心肺復(fù)蘇診斷和預(yù)防指南

1、心肺復(fù)蘇診斷和預(yù)防指南美國(guó)達(dá)拉斯共識(shí)2010年1月31日2月6日國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)（ILCOR）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）共同在美國(guó)達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國(guó)際科學(xué)共識(shí)推薦會(huì)既要。2010年10月18日-美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。心搏呼吸驟停是臨床最緊急的情況心肺復(fù)蘇術(shù)簡(jiǎn)稱 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation） 復(fù)蘇的成功，不僅指心博和呼吸的恢復(fù)，而是達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。 心肺復(fù)蘇的意義心肺復(fù)蘇的意義心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的

2、生存率43%, 4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17能救活。70%以上的猝死發(fā)生在院前 強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘時(shí)間就是生命早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開(kāi)始CPR的時(shí)間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約10%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0心跳呼吸驟停的診斷病人意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；大動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)；呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，第一條最重要！心跳驟停的臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上出現(xiàn)黑朦10-20秒以上者出現(xiàn)昏厥及抽搐（阿斯綜

3、合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分鐘瞳孔固定4-6分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害心臟驟停的類型1、心室顫動(dòng)2、心臟停搏 3、心電機(jī)械分離CPR的三個(gè)階段基本生命支持（BLS）進(jìn)一步生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS）三個(gè)階段核心技術(shù)第一階段第一個(gè)CABD(基礎(chǔ)生命支持,BLS) 公眾普及 C心臟按壓 A開(kāi)放氣道 B人工呼吸 D除顫第二階段第二個(gè)ABCD(進(jìn)一步生命支持,ACLS) 專業(yè)人員普及 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 心律血壓藥物 D 鑒別診斷第三階段（延續(xù)生命支持PLS，腦保護(hù)）復(fù)蘇后的處理與評(píng)估，進(jìn)一步的病因治療 判斷依據(jù)宜簡(jiǎn)突然意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

4、搖動(dòng)其雙肩 大聲呼叫方法取聽(tīng)診器、聽(tīng)心音ECG檢查證明 應(yīng)該就 地 搶 救呼 叫 來(lái) 人第一時(shí)間救？怎么救？“沒(méi)救！” 大多數(shù)心臟驟停患者院前未得到任何旁觀者的心肺復(fù)蘇！無(wú)人施救的原因多方面其中A-B-C 程序可能是較大障礙。 于學(xué)忠教授說(shuō)：“如果先進(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即開(kāi)始實(shí)施心肺復(fù)蘇”。（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任）10月27日 2010版CPR摘要中國(guó)研討會(huì)非專業(yè)施救者單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇單純胸外按壓（僅按壓），心肺復(fù)蘇對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過(guò) 進(jìn)行指導(dǎo)（Hand Only CPR) 二步法： 求救，胸外

5、按壓！在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開(kāi)始胸外按壓，可以提早促進(jìn)血液循環(huán)到患者的大腦和心臟生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)2.盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì) 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào) 團(tuán)隊(duì)形式醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如：一名施救者立即開(kāi)始胸外按壓，另一名施救者拿到自動(dòng)體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開(kāi)放氣道并進(jìn)行通氣。原有步驟 修改后步驟A.保持氣道通暢。 C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。 A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。簡(jiǎn)化成人BLS流程施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：患者有無(wú)反應(yīng)以及有

6、無(wú)呼吸或呼吸是否正常如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒(méi)有觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇并使用AED2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治2.判斷病人意識(shí)（輕拍重喚），無(wú)反應(yīng)立即呼救并請(qǐng)求他人撥打 ，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如為溺水或窒息性心跳驟停，應(yīng)先進(jìn)行2分鐘的現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救.3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動(dòng)脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開(kāi)放氣道，進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。5、5個(gè)循環(huán)后進(jìn)行評(píng)估。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。單人施

7、救步驟（CAB）判斷意識(shí)：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫 識(shí)別 ：不呼吸或僅僅是喘息 ,摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 無(wú)意識(shí)脈搏立即胸外心臟按壓30次, 同時(shí)啟動(dòng)急救系統(tǒng),請(qǐng)旁人幫助。請(qǐng)人幫助撥打急救 ,取體外自動(dòng)除顫儀AED然后打開(kāi)氣道，“取消一聽(tīng)二看三感覺(jué)來(lái)判斷呼吸”！耗時(shí) 人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5個(gè)循環(huán)胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢(shì)按壓方式按壓姿勢(shì)示意圖按壓位置（雙乳頭連線中點(diǎn)） 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁。雙肩正對(duì)人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離

8、開(kāi)胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。心臟按壓部位 以掌跟按壓按壓姿勢(shì)示意圖兩手手指蹺起(扣在一起)離開(kāi)胸壁按壓姿勢(shì)示意圖按壓方法 按壓時(shí)上半身 前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直， 以髖關(guān)節(jié)為軸， 垂直向下用力， 借助上半身的 體重和肩臂部 肌肉的力量進(jìn) 行按壓！按壓姿勢(shì)示意圖深度至少5厘米錯(cuò)誤1肘部彎曲錯(cuò)誤2手掌交叉成人：按壓頻率為至少100次/分 垂直下壓至少5厘米 2040Kg 按壓:通氣 302嬰兒、兒童 100次/分：?jiǎn)稳?02 雙人15：2胸外心臟按壓的頻率和呼吸比嬰幼兒胸外心臟按壓方法 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。 幼兒：一手手掌按壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食

9、指、中指并攏下壓。 下壓深度：（兒童為約5cm，嬰兒為約4cm，即下壓嬰幼兒胸廓前后徑的1/3）按壓頻率：每分鐘至少100次。 基本氣道處理(開(kāi)放氣道）方法仰面舉頦法壓額抬顎（Head tilt）法托下頜法下顎突出法(Jaw thrust)（疑頸椎受傷時(shí)使用） 對(duì)疑有頸椎損傷者，牙關(guān)緊閉者使用螺旋開(kāi)口器 對(duì)尚有呼吸心跳的昏迷者可采用復(fù)蘇體位 環(huán)甲膜穿刺套針適用：會(huì)厭腫脹、頜面創(chuàng)傷 氣管堵塞、 喉頭痙攣仰面抬頦法 要領(lǐng)：用一只手按壓患者的前額，使頭部后仰，同時(shí)用另一只手的食指及中指將下頦托起。托下頜法（頭頸部外傷適用） 雙手在患者頭部?jī)蓚?cè)、握緊下頜角，雙肘支撐在患者平躺平面，用力向上托下頜、拇指

10、分開(kāi)口唇。人工呼吸方法（口對(duì)口） 口對(duì)鼻人工呼吸與口對(duì)口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。 人工呼吸方法（口對(duì)鼻）嬰幼兒人工吹氣方法（口對(duì)口鼻）壓額抬頦 包緊口鼻吹氣 人工通氣方法選擇（1）口對(duì)口人工呼吸徒手搶救時(shí)首選方法（2）口咽通氣管/口咽吹氣管（3）袋面罩呼吸囊正壓通氣（4）氣管插管 注：小兒吹氣時(shí)脖子不能使勁后仰，成人可以后仰90度， 8歲以下50度，1歲以下30度。 缺 點(diǎn)氧濃度太低 (1)(2)有大氣中的氧濃度為21%口對(duì)口人工呼吸的氧濃度為16%CPR最早應(yīng)給予的氧濃度100%胃擴(kuò)張 (1)(2)(3)有球囊面罩通氣潮氣量： 500-600ml（6-7ml/kg）擠壓時(shí)間

11、：大于1秒通氣頻率：10-12次/分手法：CE手法 注意：在2人搶救有高級(jí)氣道的情況下（氣管插管、氣管切開(kāi)），呼吸囊通氣頻率為8-10次/分，而且不需要中斷心臟按壓。心肺復(fù)蘇BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無(wú)漏氣。 2、E法中指,無(wú)名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊擠壓球囊的1/22/3,使胸廓擴(kuò)張，超過(guò)1s 心肺復(fù)蘇BLS(CAB)院內(nèi)CPR盡早使用袋氧面罩呼吸囊盡早氣管插管接人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣目的保持有效的氧供

12、應(yīng)有效通氣 插管操作需要30秒內(nèi)完成 2010版CPR最主要改動(dòng)1、心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）： C-A-B 代替 A-B-C2、建議未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的民眾施行： 單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇 2010版CPR最主要改動(dòng)3、 BLS的數(shù)據(jù)變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至 少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少胸部前 后徑的1/3，成人至少5cm. 嬰兒大約4cm，兒童大約5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 (成人：?jiǎn)稳穗p人30：2） （兒童：?jiǎn)稳?0：2，雙人15：2）問(wèn)題1：按壓速度更改理由心肺復(fù)蘇過(guò)程中的胸外按壓次數(shù)對(duì)于

13、能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時(shí)間和次數(shù)。問(wèn)題2：按壓深度更改理由如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會(huì)導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒(méi)有以足夠幅度按壓胸部問(wèn)題3：ABC程序更改理由問(wèn)題3：ABC程序更改理由更改后會(huì)鼓勵(lì)更多施救者立即實(shí)施CPR！院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED（如果有）對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇

14、。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，除顫器就緒即行心肺復(fù)蘇。問(wèn)題4：先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇2010版CPR最主要改動(dòng)4、BLS其他注意事項(xiàng)保證每次按壓后胸部回彈強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過(guò)5s避免過(guò)度通氣取消“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸”心臟按壓的速度與深度進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇5、不再?gòu)?qiáng)調(diào)脈搏檢查： 如果在 10 秒鐘之內(nèi)沒(méi)有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，即可開(kāi)始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時(shí)，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測(cè)到脈搏。2010版CPR最主要改動(dòng)6、單純胸外按壓：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)但不熟練的情

15、況下。7、為嬰兒除顫和使用 AED 的問(wèn)題：對(duì)于嬰兒，應(yīng)首選使用手動(dòng)除顫器而不是 AED進(jìn)行除顫。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減器的 AED。如果二者都沒(méi)有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的 AED。2010版CPR最主要改動(dòng)8、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫極位置2005年：放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少2.5厘米。2010年：放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延誤；應(yīng)避免將電極片直接放在植入裝置上。2010版CPR最主要改動(dòng)9.兒童除顫能量劑量： 兒童可以使用 2-4 J/kg 的首劑量進(jìn)行除顫，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對(duì)于難以糾正的心室顫動(dòng)

16、(VF)，應(yīng)該提高該劑量。后續(xù)能量級(jí)別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò) 10 J/kg 或成人最大劑量。 成人除顫能量不變（單相波：360J；雙相波150-200J）2010版CPR最主要改動(dòng)CPR時(shí)選用藥物的新認(rèn)識(shí)新三聯(lián)老三聯(lián)首選藥物： 腎上腺素、加壓素 復(fù)蘇藥物腎上腺素機(jī)理作用劑量機(jī) 制 腎上腺素的作用是興奮-受體、-受體 。復(fù)蘇關(guān)鍵是提高冠狀A(yù)的灌注壓，而冠狀A(yù)是-受體、-受體分布密度最廣的部位。 機(jī) 理作 用增加心肌和外周血管阻力興奮心室高低起搏點(diǎn)HR 心排出量冠狀A(yù)血流改善心肌缺血利于心臟復(fù)跳劑 量經(jīng)典用法：腎上腺素1mg,iv每3-5分鐘一次 推薦經(jīng)典用

17、法加壓素-Vasopressin是難治性VF的首選藥物，是一種抗利尿藥物用法40u iv，高劑量時(shí)，使周?chē)苁湛s，半衰期10-20分鐘，因作用時(shí)間較長(zhǎng)而優(yōu)于腎上腺素，加壓素在CPCR中作用： 增加冠狀動(dòng)脈灌流量（20mmhg） 增加主要器官的血流量 增加心室纖顫平均頻率和腦部氧供給我院無(wú)此藥首選胺碘酮、利多卡因其次 普魯卡因酰胺尖端扭轉(zhuǎn)型室速 硫酸鎂1-2g iv 藥物除顫胺碘酮（可達(dá)龍）-Amiodarone作用： 抗心律不齊藥物 阻斷Na+、k+ 、Ca2+ 有阻斷作用胺碘酮（可達(dá)龍）用法：VF、無(wú)脈搏性VT 可達(dá)龍初劑量300mg靜注VT時(shí)初劑量150mg，靜脈推注后均改為1mg/mi

18、n靜脈維持6h在減為靜脈維持18h最高劑量一般不超過(guò)2g利多卡因 抗心律失常藥物 劑量：1-1.5mg/kg,iv, 3-5可重復(fù), 最大量3mg/kg。 成人一般50-100mg，另微泵維持1- 3mg/min。多巴胺使用小劑量：1-5ug/kg/min，擴(kuò)血管、主要對(duì)腎、腸系膜血管擴(kuò)張，有利尿作用。中劑量：5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加。大劑量：10- 20ug/kg/min，刺激作用，收縮血管，升壓作用。碳酸氫鈉應(yīng)用 延時(shí)、間歇、慎用 CPR 10 min 血?dú)馓崾緸榇?高血鉀阿托品：不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心 搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉。 阿托品2010年指南 建議使用腺苷，因?yàn)樗诜€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。 必須注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致心律變成室顫 腺 苷 用于無(wú)確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過(guò)量、高鎂血癥或高鉀血癥。不建議心肺復(fù)蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對(duì)于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒(méi)有好處， 反而可能有害。 鈣 劑含糖液體可損害腦細(xì)胞 缺氧乳酸加重