心肺復(fù)蘇診斷和預(yù)防指南

1、心肺復(fù)蘇診斷和預(yù)防指南美國達(dá)拉斯共識2010年1月31日2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟協(xié)會（AHA）共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南（CPR）暨心血管急救（ECC）國際科學(xué)共識推薦會既要。2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南。心搏呼吸驟停是臨床最緊急的情況心肺復(fù)蘇術(shù)簡稱 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation） 復(fù)蘇的成功，不僅指心博和呼吸的恢復(fù)，而是達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。 心肺復(fù)蘇的意義心肺復(fù)蘇的意義心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行進(jìn)一步生命支持（ALS），則病人的

2、生存率43%, 4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17能救活。70%以上的猝死發(fā)生在院前 強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘時(shí)間就是生命早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時(shí)間密切相關(guān)，心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約10%且僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘實(shí)施CPR成功率幾乎為0心跳呼吸驟停的診斷病人意識突然喪失，昏倒于任何場合；大動脈無搏動；呼吸停止；面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；心電圖：一直線、心室顫動和心電機(jī)械分離。對初學(xué)者來說，第一條最重要！心跳驟停的臨床表現(xiàn)心跳停止4秒以上出現(xiàn)黑朦10-20秒以上者出現(xiàn)昏厥及抽搐（阿斯綜

3、合征）20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分鐘瞳孔固定4-6分鐘后可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害心臟驟停的類型1、心室顫動2、心臟停搏 3、心電機(jī)械分離CPR的三個(gè)階段基本生命支持（BLS）進(jìn)一步生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS）三個(gè)階段核心技術(shù)第一階段第一個(gè)CABD(基礎(chǔ)生命支持,BLS) 公眾普及 C心臟按壓 A開放氣道 B人工呼吸 D除顫第二階段第二個(gè)ABCD(進(jìn)一步生命支持,ACLS) 專業(yè)人員普及 A 氣管插管 B 正壓通氣 C 心律血壓藥物 D 鑒別診斷第三階段（延續(xù)生命支持PLS，腦保護(hù)）復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步的病因治療 判斷依據(jù)宜簡突然意識喪失大動脈搏動消失

4、搖動其雙肩 大聲呼叫方法取聽診器、聽心音ECG檢查證明 應(yīng)該就 地 搶 救呼 叫 來 人第一時(shí)間救？怎么救？“沒救！” 大多數(shù)心臟驟?；颊咴呵拔吹玫饺魏闻杂^者的心肺復(fù)蘇！無人施救的原因多方面其中A-B-C 程序可能是較大障礙。 于學(xué)忠教授說：“如果先進(jìn)行胸外按壓或僅胸外按壓，可能會鼓勵(lì)更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇”。（中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會會長、北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任）10月27日 2010版CPR摘要中國研討會非專業(yè)施救者單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇單純胸外按壓（僅按壓），心肺復(fù)蘇對于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過 進(jìn)行指導(dǎo)（Hand Only CPR) 二步法： 求救，胸外

5、按壓！在心臟停止的最初幾分鐘，患者仍有氧氣存留在肺和血液里，及早開始胸外按壓，可以提早促進(jìn)血液循環(huán)到患者的大腦和心臟生存鏈中添加第5個(gè)新環(huán)節(jié)2.盡早CPR，并強(qiáng)調(diào)胸外按壓培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì) 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào) 團(tuán)隊(duì)形式醫(yī)務(wù)人員都以團(tuán)體形式工作進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式給予心肺復(fù)蘇，由不同的施救者同時(shí)完成多個(gè)操作。例如：一名施救者立即開始胸外按壓，另一名施救者拿到自動體外除顫器 (AED) 并求援，而第三名施救者開放氣道并進(jìn)行通氣。原有步驟 修改后步驟A.保持氣道通暢。 C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。 A.保持氣道通暢。C.胸部擠壓。 B.人工呼吸。簡化成人BLS流程施救者應(yīng)同時(shí)獲得兩點(diǎn)信息：患者有無反應(yīng)以及有

6、無呼吸或呼吸是否正常如果醫(yī)務(wù)人員在10秒鐘內(nèi)沒有觸摸到頸動脈搏動，立即開始心肺復(fù)蘇并使用AED2010年國際心肺復(fù)蘇指南1.發(fā)現(xiàn)病人倒地，確認(rèn)現(xiàn)場是否存在危險(xiǎn)因素，以免影響救治2.判斷病人意識（輕拍重喚），無反應(yīng)立即呼救并請求他人撥打 ，與急救醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)聯(lián)系。如為溺水或窒息性心跳驟停，應(yīng)先進(jìn)行2分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救.3.立即將病人置于復(fù)蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！4.按壓30次后立即開放氣道，進(jìn)行口對口人工呼吸。5、5個(gè)循環(huán)后進(jìn)行評估。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。單純進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，每分鐘頻率至少為100次。有條件要及早實(shí)施體外除顫。單人施

7、救步驟（CAB）判斷意識：拍雙肩,呼雙耳,輕拍重叫 識別 ：不呼吸或僅僅是喘息 ,摸頸動脈搏動 無意識脈搏立即胸外心臟按壓30次, 同時(shí)啟動急救系統(tǒng),請旁人幫助。請人幫助撥打急救 ,取體外自動除顫儀AED然后打開氣道，“取消一聽二看三感覺來判斷呼吸”！耗時(shí) 人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5個(gè)循環(huán)胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式按壓姿勢示意圖按壓位置（雙乳頭連線中點(diǎn)） 左手的掌根部放在按壓區(qū)，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩(wěn)地、有規(guī)律地進(jìn)行，垂直向下按壓，每次抬起時(shí)，掌根不要離

8、開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。心臟按壓部位 以掌跟按壓按壓姿勢示意圖兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁按壓姿勢示意圖按壓方法 按壓時(shí)上半身 前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直， 以髖關(guān)節(jié)為軸， 垂直向下用力， 借助上半身的 體重和肩臂部 肌肉的力量進(jìn) 行按壓！按壓姿勢示意圖深度至少5厘米錯(cuò)誤1肘部彎曲錯(cuò)誤2手掌交叉成人：按壓頻率為至少100次/分 垂直下壓至少5厘米 2040Kg 按壓:通氣 302嬰兒、兒童 100次/分：單人302 雙人15：2胸外心臟按壓的頻率和呼吸比嬰幼兒胸外心臟按壓方法 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。 幼兒：一手手掌按壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食

9、指、中指并攏下壓。 下壓深度：（兒童為約5cm，嬰兒為約4cm，即下壓嬰幼兒胸廓前后徑的1/3）按壓頻率：每分鐘至少100次。 基本氣道處理(開放氣道）方法仰面舉頦法壓額抬顎（Head tilt）法托下頜法下顎突出法(Jaw thrust)（疑頸椎受傷時(shí)使用） 對疑有頸椎損傷者，牙關(guān)緊閉者使用螺旋開口器 對尚有呼吸心跳的昏迷者可采用復(fù)蘇體位 環(huán)甲膜穿刺套針適用：會厭腫脹、頜面創(chuàng)傷 氣管堵塞、 喉頭痙攣仰面抬頦法 要領(lǐng)：用一只手按壓患者的前額，使頭部后仰，同時(shí)用另一只手的食指及中指將下頦托起。托下頜法（頭頸部外傷適用） 雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角，雙肘支撐在患者平躺平面，用力向上托下頜、拇指

10、分開口唇。人工呼吸方法（口對口） 口對鼻人工呼吸與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。 人工呼吸方法（口對鼻）嬰幼兒人工吹氣方法（口對口鼻）壓額抬頦 包緊口鼻吹氣 人工通氣方法選擇（1）口對口人工呼吸徒手搶救時(shí)首選方法（2）口咽通氣管/口咽吹氣管（3）袋面罩呼吸囊正壓通氣（4）氣管插管 注：小兒吹氣時(shí)脖子不能使勁后仰，成人可以后仰90度， 8歲以下50度，1歲以下30度。 缺 點(diǎn)氧濃度太低 (1)(2)有大氣中的氧濃度為21%口對口人工呼吸的氧濃度為16%CPR最早應(yīng)給予的氧濃度100%胃擴(kuò)張 (1)(2)(3)有球囊面罩通氣潮氣量： 500-600ml（6-7ml/kg）擠壓時(shí)間

11、：大于1秒通氣頻率：10-12次/分手法：CE手法 注意：在2人搶救有高級氣道的情況下（氣管插管、氣管切開），呼吸囊通氣頻率為8-10次/分，而且不需要中斷心臟按壓。心肺復(fù)蘇BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位 搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。 2、E法中指,無名指和小指放在病人下頜角 處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。 3、用右手?jǐn)D壓氣囊擠壓球囊的1/22/3,使胸廓擴(kuò)張，超過1s 心肺復(fù)蘇BLS(CAB)院內(nèi)CPR盡早使用袋氧面罩呼吸囊盡早氣管插管接人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣目的保持有效的氧供

12、應(yīng)有效通氣 插管操作需要30秒內(nèi)完成 2010版CPR最主要改動1、心肺復(fù)蘇程序變化（新生兒除外）： C-A-B 代替 A-B-C2、建議未經(jīng)專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)的民眾施行： 單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇 2010版CPR最主要改動3、 BLS的數(shù)據(jù)變化（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至 少100次/min”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少胸部前 后徑的1/3，成人至少5cm. 嬰兒大約4cm，兒童大約5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 (成人：單人雙人30：2） （兒童：單人30：2，雙人15：2）問題1：按壓速度更改理由心肺復(fù)蘇過程中的胸外按壓次數(shù)對于

13、能否自主循環(huán)（ROSC）以及存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。給予更多的按壓可以提高存活率。不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能的減少中斷的時(shí)間和次數(shù)。問題2：按壓深度更改理由如果給出多個(gè)建議的幅度，可能會導(dǎo)致理解困難，所以現(xiàn)在只給出一個(gè)建議的按壓幅度。研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。05指南雖然建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部問題3：ABC程序更改理由問題3：ABC程序更改理由更改后會鼓勵(lì)更多施救者立即實(shí)施CPR！院外目睹發(fā)生心臟驟停，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED（如果有）對于院內(nèi)心臟驟停，沒有足夠證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇

14、。但對于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從室顫到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，除顫器就緒即行心肺復(fù)蘇。問題4：先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇2010版CPR最主要改動4、BLS其他注意事項(xiàng)保證每次按壓后胸部回彈強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s避免過度通氣取消“看、聽和感覺呼吸”心臟按壓的速度與深度進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇5、不再強(qiáng)調(diào)脈搏檢查： 如果在 10 秒鐘之內(nèi)沒有觸摸到脈搏或不確定已觸摸到脈搏，即可開始胸外按壓。要確定是否有脈搏可能比較困難，特別是在急救時(shí)，研究顯示醫(yī)務(wù)人員和非專業(yè)施救者都不能可靠地檢測到脈搏。2010版CPR最主要改動6、單純胸外按壓：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)但不熟練的情

15、況下。7、為嬰兒除顫和使用 AED 的問題：對于嬰兒，應(yīng)首選使用手動除顫器而不是 AED進(jìn)行除顫。如果沒有手動除顫器，則優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減器的 AED。如果二者都沒有，可以使用不帶兒科劑量衰減器的 AED。2010版CPR最主要改動8、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器患者的體外除顫極位置2005年：放置的電極片應(yīng)距離該設(shè)備至少2.5厘米。2010年：放置電極片或電極板位置不要導(dǎo)致除顫延誤；應(yīng)避免將電極片直接放在植入裝置上。2010版CPR最主要改動9.兒童除顫能量劑量： 兒童可以使用 2-4 J/kg 的首劑量進(jìn)行除顫，但為了方便進(jìn)行培訓(xùn)，可考慮使用 2 J/kg 的首劑量。對于難以糾正的心室顫動

16、(VF)，應(yīng)該提高該劑量。后續(xù)能量級別應(yīng)至少為 4 J/kg 并可以考慮使用更高能量級別，但不超過 10 J/kg 或成人最大劑量。 成人除顫能量不變（單相波：360J；雙相波150-200J）2010版CPR最主要改動CPR時(shí)選用藥物的新認(rèn)識新三聯(lián)老三聯(lián)首選藥物： 腎上腺素、加壓素 復(fù)蘇藥物腎上腺素機(jī)理作用劑量機(jī) 制 腎上腺素的作用是興奮-受體、-受體 。復(fù)蘇關(guān)鍵是提高冠狀A(yù)的灌注壓，而冠狀A(yù)是-受體、-受體分布密度最廣的部位。 機(jī) 理作 用增加心肌和外周血管阻力興奮心室高低起搏點(diǎn)HR 心排出量冠狀A(yù)血流改善心肌缺血利于心臟復(fù)跳劑 量經(jīng)典用法：腎上腺素1mg,iv每3-5分鐘一次 推薦經(jīng)典用

17、法加壓素-Vasopressin是難治性VF的首選藥物，是一種抗利尿藥物用法40u iv，高劑量時(shí)，使周圍血管收縮，半衰期10-20分鐘，因作用時(shí)間較長而優(yōu)于腎上腺素，加壓素在CPCR中作用： 增加冠狀動脈灌流量（20mmhg） 增加主要器官的血流量 增加心室纖顫平均頻率和腦部氧供給我院無此藥首選胺碘酮、利多卡因其次 普魯卡因酰胺尖端扭轉(zhuǎn)型室速 硫酸鎂1-2g iv 藥物除顫胺碘酮（可達(dá)龍）-Amiodarone作用： 抗心律不齊藥物 阻斷Na+、k+ 、Ca2+ 有阻斷作用胺碘酮（可達(dá)龍）用法：VF、無脈搏性VT 可達(dá)龍初劑量300mg靜注VT時(shí)初劑量150mg，靜脈推注后均改為1mg/mi

18、n靜脈維持6h在減為靜脈維持18h最高劑量一般不超過2g利多卡因 抗心律失常藥物 劑量：1-1.5mg/kg,iv, 3-5可重復(fù), 最大量3mg/kg。 成人一般50-100mg，另微泵維持1- 3mg/min。多巴胺使用小劑量：1-5ug/kg/min，擴(kuò)血管、主要對腎、腸系膜血管擴(kuò)張，有利尿作用。中劑量：5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收縮力及心率，故心輸出量增加。大劑量：10- 20ug/kg/min，刺激作用，收縮血管，升壓作用。碳酸氫鈉應(yīng)用 延時(shí)、間歇、慎用 CPR 10 min 血?dú)馓崾緸榇?高血鉀阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心 搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。 阿托品2010年指南 建議使用腺苷，因?yàn)樗诜€(wěn)定型、規(guī)則的、單型性、寬 QRS 波群心動過速的早期處理中，對于治療和診斷都有幫助。 必須注意：腺苷不得用于非規(guī)則寬 QRS 波群心動過速，因?yàn)樗鼤?dǎo)致心律變成室顫 腺 苷 用于無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥。不建議心肺復(fù)蘇驟停常規(guī)性地給予鈣劑。對于心臟驟停常規(guī)性地給予鈣劑并沒有好處， 反而可能有害。 鈣 劑含糖液體可損害腦細(xì)胞 缺氧乳酸加重