實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)：血栓止血缺陷的實(shí)驗(yàn)診斷

1、血栓止血缺陷的實(shí)驗(yàn)診斷/2講課提綱1.止血機(jī)制與影響血栓因素 2. .血栓止血篩查試驗(yàn)3血栓止血檢查的臨床應(yīng)用 止血 Hemostasis may be defined as the process that maintains flowing blood in a fluid state and prevents loss of blood from sites of vascular disruption. This definition implies two major components: The first, a potent procoagulant mechanism tha

2、t is capable of forming stable hemostatic plugs at sites of vascular disruption; and second, regulatory systems that confine normal hemostatic plug formation to sites of vascular disruption. /3Hemostasis and ThrombosisHemostasis refers to the physiologic process whereby bleeding is stopped following

3、 vascular injury. The hemostatic process has several important functions: Maintain blood in a fluid state while circulating within the vascular system Arrest bleeding at the site of injury by formation of a hemostatic plug Ensure the removal of the hemostatic plug when healing is complete The compon

4、ents of normal hemostasis include: Platelets Plasma coagulation factors and their inhibitors The fibrinolytic system Blood vessels.Thrombosis is the abnormal formation of a blood clot (thombus) inside a blood vessel in the absence of vessel injury. 5 HEMOSTASISPrimary Hemostasis Blood vessel contrac

5、tion Platelet Plug Formation Secondary Hemostasis Activation of Clotting Cascade Deposition & Stabilization of Fibrin Tertiary Hemostasis Dissolution of Fibrin Clot Dependent on Plasminogen Activation基本概念出血的概念（BLEEDING）血栓的概念（THROMBOSE）出血性疾病（BLEEDING DISORDER，HEMOPHILIA）血栓性疾?。═HROMBOTIC DISORDER）血栓形成

6、 （THROMBOSIS)易栓癥（THROMBOPHILIA）高凝狀態(tài)（HYPERCOAGULABLE STATE）低凝狀態(tài)（HYPOCOAGULABLE STATE）/7血栓結(jié)構(gòu)與分類 （一）血小板血栓 血小板血栓主要由血小板組成，在栓子中可見大量的血小板聚集體，其間有少量的纖維蛋白形成網(wǎng)狀，血小板與纖維蛋白交織在一起，在聚集體周圍的血小板發(fā)生釋放和顆粒丟失較聚集體中央部位的血小板為明顯。血小板血栓通常見于微血管內(nèi)。/8（二）白色血栓 此類血栓內(nèi)富含有血小板、白細(xì)胞、纖維蛋白及少量紅細(xì)胞，外觀呈灰白色而得其名。栓子表面粗糙、卷曲、有條紋。這類血栓常與血管壁創(chuàng)傷有關(guān)，故呈現(xiàn)為附壁血栓，多見于動(dòng)

7、脈內(nèi)。在血栓中，可以見到成層的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白，這可能是血栓形成時(shí)的流場變化的反映。/9（三）紅色血栓 血栓外觀呈暗紅色，質(zhì)地均勻、富有彈性。血栓的主要成份為紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白及少量的血小板，多見于血流淤滯的靜脈。血栓與管壁粘附較疏松，易脫落而造成遠(yuǎn)端血管的血栓栓塞癥。/10（四）混合血栓 混合血栓在結(jié)構(gòu)上可分成頭、體、尾三部分，頭部由白血栓組成，體部由紅血栓與白血栓組成，尾部由紅血栓組成。血栓頭部常粘附在血管壁，形成附壁血栓。/11（五）微血栓 由纖維蛋白及其單體構(gòu)成，內(nèi)含不同數(shù)量的白細(xì)胞和血小板，或少量的紅細(xì)胞。外觀透明，故又稱透明微血栓。此類血栓出現(xiàn)在前毛細(xì)血管、小動(dòng)脈及小

8、靜脈處，在DIC或休克時(shí)可見此類血栓。/12（六）感染性血栓 血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)胞殘?bào)w構(gòu)成，栓子外觀呈現(xiàn)綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細(xì)菌所致的管壁損傷而使血管內(nèi)皮抗栓能力下降所致。/13血栓演變 （一）血栓延伸與滋長 血栓形成后發(fā)生延伸與滋長的病理過程主要見于下肢靜脈血栓。大多數(shù)（80%）的下肢靜脈血栓局限在最初的發(fā)病部位，只有6%20%的下肢靜脈血栓發(fā)生延伸與滋長，血栓從小腿延伸至髂靜脈，其發(fā)生的原因與局部血流流動(dòng)淤滯、血栓內(nèi)的血小板釋放大量致栓物質(zhì)以及凝血酶形成有關(guān)。而血管內(nèi)的血栓所造成的流通管腔狹窄進(jìn)而產(chǎn)生了血液流變學(xué)的改變，在栓子附近形成的紊流促進(jìn)了血栓的延伸和滋長

9、過程。在觀察動(dòng)脈血栓組織結(jié)構(gòu)時(shí)，栓子是呈多層結(jié)構(gòu)，表明栓子的形成并非一次成形，也存在逐漸滋長的過程。/14（二）血栓溶解 約1/3血栓在形成后發(fā)生自發(fā)性溶解，這種溶解由栓子中央開始，隨后波及四周，因此在栓子中央會(huì)形成空洞現(xiàn)象，直至整個(gè)血栓全部溶解。/15（三）栓子的機(jī)化、再通與鈣化 血栓形成后就會(huì)有新生肉芽組織長入栓子內(nèi)，隨著栓子自身的溶解和吸收，最后栓子逐漸被結(jié)締組織所替代，此過程稱之為血栓機(jī)化。機(jī)化起始于血栓形成后24h48h，由栓子中央到外周。在此時(shí)期內(nèi)，粒細(xì)胞釋放的中性蛋白酶促使纖維蛋白網(wǎng)架分解，血管內(nèi)皮細(xì)胞也向血栓內(nèi)增殖長入，在栓子內(nèi)出現(xiàn)纖維母細(xì)胞，增強(qiáng)栓子在管壁上附著的牢度。一般至

10、第十日，即可見到栓子內(nèi)有大量的膠原纖維和網(wǎng)狀纖維形成，至2周時(shí)，栓子內(nèi)出現(xiàn)組織細(xì)胞，隨后有一些營養(yǎng)滋生的毛細(xì)血管長入栓子內(nèi)，血管腔的直徑逐漸擴(kuò)大，同時(shí)腔內(nèi)充滿血液。 /16在機(jī)化過程中，栓子收縮和溶解使栓子與血管壁之間出現(xiàn)間歇，血管內(nèi)皮細(xì)胞長入并覆蓋在栓子表面，形成血流通道，稱之再通。下肢深部靜脈血栓在栓子形成后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)會(huì)有35%發(fā)生完全自發(fā)性再通，55%發(fā)生部分再通。機(jī)化栓子中由于鈣質(zhì)沉著而發(fā)生血栓鈣化，形成靜脈結(jié)石，這是由于機(jī)化過程遲緩所致。/17（四）栓塞 新鮮的或未完全機(jī)化的血栓可以發(fā)生部分或全部脫落而順血流進(jìn)入下游血管而導(dǎo)致下游血管部分或完全堵塞，稱之栓塞。栓塞可發(fā)生在動(dòng)脈或靜脈

11、。脫落的原因可以由于醫(yī)源性的（導(dǎo)管插入），或是肌肉收縮等原因。靜脈栓塞常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。在一項(xiàng)51 623例靜脈血栓調(diào)查中，由于右心室栓子脫落而導(dǎo)致肺梗塞的發(fā)病率達(dá)0.04%。在血栓性疾病中，肺梗塞的發(fā)病率為1%17%,死亡率為0.1%1%。18血小板止血作用 血小板形態(tài)和功能 血小板形態(tài)正常血小板胞體直徑24m，厚度為0.2-0.4m，平均體積(MPV)約為6.813.5fl，呈星形、圓形、橢圓形、逗點(diǎn)狀或不規(guī)則形；瑞氏染色下胞質(zhì)淡紅色或淡藍(lán)色，有時(shí)胞質(zhì)周圍呈淡藍(lán)色，稱為透明區(qū)，中心部位有細(xì)小、分布均勻的淡紫紅色顆粒，稱為顆粒區(qū)；胞核無。由于血小板具有聚集性，故外周血涂片及骨髓涂片上的血小

12、板呈成堆分布 光鏡與電鏡下結(jié)構(gòu)Magakaryocte differentiation during hematopoiesisPlatelet Morphology24 Platelet Activation SCANNING ELECTRON MICROGRAPH OF RESTING (A) AND ACTIVATED (B) PLATELETS.Adhesion to sites of vascular injuryRelease compound from their granules: activation AggregationProvide a procoagulant sur

13、facePlatelet Functions 血小板血栓形成過程粘附聚集釋放細(xì)胞器和內(nèi)容物致密顆粒顆粒溶酶體顆粒ADP -TG酸性水解酶ATPPF4 -半乳糖苷酶5-HTPDGF -葡萄糖醛酸酶Ca2+TSP彈性硬蛋白酶Fn膠原酶FV、XI、vWF、肝素酶FXIII、白蛋白、1-AT、 2-MG、C1-INHHuman platelet antigens (HPAs)Metcalfe P: Vox Sanguinis (2003) 85:240花生四烯酸代謝簡圖血液凝固（ Blood Coagulation）血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過程是止血功能的重要組成部分Haemostasis ove

14、rview:BV InjuryPlateletAggregationPlateletActivationBlood Vessel ConstrictionCoagulation CascadeStable Hemostatic PlugFibrin formationReducedBlood flowContact/ Tissue FactorPrimary hemostatic plugNeural 經(jīng)典 凝血因子 編號(hào) 中文 英文因子 纖維蛋白原 fibrinogen 因子 凝血酶原 prothrombin因子 組織因子 tissue factor 因子 鈣離子 Ca+因子 易變因子 la

15、bile factor 因子 穩(wěn)定因子 stable factor因子 抗血友病球蛋白 antihemophilic globulin.AHG因子 血漿凝血活酶成分 PTC 因子 stuart-prower factor因子 血漿凝血酶前質(zhì) PTA 因子 接觸因子 Hageman factor 因子 纖維蛋白穩(wěn)定因子 fibrin-stabilizing factor凝血因子分類維生素K依賴的凝血因子（II、VII、IX、X）接觸凝血因子（XI、XII、PK、HMWK）凝血酶敏感的凝血因子（I、V、VIII、XIII）其他凝血因子（III、IV）凝血機(jī)制 （Coagulation mechan

16、ism） 20世紀(jì)初 - 提出凝血理論，是外源凝血途徑的基礎(chǔ) - 認(rèn)為Fg、II、TF、Ca2+參與凝血。 1964年 - “瀑布學(xué)說”，少量FXII即能使大量凝血 酶原轉(zhuǎn)為凝血酶。 - 內(nèi)源凝血途徑的基礎(chǔ)。 上世紀(jì)90年代后 - 組織因子途徑學(xué)說 血液凝固的基本步驟凝血酶原酶形成（XXa) 凝血酶原() 凝血酶(a) 纖維蛋白原() 纖維蛋白(a)Mechanism of coagulation & anticoagulation (Figure 6-4.) 凝血修正機(jī)制Updated view of coagulation cascade起始階段TF釋放激活FVII更重要. 而FXII的作

17、用非必需. 復(fù)合物 (VIIa-TF, Xa-Va, VIIIa-IXa) 粘附到細(xì)胞（血小板）膜上 相繼步驟: 起始, 擴(kuò)增, 凝血酶大量形成, 纖維蛋白形成 對(duì)血液凝固系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使其改變凝血性質(zhì)，減少纖維蛋白的形成、降低各種凝血因子的活化水平就是抗血液凝固作用。與此作用相關(guān)的生理性物質(zhì)組成了抗血液凝固系統(tǒng)。 其中應(yīng)該包括血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌抗凝物質(zhì)、光滑內(nèi)皮阻止血小板活化和纖維蛋白的沉積的抗凝作用，以及單核-巨噬細(xì)胞對(duì)活化凝血因子消除作用的抗凝功能體現(xiàn)。但這種細(xì)胞承擔(dān)的抗凝作用機(jī)制不明，目前的檢測(cè)技術(shù)不足以說明細(xì)胞抗凝能與生理性抗凝蛋白作用相比。血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)在此主要闡述血液中生理抗凝

18、蛋白的作用和特性。廣義上，對(duì)纖維蛋白的降解以及有關(guān)酶類對(duì)活化凝血因子的消除都是對(duì)血液凝固的調(diào)節(jié)。因此，纖溶系統(tǒng)也是血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的一部分。抗凝血酶肝素途徑AT是最重要的生理性的抗凝物質(zhì)肝細(xì)胞合成含32個(gè)信號(hào)肽，成熟蛋白含432個(gè)氨基酸分子量58KDlq2325肝素肝素與AT的親和性是其抗凝活性的關(guān)鍵因素，親和性越高，抗凝活性越強(qiáng)在肝素的存在下，AT抑制IIa、Xa、XIa、IXa及其他絲氨酸蛋白酶肝素催化AT與凝血酶反應(yīng)AT; antithrombin, IIa;thrombin, H= heparin binding site, R= reactive site, P= antithrom

19、bin binding segmentAT-肝素滅活凝血因子機(jī)制AT抗凝ProthrombinThrombinFactor XaFactor VaFactor XFactor IXaFactor VIIIaCa2+, PLCa2+, PLAT-Heparin 除肝以外，其他臟器如肺、脾、腎、心、腸、腦等也有合成AT的能力，血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞也是AT的合成場所。 AT的抑酶譜很廣，除凝血酶外，它還能抑制凝血因子Xa、IXa、Xla、XIIa以及纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶等。作用機(jī)制都是相同的，通過形成1：1共價(jià)復(fù)合物而滅活這些活性因子或蛋白酶。肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗

20、凝酶活性（2000倍以上） AT缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一，但與動(dòng)脈血栓形成關(guān)系不大。目前對(duì)先天性AT缺乏的分子機(jī)制研究報(bào)道很多，獲得性AT缺乏一般因合成障礙（如肝受損）或消耗過度（DIC、膿毒血癥、深靜脈血栓、急性早幼粒細(xì)胞白血病等）所致。 蛋白C系統(tǒng)蛋白C（PC)蛋白S（PS)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM)內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體（EPCR)Total SC4bBP: C4b 結(jié)合蛋白Vi：V滅活VIIIi:滅活A(yù)dapted from Esmon CT et al, Thromb Haemostasis, 78 (1), 70, 1997Free SPC 系統(tǒng)EPCRTMIIaPC內(nèi)皮細(xì)

21、胞 PCPCaVIIIaVIIIiVaViPC 抗凝途徑ProthrombinThrombinFactor XaFactor VaFactor XFactor IXaFactor VIIIaCa2+, PLCa2+, PLAPC,PS, Ca2+, PLPC系統(tǒng)作用的調(diào)節(jié)APC的滅活： a2抗纖溶酶 a1抗胰蛋白酶 a2巨球蛋白 3型纖溶酶原激活物抑制物組織因子途徑抑制物（TFPI)與脂蛋白結(jié)合的生理性絲氨酸蛋白酶抑制物單鏈糖蛋白，由276個(gè)氨基酸組成基因位于2號(hào)染色體TFPI血凝調(diào)節(jié)直接抑制活化的FX(FXa），并以依賴Xa形式在Ca2+存在條件下抑制FVIIaTF復(fù)合物Thrombin (

22、IIa)Prothrombin (II)XaVIIaTFIXaIXTFITFPI抑制 Xa and VIIaTFPI作用機(jī)制Adapted from G.J. Brose, Annu. Rev. Med. 1995, 46:103-12TFPI作用機(jī)制：Adapted from G.J. Brose, Annu. Rev. Med. 1995, 46:103-12TFPI首先結(jié)合于FXa活性中心，在Ca2+參與下，再與FVIIaTF形成四聚體復(fù)合物其他凝血抑制物蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物表面結(jié)合抑制物 磷脂酶A2 狼瘡抗凝物 維生素K依賴性凝血蛋白活化片斷 血管抗凝物血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作

23、用纖維蛋白溶解系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)（fibrinolytic system）簡稱纖溶系統(tǒng)，是指纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶（plasmin，PL），以及PL降解纖維蛋白和其它蛋白質(zhì)的過程。纖溶過程是一系列蛋白酶催化的連鎖反應(yīng)，是正常人體的重要生理功能，它與血液凝固存在著既矛盾而又統(tǒng)一的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系，其主要作用是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解而保持血管暢通，防止血栓形成或使已形成的血栓溶解，血流復(fù)通。 纖維蛋白溶解系統(tǒng)的組成核心：纖溶酶原-纖溶酶激活物：t-PA，u-PA等抑制物：PAI-13， 2-AP，2-MG等。底物：纖維蛋白原纖溶酶（Plasmin，PL）由纖溶酶原在激活物的

24、激活下而形成。雙鏈絲氨酸蛋白酶。主要作用為 降解纖維蛋白原和纖維蛋白；水解各種凝血因子（、）；分解血漿蛋白和補(bǔ)體；可將單鏈t-PA、單鏈u-PA轉(zhuǎn)變?yōu)殡p鏈t-PA、u-PA；將谷氨酸PLG轉(zhuǎn)變?yōu)橘嚢彼酨LG；可降解GPb、GPb/a ；激活轉(zhuǎn)化生長因子，降解纖維連接蛋白，TSP等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)；水解膠原蛋白。纖溶抑制物纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）纖溶酶原激活抑制物-2（PAI-2）纖溶酶原激活抑制物-3（PAI-3）2-抗纖溶酶（2-AP）2-巨球蛋白（ 2-MG）其他（C1-inh，HRGP，PNI）交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶X、Y、D、E D二聚體DD-E聚合物等FXIIIa凝血酶FPA、

25、FPB纖維蛋白原纖溶酶X、Y、D、EB 1-42A、B、C、HFDPsFDPs非交聯(lián)纖維蛋白纖溶酶X、Y、D、E B 15-42A、B、C、H、B1-42纖維蛋白(原)的降解圖纖溶系統(tǒng)示意圖scu-PA: 單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑; tcu-PA: 雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑; PAI-1:纖溶酶原激活抑制劑-1; PAI-2:纖溶酶原激活抑制劑-2; PK: 激肽釋放酶原; K: 激肽釋放酶; HMWK: 高分子量激肽原纖溶酶sct-PAscu-PAPKFa, HMWKKPAI-1PAI-2tcu-PAtct-PA纖溶酶原2-抗纖溶酶, 2-巨球蛋白鏈激酶, 尿激酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物X、Y

26、、D、E、B1-42,A,B,C,H凝血酶纖維蛋白肽A /纖維蛋白肽 B因子a可溶性纖維蛋白單體纖維蛋白X、Y、D、E、B15-42,A,B,C,H纖溶酶纖溶酶X、Y、D、E、D-D,DDE,DXD,DY,YY活化補(bǔ)體-1抑制物ProcoagulantFactorsCoagulant regulativeFactorsThe Hemostatic Balance一百年前確定的Virchows血栓模式導(dǎo)致血栓的各種因素血管壁受損血流改變（主要是血流緩慢、渦流）血液凝固異?！把?、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的Rudolf Virchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁損傷、血流異常

27、、血液成分異常。該理論至今仍被認(rèn)可/74 血栓形成的機(jī)制與影響因素 血管因素在血栓形成中的作用血小板在血栓形成中的作用 白細(xì)胞在血栓形成中的作用 紅細(xì)胞在血栓形成中的作用 凝血因子在血栓形成中的作用 抗凝因子在血栓形成中的作用 纖溶系統(tǒng)在血栓形成中的作用 血漿脂蛋白在血栓形成中的作用 感染/炎癥在血栓形成中的作用 粘附分子與血栓形成血液流變學(xué)的改變?cè)谘ㄐ纬芍械淖饔?/75講課提綱1.止血機(jī)制與影響血栓因素 2. .血栓止血篩查試驗(yàn)3血栓止血檢查的臨床應(yīng)用 PrimaryHemostasisBleedingTime;Aggregometry;ClotRetractionPLTC;BoneMar

28、rowBleedingTime;TourniquetTestQualityQuantityPlateletsBloodVesselsTertiary/FibrinolysisD-Dimer;FDPSecondaryHemostasisCoagulationFactorsACT;PT;APTT;TCT;Factor Assays;Fibrinogen;InhibitorScreenLaboratory Investigation of Hemostasis出血時(shí)間測(cè)定目的：評(píng)估血小板與血管內(nèi)皮的協(xié)同止血作用；篩查診斷血管性血友?。╒WD）參考值：2-8MIN意義：一期止血缺陷；VWD；嚴(yán)重血小板

29、減少；血小板糖蛋白缺陷評(píng)價(jià)：敏感性低，必要時(shí)做阿司匹林耐量試驗(yàn)或直接進(jìn)行VWF檢測(cè)或血小板糖蛋白檢測(cè)/77/78BT（1）/79BT（2）Surgicut instead of lancet. Apply 40 mmHg blood pressure. Take blood every 30 sec.Normal range: 2-8 min80 In vivo test Both platelet adhesion and aggregation Prolonged with vascular and collagen abnormalities Procedure standardized

30、 cut forearm 40 mm Hg pressure (blood pressure cuff) used to provide constant hemostatic stress Reference range: generally 3 - 9 minutesBleeding Timed-granulea -granuleGPIb-IX receptor-complexvon Willebrand - FactorfibrinogenGPIIb-IIIa receptor-complexRelease of glycoproteins vWF fibrinogen coagulat

31、ion factorsRelease of ADP serotonin calcium etcendothelial cellplateletPrimary HemostasisNormal Platelet Functioncollagen fibersVon Willebrand Disease MechanismPrimary Hemostasisd-granulea-granule GPIb/Ix receptor-complexvon Willebrand - Jrgens Syndromeplateletcollagen fibersBLEEDING TIME vs. PLATEL

32、ET COUNT束臂試驗(yàn)（TOURNIQUET TEST）目的：血管通透性問題的一期止血缺陷方法：人工紫癜（加壓試驗(yàn)）參考值：兒童成人，男女性別差異較大意義：陽性見于血管通透性增加，血管壁有缺陷評(píng)價(jià)：男性意義較大；總體敏感性低/84血小板聚集試驗(yàn) 原理（透射比濁法） 平行光透過待測(cè)樣品照射到與光源呈180角的光電管后變成電信號(hào)。讀取PRP的透過率，待數(shù)值穩(wěn)定后加入血小板聚集誘導(dǎo)劑，隨著反應(yīng)管中血小板聚集成塊，PRP的透光度逐漸增高，當(dāng)血小板完全聚集后，吸光度趨于恒定。光探測(cè)器接收這一光的連續(xù)變化，將其轉(zhuǎn)化為電電信號(hào)。經(jīng)過放大再被傳送到監(jiān)測(cè)器或計(jì)算機(jī)上進(jìn)行處理，在記錄儀中予以描記。儀器描繪這種連

33、續(xù)變化的曲線，反映血小板聚集全過程，以此可提供反映血小板聚集速度、程度以及血小板解聚等方面的參數(shù)。 86 Platelet Aggregometer透射比濁法測(cè)定原理光 源誘導(dǎo)劑樣品光電計(jì)濾光片光源透射比濁法測(cè)定原理血小板聚集試驗(yàn)?zāi)康?血小板功能篩查,血小板無力癥診斷,抗血小板治療監(jiān)測(cè)臨床意義增高 反映血小板聚集功能增強(qiáng)。見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。降低 反映血小板聚集功能減弱。見于血小板無力癥、巨血小板綜合征、儲(chǔ)存池病、尿毒癥、肝硬化、MDS等評(píng)價(jià) 血小板聚集試驗(yàn)的標(biāo)本準(zhǔn)備很重要,首先必須在采血后小時(shí)內(nèi)檢測(cè)完畢;其次必須避免ET作抗凝劑,防止血漿中+的過度被螯合;由于是比濁法,故避免溶血、紅

34、細(xì)胞混雜及牛奶、豆?jié){等脂類物質(zhì)對(duì)血漿的干擾很重要。阿司匹林、潘生丁、肝素、雙香豆素類藥物在檢測(cè)前周內(nèi)使用會(huì)有影響。此外,血小板聚集試驗(yàn)受當(dāng)日的環(huán)境和試劑影響頗大,最好每次以正常人血小板作對(duì)照。 92IIIIVPLIIICa, PL2+Ca, PL2+XIIVIIXIIIIIXVIIIVIIVIVIIIIIXIXII in Blood in PlasmaPT ReagentFibrinExtrinsic SystemMeasure Clotting TimewithoutTissue FactorCalcium（Ca ）2+BloodSamplingwithoutwithoutTrisodium

35、 CitrateNormal Range9-14 sec37XVIXIIXIIIXVIIIXVIIIVIVIIIIIIPT (凝血酶原時(shí)間測(cè)定 ) PhospholipidXIXIII PT 結(jié)果的報(bào)告方式 秒數(shù) INR (國際標(biāo)準(zhǔn)化比值) Patient PTMNPT (Mean normal PT)(ISIINR=PT 檢測(cè)的臨床意義篩選 外源途徑 (F VII) 肝臟疾病口服抗凝劑治療監(jiān)測(cè) 華法令 PT結(jié)果的臨床應(yīng)用 肝疾患嚴(yán)重程度的分類 DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn) 口服抗凝劑的監(jiān)測(cè) F7,F5,F10,F2缺陷(出血)篩選 手術(shù)前常規(guī)檢查: 延長秒數(shù): 秒數(shù): INR: 秒數(shù): 秒數(shù)96PLCa

36、, PL2+Ca, PL2+XIXXIXIIIActivatorIVIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIAPTT (活化部分凝血活酶時(shí)間 ) in Blood in PlasmawithoutBloodSamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateAPTT ReagentIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acidCalcium（Ca ）2+Normal Range20-40 secCaCl2PhospholipidFibrin37V

37、IIVIIIAPTT的臨床意義普通肝素治療的監(jiān)測(cè) APTT比(1.52.5)PK,HMWK,F12,F11,F9,F8缺陷(出血)篩選手術(shù)前常規(guī)血栓傾向的診斷抗凝物質(zhì)的檢測(cè)DIC的診斷98IIaIIaIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIFbg (纖維蛋白原含量測(cè)定 ) in Blood in PlasmawithoutBloodSamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateFbg ReagentFibrinMeasureClotting TimeThrombinNormal Range2

38、00-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37IFIB檢測(cè)的臨床意義 監(jiān)測(cè)纖維蛋白異常值 DIC的診斷和監(jiān)測(cè) 纖溶治療的監(jiān)測(cè) 急性感染和炎癥的診斷 血栓傾向的診斷 Normal range 200 - 400mg/dLDdimer的臨 床 應(yīng) 用排除VTE疾病溶栓治療的監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血的檢測(cè)常用的血栓篩查試驗(yàn) 凝血因子促凝活性測(cè)定凝血篩查的糾正試驗(yàn)?zāi)干蓸?biāo)志物檢測(cè)血液凝固特殊試驗(yàn)以枸櫞酸鹽抗凝的乏血小板血漿為檢測(cè)樣本1血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測(cè)受檢血漿分別與乏因子II、V、VII、X基質(zhì)血漿混合，再加兔腦粉浸出液和

39、鈣溶液（PT試劑），分別作血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定。將受檢者血漿測(cè)定結(jié)果與正常人新鮮混合血漿比較，分別計(jì)算出各自的因子II:C、V:C、VII:C和X:C促凝活性 參考范圍 FII:C：97.7%16.7%；FV:C：102.4%30.9%；FVII:C：103%17.3%；FX:C：103%19.0% 活性增高主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病?；钚詼p低見于肝病變、維生素K缺乏（因子V:C除外）、DIC和口服抗凝劑；血循環(huán)中存在上述因子的抑制物等；先天性上述因子缺乏較罕見。目前因子II:C、V:C、VII:C、X:C的測(cè)定主要用于肝臟受損的檢查，因子VII:C下降在肝病的早期即可發(fā)生；因子V:C的測(cè)

40、定在肝損傷和肝移植中應(yīng)用較多 2血漿因子VIII、IX、XI和XII促凝活性測(cè)定 受檢血漿中分別加入乏FVIII、FIX、FXI和FXII的基質(zhì)血漿、白陶土腦磷脂懸液和鈣溶液（APTT試劑），分別記錄開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。從各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線中，分別計(jì)算出受檢血漿中FVIII:C、FIX:C、FXI:C和FXII:C相當(dāng)于正常人的百分率（%） 參考范圍 FVIII:C：103%25.7%；FIX: C：98.1%30.4%；FXI:C：100%18.4%；FXII:C：92.4%20.7% 增高 主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如靜脈血栓形成、肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、晚期妊娠、口服避孕藥

41、、腎病綜合征、惡性腫瘤等。減低 FVIII:C減低見于血友病甲（其中重型1%；中型2%5%；輕型6%25%；亞臨床型26%45%）、血管性血友?。ㄓ绕涫荌型和III型）、DIC、血中存在因子VIII抗體（此情況少見）。FIX:C減低見于血友病乙（臨床分型同血友病甲）、肝臟疾病、DIC、VitK缺乏癥和口服抗凝劑等。XI:C減低見于FXI因子缺乏癥、DIC、肝臟疾病等。FXII:C減低見于先天性FXII缺乏癥、DIC和肝臟疾病等 注意點(diǎn)急性時(shí)相反應(yīng)及嚴(yán)重肝實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，F(xiàn)VIII:C可明顯增加，但在vWF缺陷時(shí)，F(xiàn)VIII:C降低，因此需與vWF含量同時(shí)測(cè)定，加入的基質(zhì)血漿中缺乏因子應(yīng)1%，而其它

42、因子水平必須正常，放置于-40-80冰箱中保存，每次測(cè)定都應(yīng)作標(biāo)準(zhǔn)曲線，正常標(biāo)準(zhǔn)血漿要求20人以上混合血漿 3.凝血因子XIII定性試驗(yàn) 受檢血漿加入鈣離子后，使Fg轉(zhuǎn)變成Fb凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液或2%單氨（碘）醋酸溶液中，如果受檢血漿不缺乏因子XIII，則形成的纖維白蛋凝塊不溶于尿素溶液或2%單氨（碘）醋酸溶液；反之，則易溶于尿素溶液或2%單氨（碘）醋酸溶液中 參考范圍 24h內(nèi)纖維蛋白凝塊不溶解 臨床意義 若纖維蛋白凝塊在24h內(nèi)，尤其2h內(nèi)完全溶解，表示因子XIII缺乏，見于先天性因子XIII缺乏癥和獲得性因子XIII明顯缺乏，后者見于肝病、SLE、DIC、原發(fā)性纖溶癥

43、、轉(zhuǎn)移性肝癌、惡性淋巴瘤以及抗FXIII抗體等 凝血酶生成的分子標(biāo)志物檢測(cè) 血漿凝血酶原片段1+2（F1+2）測(cè)定 ELISA法：以抗F1+2抗體包被酶標(biāo)板，加入標(biāo)準(zhǔn)品或待測(cè)標(biāo)本 參考范圍 0.4 nmol/L1.1nmol/L 臨床意義血漿F1+2增高見于高凝狀態(tài)，血栓性疾病如DIC、易栓癥、急性心肌梗死、靜脈血栓形成等。溶栓、抗凝治療AMI時(shí)，若溶栓治療有效，缺血的心肌成功實(shí)現(xiàn)再灌注，則F1+2可銳減；用肝素治療血栓性疾病時(shí)，一旦達(dá)到有效治療濃度，則血漿F1+2可由治療前的高濃度降至參考范圍內(nèi)；口服華法林，血漿F1+2濃度可降至參考范圍以下，當(dāng)用F1+2作為低劑量口服抗凝劑治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)時(shí)

44、，濃度在0.4nmol/L1.2nmol/L時(shí)，可達(dá)到最佳抗凝治療效果 血漿纖維蛋白肽A測(cè)定 待檢血漿用皂土處理，以除去纖維蛋白原，含纖維蛋白肽A(FPA)標(biāo)本先與已知過量的兔抗人FPA抗體結(jié)合，部分液體被轉(zhuǎn)移至預(yù)先包被FPA的酶標(biāo)板上，上步反應(yīng)中剩余的為結(jié)合FPA抗體可與FPA結(jié)合，結(jié)合于固相的兔抗人FPA抗體被羊抗兔（帶有辣根過氧化物酶）IgG結(jié)合，在H2O2溶液存在的條件下使OPD基質(zhì)顯色，顏色的深淺與FPA含量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。2）參考范圍 男性不吸煙者 1.83g/L0.61g/L；女性不吸煙、未服用避孕藥者2.24g/L1.04g/L。 3）臨床應(yīng)用 FPA是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過

45、程中產(chǎn)生的裂解產(chǎn)物之一，因此若待檢血漿中出現(xiàn)FPA則表明有凝血酶生成。FPA升高見于深靜脈血栓形成、DIC、肺栓塞、SLE、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、腎小球腎炎等 參考范圍與臨床應(yīng)用 男性不吸煙者 1.83g/L0.61g/L；女性不吸煙、未服用避孕藥者2.24g/L1.04g/L FPA是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過程中產(chǎn)生的裂解產(chǎn)物之一，因此若待檢血漿中出現(xiàn)FPA則表明有凝血酶生成。FPA升高見于深靜脈血栓形成、DIC、肺栓塞、SLE、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、腎小球腎炎等 可溶性纖溶蛋白單體復(fù)合物測(cè)定根據(jù)酶免疫或放射免疫的檢測(cè)原理，用抗纖維蛋白單克隆抗體測(cè)定血漿中可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（solube fibri

46、n monomer complex，sFMC）的含量 纖維蛋白單體是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的中間體，是凝血酶水解纖維蛋白原使其失去FPA和FPB而產(chǎn)生的。當(dāng)凝血酶濃度低時(shí)，纖維蛋白單體不足以聚合形成纖維蛋白凝塊，它們自行和纖維蛋白原或纖維蛋白降解產(chǎn)物結(jié)合形成復(fù)合物 sFMC升高多見于肝硬化失代償期、急性白血?。∕3型）、腫瘤、嚴(yán)重感染、多處嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外等.抑制物測(cè)定e.x.）2-AP、 ATE過量酶E（pNA）AAAACONHNO2合成基質(zhì)E酶多余酶CONHNO2合成基質(zhì).酶原測(cè)定pro E活性化剤酶原碎片 E酶AAAA（pNA）e.x.）Prothrombin、Plasminogen

47、E. 酶測(cè)定e.x.）FII,PLAAAACONHNO2合成基質(zhì)（pNA）E酶發(fā)色底物測(cè)定 （AT,PL,PLG,PC）發(fā)色底物法酶切斷部位COOHH2N合成底物天然底物pNA （對(duì)硝基苯胺）釋放后顯示黃色，405nmpNANO2NH2pNA抗凝血酶與普通肝素(肝素)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 抗凝血酶活性測(cè)定(AT：A) ：肝素必須與AT結(jié)合形成肝素-AT復(fù)合物才會(huì)發(fā)揮抗凝血作用，改在應(yīng)用肝素過程中需測(cè)定AT：A以檢測(cè)肝素是否有抗凝血效果。AT ：A的正常參考值為80-120。若AT：A低于70，肝素抗凝血效果降低；AT：A低于50，肝素效果明顯減低：AT：A低于30，肝素便失去抗凝血作用。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充新鮮血漿

48、或AT濃縮劑 117AT活性或抗原測(cè)定是臨床上評(píng)估高凝狀態(tài)良好的指標(biāo)，尤其是AT活性下降。獲得性AT缺乏主要原因有：AT合成降低，主要見于肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期等，可伴發(fā)血栓形成；AT丟失增加，見于腎病綜合征；AT消耗增加，見于血栓前期和血栓性疾病，如心絞痛、腦血管疾病、DIC等。118 遺傳性抗凝血酶缺乏是一種常染色體顯性遺傳性疾病，本病患病率約1/5000，發(fā)病多在1025歲，患者常在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、妊娠或產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓，并可在多處反復(fù)發(fā)生血栓。 AT抗原和活性同時(shí)檢測(cè)，是遺傳性AT缺乏的分型主要依據(jù)。遺傳性AT缺乏分為兩型：交叉反應(yīng)物質(zhì)（cross reaction materi

49、al，CRM）陰性型（CRM-）即抗原與活性同時(shí)下降；CRM+型，抗原正常，活性下降。119迄今報(bào)道的AT 基因突變超過了180 種。隨著國內(nèi)檢測(cè)技術(shù)的更新，新的AT 突變屢見報(bào)道。2006 年張付華等研究了一個(gè)型抗凝血酶缺陷癥家系， 該家系由于AT 基因外顯子5 區(qū)雜合性9833TA 無義突變引起AT 缺陷， 導(dǎo)致靜脈血栓，該突變國際上未見報(bào)道。楊芳等報(bào)道了一個(gè)AT 基因外顯子5 區(qū)的A9850G 雜合突變, 導(dǎo)致His369Arg，引起型抗凝血酶缺陷癥， 此例也為國內(nèi)及國際上首次報(bào)道 120/121講課提綱1.止血機(jī)制與影響血栓因素 2. .血栓止血篩查試驗(yàn)3血栓止血檢查的臨床應(yīng)用 Cli

50、nical approach1.Is the bleeding significant ?2. Local Vs Systemic ?3. Platelet Vs Coagulation disorder ?4. Inherited Vs Acquired ?紫癜（皮膚出血）感染導(dǎo)致的血栓進(jìn)而表現(xiàn)皮膚粘膜爆發(fā)性紫癜DIC的大面積皮下出血血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)和肌層出血血友病的大面積皮下出血血友病的關(guān)節(jié)內(nèi)出血與畸形/130/1311. Demonstration of the defect2. Identification of the defect(s)3. Assessment of severit

51、y4. Consequential studies eg. carrier detection5. Monitoring of treatmentLaboratory Approach臨床應(yīng)用（一）血小板功能異常性疾病 （二）血友病類出血性疾病1.血友?。╤emophilia） 2血管性血友?。╲on Willebrand disease, vWD） 三）肝臟疾病出血凝血因子和抗凝蛋白的合成減少凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多循環(huán)抗凝物質(zhì)和血FDP增多Diagnosis of inherited coagulation factor deficiencies 評(píng)價(jià)結(jié)果的報(bào)告：PT 和 APTT的檢

52、測(cè)敏感性135DVT策略77DVT策略78138DVT的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值帶瘤生存(治療的前6個(gè)月或最初緩解期)1麻痹,輕癱或下肢石膏固定1絕對(duì)臥床3天以上或2級(jí)以上手術(shù)的12周內(nèi)1深靜脈系統(tǒng)壓痛1下肢腫脹1腓腸肌3cm以上或脛骨粗隆下10cm以上腫脹1下肢明顯的凹陷性水腫1淺表側(cè)枝靜脈癥狀(非靜脈曲張)1曾有DVT病史1預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能1分 ；中可能性1-2分；高可能性=2分比DVT更可能的其他診斷-2PE策略81PE策略82141PE 的臨床評(píng)估臨床表現(xiàn)分值具有DVT臨床癥狀(至少存在下肢腫脹和觸痛)3已考慮或準(zhǔn)備考慮PE診斷3心律超過100次/min1.5臥床或術(shù)后4周內(nèi)1.5曾

53、有DVT或PE病史1.5咯血1惡性腫瘤(治療中,治療或緩解前6個(gè)月)1預(yù)測(cè)可能性分級(jí)：低可能 2分 ；中可能性 26分；高可能性6分Case 1What conclusions can be drawn from this data?What tests are likely to be ordered next?Patient IDDateSpecial StudiesPTCont.INRAPTTIBTPlat.TTFibr.FDPD-DimerHEMOSTASIS12.1 Sec.12.4 Sec.1.160.5 Sec./24Sec7.0 Min.332 x109/LHypocoagul

54、ation DisordersHemophiliaOther Factor DeficienciesAcquired disordersHemophiliaNomenclature of factor VIII molecule VIII/vWF: Entire moleculevWFvon Willebrand factorRequired for platelet adherenceHemophiliavWF:Ag: Antigenic portion of vWF portion of moleculeVIII:CCoagulant unitX-linked inheritancePro

55、bably synthesized in the liverLow molecular weightVIIIC:Ag: Antigenic portion of procoagulant portion of moleculevWF:RCoF: Ristocetin cofactor activityvWF B:Co: Botrocetin cofactor activityFactor VIII:C DeficiencyComprises 85% of congenital bleeding disordersIncidence: 20/100,000Factor VIII:C Defici

56、encyGeneticsX-linked inheritanceFemale carriersCan also occur due toSpontaneous mutation orVariable expressionFactor VIII:C DeficiencyClinical findingsSeverity related to factor activitySevere: 5% activityFactor VIII:C Deficiency-TherapyMonitoring:Factor VIII:C assaysTherapeutic levelsMuscle/joint b

57、leeding: 30% activityDeep joint bleeding/hematomas: 50% activityGI bleeding, dental extractions, surgery: 80-100% activityCase 1The abnormal APTT suggests a defect of the intrinsic pathwayFactor substitution assays are likely to be ordered nextPatient IDDateSpecial StudiesPTCont.INRAPTTIBTPlat.TTFib

58、r.FDPD-DimerHEMOSTASIS12.1 Sec.12.4 Sec.1.160.5 Sec.7.0 Min.332 x109/LPatient IDDateSpecial StudiesPTCont.INRAPTTIBTPlat.TTFibr.FDPD-DimerHEMOSTASIS12.1 Sec.12.4 Sec.1.160.5 Sec./24Sec7.0 Min.332 x109/LFactor AssaysPT-based: Factors II, V, VII & XAPTT-based: Factors VIII, IX, XI & XIIPrincipleStanda

59、rd curve construction by correcting known factor deficient plasma with dilutions of factor-containing plasma1:5 or 1:10 dilution considered as 100% factor activityFactor AssaysReference range: 50-150% of normal activityFactor VIII immunologic assayFactor VIII chromogenic assay出血性疾病/153von Willebrand

60、 DiseaseLack of plasma Von Willebrands factor (VIII:vWF or VIII:Ag)Laboratory findings Bleeding timeN/ APTT VIII:C activityAbnormal platelet aggregation to ristocetinvon Willebrand Disease vWF multimers vWF:AgRistocetin cofactor activity assayAcquired DisordersLiver diseaseVitamin K deficiencyDissem