(bǔ)助、吧或政府提供之其稗它照顧服務(wù)補(bǔ)助凹，且不入住機(jī)構(gòu)捌收容安置吧。芭(依本辦法第2壩條第2款、第7八條規(guī)定)癌本瓣人捌若經(jīng)社會(huì)局審核拜準(zhǔn)予發(fā)給本津貼霸後矮將岸不安僱芭用骯看護(hù)搬(傭)照顧受佰照顧者。敖(依本辦法第2扒條第2款規(guī)定)哀本人同意若鞍經(jīng)社會(huì)局氨審核準(zhǔn)予發(fā)給跋本津貼，願(yuàn)意接扮受社會(huì)局委

4、託之斑督導(dǎo)人員啊每月定期到家訪凹視百，及奧本局委託之評(píng)估八人員挨對(duì)受照顧者失能唉程度每半年埃複評(píng)一次柏說明二鞍。絆(依本辦法第8盎條規(guī)定)阿以上拜若發(fā)生以上之事傲實(shí)頒，敗社會(huì)局將停止發(fā)俺給本津貼。爸以上資料若有不昂實(shí)罷致骯溢領(lǐng)捌情事埃，本人瓣願(yuàn)辦主動(dòng)爸繳回安，凹或同意社會(huì)局按佰月抵扣本人或受艾照顧者領(lǐng)取之本笆市其它相關(guān)補(bǔ)助擺或津貼，叭並負(fù)擔(dān)法律責(zé)任巴。 敖 八 阿 扳 皚 佰 把 盎 澳申瓣請(qǐng)人簽章：傲 百 半 昂 奧 熬 隘 鞍 伴 切結(jié)日期 ：按民國 隘 年 按 月 白日 懊此致 邦臺(tái)北市政府社會(huì)愛局拔 芭 愛 半肆、評(píng)估人員皚初審意見礙1.胺書表證件部份哎哎書表證件齊全 俺擺書表證件不齊

5、全扮 缺瓣敖照顧者及絆受盎照顧者身分證搬正、背面按影本翱藹受頒照顧者低收入戶巴卡影本或中低收扮入奧老人生活津貼傲（核準(zhǔn)函）影本半阿照顧者匯款郵局疤存摺封面影本擺扒其他證明文件，拌 唉 啊 擺 芭 扒2.頒照顧者與受照顧笆者身份資格部份礙翱照顧者具下列身板份資格之一俺辦與受背照顧者同為計(jì)算板家庭總收入之成把員壩芭為受照顧者懊出嫁之女兒盎或子為他人贅夫癌者及其配偶。笆拌為受照顧者扒二親等以內(nèi)之直凹系血親卑親屬。昂般照顧者並不具上搬述身份資格之一挨3.挨受照顧者失能評(píng)板估部份礙哎受板照顧者辦經(jīng)爸評(píng)估單位（人員凹）作日常生活活癌動(dòng)功能量表評(píng)估班為重度以上皚或皚符合特定身心障擺礙項(xiàng)目及申請(qǐng)標(biāo)凹準(zhǔn)板熬受照

6、顧者經(jīng)拌評(píng)估單位（人員胺）作日常生活活版動(dòng)功能量表評(píng)估扮為拔未達(dá)埃重度班且亦不符合按特定身心障礙項(xiàng)巴目及申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)澳4、阿照顧者實(shí)際照顧盎情形耙 八白照顧者經(jīng)評(píng)估人奧員評(píng)估具照顧能氨力，且實(shí)際負(fù)擔(dān)背照顧責(zé)任稗版照顧者經(jīng)評(píng)估人搬員評(píng)估無照顧之盎事實(shí)或無法負(fù)擔(dān)扳照顧責(zé)任扮初審單位意見伴鞍符合 拔 跋 捌 罷拜不符合藹，礙相關(guān)處理意見：霸初審單位核章斑伍、社會(huì)局複審案意見百社會(huì)局審核藹敖符合資格，故哀自 年 拜月 日起板核準(zhǔn)補(bǔ)助絆。矮 拜邦不符資格懊，駁回其補(bǔ)助，暗原因 斑 艾科室主管暗股長岸承辦人百說明一疤：愛依本辦法第二條罷規(guī)定頒受按照顧者應(yīng)符合下愛列規(guī)定：啊一、領(lǐng)有中低收襖入老人生活津貼爸。啊二

7、、未接受機(jī)構(gòu)哀收容安置、居家霸服務(wù)、未僱用看奧護(hù)（傭）、未領(lǐng)擺有政府提供之日癌間照顧服務(wù)補(bǔ)助班或其他照顧服務(wù)俺補(bǔ)助。敖三、失能程度經(jīng)敗直轄市、縣按(艾市邦)霸主管機(jī)關(guān)指定或頒委託之評(píng)估單位傲（人員）作日常般生活活動(dòng)功能量骯表評(píng)估為重度以隘上，且實(shí)際由家暗人照顧。扮四、實(shí)際居住於辦戶籍所在地。哎依本辦法第三條案規(guī)定礙照顧者並應(yīng)符合壩下列規(guī)定：愛一、年滿十六歲隘，未滿六十五歲熬，且無社會(huì)救助笆法第五條之三第拜一款至第三款、百第六款及第七款百規(guī)定之情事。背二、屬下列情形熬之一者：胺（一）同為領(lǐng)取罷中低收入老人生挨活津貼應(yīng)計(jì)算家氨庭總收入全家人耙口之成員。昂（二）出嫁之女澳兒或子為他人贅皚夫者及其配偶

8、。盎（三）受照顧者捌二親等以內(nèi)之直藹系血親卑親屬。隘三、未從事全時(shí)阿工作，且實(shí)際負(fù)背責(zé)照顧受照顧者般。半四、與受照顧者愛設(shè)籍及實(shí)際居住凹於同一直轄市、哎縣埃(瓣市捌)傲。挨說明二：罷依本辦法第二條矮第三款規(guī)定，本搬局?jǐn)[指定或委託之評(píng)按估單位（人員）敖作日常生活活動(dòng)半功能量表評(píng)估熬，所謂評(píng)估單位奧係指下列單位盎行政區(qū)懊單 位 別昂地 址安電 話懊內(nèi)湖區(qū)暗內(nèi)湖老人服務(wù)中伴心拜康樂街110巷佰16弄20號(hào)5白樓按2362-55笆60拌萬華區(qū)敗萬華老人服務(wù)中岸心凹西寧南路笆A棟搬4號(hào)3樓壩2361-06扒66奧萬華區(qū)壩龍山老人服務(wù)中癌心氨梧州街36號(hào)3哎樓阿2336-18般80啊大安區(qū)斑大安老人服務(wù)中

9、班心把辛亥路3段22啊3號(hào)3樓氨2733-40傲12暗大同區(qū)柏大同板社會(huì)福利服務(wù)暨艾老人服務(wù)中心斑昌吉街57號(hào)6氨樓拔2594-70笆64白中山區(qū)扮中山按社會(huì)福利服務(wù)暨氨老人服務(wù)中心靶合江街137號(hào)唉3樓岸2504-29啊90般松山區(qū)把松山霸社會(huì)福利服務(wù)暨稗老人服務(wù)中心俺民生東路五段1般63-1號(hào)9樓岸2762-28斑44啊文山區(qū)拌文山老人服務(wù)中靶心扮萬壽路27號(hào)6按樓拜2234-48半93拌信義區(qū)白信義老人服務(wù)中扳心靶松隆路36號(hào)4啊樓搬8787-03辦00矮士林區(qū)癌士林老人服務(wù)中白心傲忠誠路二段53頒巷7號(hào)5樓搬2838-15奧71昂北投區(qū)傲北投老人服務(wù)中拜心八中央北路1段1啊2號(hào)3樓俺2896-97辦22絆南港區(qū)敖南港老人服務(wù)中斑心敖重陽路187巷阿5號(hào)1樓白2653-53靶11把中正區(qū)胺中正老人服務(wù)中扮心敗博愛路230巷白6號(hào)盎2381-45澳71癌說明三：拔依本辦法第四條柏第二項(xiàng)規(guī)定，百特定身心障礙項(xiàng)安目及申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)絆如附爸，受照顧如具下吧列資格之一，巴得以符合特定身叭心障礙項(xiàng)目及申暗請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)之身心障捌礙手冊(cè)影本證明拔之，並免癌出具拜失能評(píng)估阿重度以上之證明板。熬特定身心障礙項(xiàng)哎目跋申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)骯一、平衡機(jī)能障襖礙壩經(jīng)鑑定為重度等阿級(jí)以上辦二、軀幹障礙背經(jīng)鑑定為重度等吧級(jí)以上扳三、智能障礙澳經(jīng)鑑定為重度等敖級(jí)以上白四、植物人扒經(jīng)鑑定為重度等扳級(jí)以上按