內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：上消化道出血見習(xí)

1、上消化道出血病例討論男性，40歲，經(jīng)商主訴：腹痛3天，10小時(shí)嘔血4次現(xiàn)病史： 3天前飲酒后出現(xiàn)中上腹悶痛，空腹明顯，進(jìn)食后減輕，伴腹脹、噯氣，未重視。10小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，初為咖啡色胃內(nèi)容物，含食物殘?jiān)?，后為鮮紅色血液，含血凝塊總量約800ml，排柏油樣便2次，量約400ml；嘔吐后腹痛緩解，伴乏力、頭暈、心慌、出冷汗，暈厥1次。發(fā)病后，飲食可，無消瘦，近5小時(shí)未排小便。既往史：大量飲酒；余無特殊，無服藥史。查體：T:36.3，P:120次/分，R:20次/分, Bp:80/50mmHg 肥胖體型，重度貧血貌；對答切題，煩躁不安，查體欠合作；皮膚蒼白，四肢濕冷，全身淺表淋巴結(jié)未觸及

2、；前胸可見散在蜘蛛痣，肝掌陽性；結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；肺部查體無異常；心率120次/分，律齊；全腹稍膨隆，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛；肝脾未觸及，未觸及包塊；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音8次/分；雙下肢無水腫；肛診：未及包塊，退出染黑便；一問：是消化道出血嗎？臨床表現(xiàn)嘔血與黑便注意：咯血、口腔鼻咽部出血“黑便”的其他原因：藥物，食物體征：失血性周圍循環(huán)衰竭 3天前飲啤酒后出現(xiàn)中上腹悶痛，空腹明顯，進(jìn)食后減輕，伴腹脹、噯氣，未重視。10小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，初為咖啡色胃內(nèi)容物，含食物殘?jiān)?，后為鮮紅色血液，含血凝塊總量約800ml，排柏油樣便2次，量約400ml；嘔吐后腹痛緩解，伴乏力、頭暈、心慌

3、、出冷汗，暈厥1次。發(fā)病后，飲食可，無消瘦，近5小時(shí)未排小便。出血癥狀：嘔血、黑便（無呼吸道癥狀、無特殊食物）血容量丟失的癥狀：乏力、頭暈、心慌、出冷汗，暈厥1次出血的體征T:36.3，P:120次/分，R:20次/分, Bp:80/50mmHg 肥胖體型，重度貧血貌；對答切題，煩躁不安，查體欠合作；皮膚蒼白，四肢濕冷，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；前胸可見散在蜘蛛痣，肝掌陽性；結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；肺部查體無異常；心率120次/分，律齊；全腹稍膨隆，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛；肝脾未觸及，未觸及包塊；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音8次/分；雙下肢無水腫；肛診：未及包塊，退出染黑便；T:36.3，P:120次

4、/分，R:20次/分, Bp:80/50mmHg 肥胖體型，重度貧血貌；對答切題，煩躁不安，查體欠合作；皮膚蒼白，四肢濕冷，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；前胸可見散在蜘蛛痣，肝掌陽性；結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；肺部查體無異常；心率120次/分，律齊；全腹稍膨隆，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛；肝脾未觸及，未觸及包塊；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音8次/分；雙下肢無水腫；肛診：未及包塊，退出染黑便；排除呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血排除進(jìn)食導(dǎo)致的黑糞二問：是上消化道出血嗎？上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding）系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的

5、出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血亦屬此范圍。年發(fā)病率50-150/10萬臨床特征發(fā)病率高嘔血、黑便上消化道癥狀：上腹痛、消化不良等體征：相應(yīng)體征 3天前飲酒后出現(xiàn)中上腹悶痛，空腹明顯，進(jìn)食后減輕，伴腹脹、噯氣，未重視。10小時(shí)前，無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，初為咖啡色胃內(nèi)容物，含食物殘?jiān)?，后為鮮紅色血液，含血凝塊總量約800ml，排柏油樣便2次，量約400ml；嘔吐后腹痛緩解，伴乏力、頭暈、心慌、出冷汗，暈厥1次。發(fā)病后，飲食可，無消瘦，近5小時(shí)未排小便。肥胖體型，重度貧血貌；對答切題，煩躁不安，查體欠合作；皮膚蒼白，四肢濕冷，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；前胸可見散在蜘蛛痣，肝掌陽性；結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染；肺

6、部查體無異常；心率120次/分，律齊；全腹稍膨隆，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛；肝脾未觸及，未觸及包塊；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音8次/分；雙下肢無水腫；肛診：未及包塊，退出染黑便；三問：出血量？正確估計(jì)出血量對治療和判斷預(yù)后具有 重要意義。單憑一個(gè)指標(biāo)往往不準(zhǔn)確，需綜合分析。失血量判斷病史與臨床指標(biāo)（1）大便潛血陽性時(shí)，表示出血量大于5ml/d；（2）呈柏油便時(shí)，出血量大于60ml/d； 出現(xiàn)嘔血癥狀，表示胃內(nèi)積血大于250300ml；（3）出血量小于400500ml時(shí)，一般不引起全身癥狀，出血量大于500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、出汗、乏力、心悸等；（4）短時(shí)間內(nèi)出血量大于1000ml或?yàn)?/p>

7、全血量20時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)如收縮壓低于10.712.0kPa或較基礎(chǔ)壓下降25，心率大于每分鐘120次。失血量判斷休克指數(shù) 休克指數(shù)脈搏/收縮壓（mmHg），正常為0.54；1，失血量約1000ml；1.5，失血量約1500ml；2.0，失血量約2000ml。失血量判斷體位試驗(yàn) 脈搏增快小于25次/min，血壓下降小于10mmHg，無頭暈反應(yīng)，通常提示出血不嚴(yán)重或業(yè)已補(bǔ)償了急性出血； 脈搏增快大于30次/min，血壓下降大于10mmHg或發(fā)生眩暈，則提示出血量大或補(bǔ)償不充分。 中心靜脈壓（CVP）測定 5-10cmH2O血清尿素氮測定 48h內(nèi)失血達(dá)1000ml，BUN上升一倍失血量判斷

8、血液學(xué)檢查判斷上消化道出血的血液學(xué)指標(biāo)上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級 分級 輕度 中度 重度 年齡(歲)伴發(fā)病失血(ml) 血壓(mmHg) 脈搏(次/ 分) 血紅蛋白(g/ L)癥狀 60 無 500 基本正常正常無變化頭昏100 70100 暈厥、口渴少尿 60 有 1500收縮壓 120 120 次/ min ,收縮壓 30 mm Hg 血紅蛋白 30 ml/ h) ,提示出血停止。 不能以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷提示活動(dòng)性出血: (1)嘔血或黑便次數(shù)增多,嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便,或伴有腸鳴音活躍; (2)經(jīng)快速輸液輸血,周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改

9、善,或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化,中心靜脈壓仍有波動(dòng),稍穩(wěn)定又再下降; (3)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct 繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高; (4)補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。 (5)胃管抽出物有較多新鮮血。 金標(biāo)準(zhǔn)后移無法配合：神志煩躁重度貧血貌：生命征不穩(wěn)定：P:120次/分， Bp:80/50mmHg活動(dòng)性大量出血？活動(dòng)性出血無監(jiān)護(hù)措施、靜脈通道、基礎(chǔ)檢測診 斷 思 路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?基礎(chǔ)及經(jīng)驗(yàn)性治療治療1、一般急救措施基本的、自始至終必須充分重視的急救措施。（1）絕對臥床休息（2）控制飲食：嘔血者禁食（3）留置胃管（4）

10、嚴(yán)密觀察病情 觀察的要點(diǎn)休克病人應(yīng)心電監(jiān)護(hù)，每半小時(shí)至2小時(shí)測量血壓、脈搏及呼吸，留置尿管并每小時(shí)記錄尿量。有否繼續(xù)嘔血，嘔血的質(zhì)與量；黑便的頻度、色澤及數(shù)量。神態(tài)變化。肢體是濕冷還是溫暖，皮膚與甲床的色澤。周圍靜脈，特別是頸靜脈充盈情況。定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)及血尿素氮。治療2、積極補(bǔ)充血容量：輸血指征為: 收縮壓 30 mm Hg 血紅蛋白 5070g/ L ,Hct 120 次/ 分) 血紅蛋白：40 g/ L; 紅細(xì)胞壓積:0.17BUN:12mmol / L治療-對因非食管胃底靜脈曲張出血 .治療食管胃底靜脈曲張出血制酸藥是基礎(chǔ)(1)推薦使用大劑量PPI

11、 治療:奧美拉唑(如洛賽克) 80 mg 靜脈推注后,以8 mg/ h 輸注持續(xù)72 h, 奧美拉唑、埃索美拉唑和泮妥拉唑有針劑。(2) H2RA :常用藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,口服或靜脈滴注,可用于低?；颊摺７鞘彻芪傅嘴o脈曲張出血藥物治療.（消化性潰瘍）胃內(nèi) pH 對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延長4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH持續(xù)6部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活

12、，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 其它治療粘膜保護(hù)劑： 機(jī)械性隔離 促進(jìn)粘膜愈合促凝治療：靜脈血小板活性劑：卡洛磺鈉、止血環(huán)酸等口服凝血酶口服血管收縮劑：稀釋腎上腺素降低門脈壓力生長抑素（生長激素釋放抑制素）: 施他林:首劑250ug靜推，繼以250ug/h 持續(xù)靜滴 善寧：0.1mg,肌注q8h,或首劑25ug靜推 繼以25ug/h持續(xù)靜滴食管胃底靜脈曲張出血藥物治療急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估二次評估癥狀：無嘔血、黑便，無腹痛；偶有頭暈、乏力T:37.3，P:80次/分，R:20次/分, Bp:110/70mmHg 肥胖

13、體型，中度貧血貌；對答切題，查體欠合作；皮膚蒼白，四肢溫暖，全身淺表淋巴結(jié)未觸及；前胸可見散在蜘蛛痣，肝掌陽性；結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染；心肺查體無異常；全腹稍膨隆，腹軟，無壓痛，反跳痛；肝脾未觸及，未觸及包塊；移動(dòng)性濁音陰性；腸鳴音3次/分；雙下肢無水腫；出血停止血紅蛋白（g/L)紅細(xì)胞壓積BUN(mmol/l)入院400.1712治療后800.386診斷思路出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血是否停止的判斷出血的病因診斷預(yù)后估計(jì)上消化道出血診斷的確立內(nèi)鏡檢查消化性潰瘍并急性上消化道大出血潰瘍病變 再出血概率( %) a 噴射樣出血 55 b 活動(dòng)性滲血 55a 血管顯露 43 b 附著

14、血凝塊 22 c 黑色基底 10 基底潔凈 5Forrest 分級 出血性消化性潰瘍的Forrest 分級TypeTypeType內(nèi)鏡直視下局部止血法 （電凝、激光、微波）內(nèi)鏡下治療 Rockall 評分系統(tǒng)將患者分為高危、中危或低危人群,積分5 者為高危,34 分為中危,02 分為低危。如出血患者,61 歲,收縮壓為105 mm Hg ,心率為110次/ 分,胃鏡下可見一巨大潰瘍,活檢示胃腺癌,附血凝塊,無伴發(fā)病。則該患者Rockall 積分= 年齡(1) + 心動(dòng)過速(1) +無伴發(fā)病(0) + 胃癌(2) + 近期出血征象(2) = 6 分,為高?；颊?。（五）預(yù)后評估手術(shù)治療積極內(nèi)科治療

15、無效合并幽門梗阻、穿孔或疑有癌變者長期潰瘍病史，潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁，出血多來自加大血管，且潰瘍基底部瘢痕多,出血常不易自止氣囊填塞內(nèi)鏡下局部注射法止血（1939年Crafoord） 套扎法（1986年Stigmann）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（Tips，1988年Richter）介入治療急性上消化道出血（或疑似）緊急評估：意識狀態(tài)評估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急處置：氣道保護(hù)，機(jī)械通氣液體復(fù)蘇、輸血經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長抑素PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管加壓素廣譜抗生素二次評估：病史、查體、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查病情嚴(yán)重程度評估是否存在活動(dòng)性出血預(yù)后的評估藥物內(nèi)鏡聯(lián)合治療無反應(yīng)，大動(dòng)脈搏動(dòng)