醫(yī)學影像學課件：呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷實習（三）肺部炎癥肺結(jié)核

1、呼吸系統(tǒng)疾病的影像診斷實習（三）肺部炎癥肺結(jié)核山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院影像科7、肺部炎癥 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院影像科肺炎1、大葉性肺炎2、支氣管肺炎3、支原體肺炎4、間質(zhì)性肺炎5、嚴重急性呼吸綜合征6、肺炎性假瘤7、肺膿腫8、慢性肺炎9、艾滋病的肺部感染肺部炎癥一、大葉性肺炎 肺部細菌感染，多為肺炎鏈球菌 肺葉或肺段分布 多見于青壯年。臨床特點為高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰 典型的有4期病理過程： 充血期 1224h 毛細血管充血,肺泡內(nèi)滲出。 紅色肝變期 23d 肺泡內(nèi)大量RBC和纖維蛋白滲出，切面呈紅色肝樣而故名。 灰色肝變期 46d 肺泡內(nèi)大量的WBC滲出，切面呈灰色肝樣而故名。 消散

2、期 1w后 肺泡內(nèi)的滲出物逐漸吸收消散，氣體逐漸充入。 1、X線 以葉或段分布的滲出與實變 充血期 X線可表現(xiàn)正?；騼H表現(xiàn)為肺紋理增強 實變期（紅色、灰色肝變期）葉或段分布的大片狀密度增高，其間可見分支狀的含氣支氣管影，即支氣管氣象。病灶的邊緣可清可不清。 消散期 病灶的范圍逐漸縮小，密度逐漸減低。 2、CT 基本表現(xiàn)同X線，所觀察到的病理變化更為細致。 典型的臨床表現(xiàn) 典型的影像表現(xiàn) 鑒別診斷包括TB、肺不張、胸膜炎等二、小葉性肺炎 病原:細菌或病毒 多見于小兒和老年 病變分布以肺小葉為特征，多見于兩下肺、內(nèi)中帶。主要病理變化是滲出與實變。病灶可相互融合。 臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咳泡沫樣痰

3、、呼吸困難和紫紺等。化驗檢查有WBC。 1、X線 多見于兩下肺、內(nèi)中帶 沿肺紋理分布的斑片狀、小片狀或大片狀邊界不清密度增高影，其間有時可見灶性氣腫、小葉不張或小的空洞，病變區(qū)肺紋理邊緣模糊。 2、CT 基本表現(xiàn)同X線三、支原體肺炎 支原體感染 炎癥主要發(fā)生在支氣管周圍的肺間質(zhì)。 主要病理改變?yōu)榉秶坏鹊姆伍g質(zhì)充血與水腫、滲出。多見于下葉。 多數(shù)病例癥狀較清。臨床癥狀與影像所見不成比例?？捎袩o力、低熱、咳嗽、胸痛、咳少量痰。 化驗WBC不高，血冷凝實驗比值升高。 1、X線 解剖分布多變，以下葉多見 肺紋理增多與網(wǎng)狀陰影 范圍不等的GGO 短期內(nèi)（23）變化較大 2、CT 病變主要分布在間質(zhì)，基

4、本表現(xiàn)同X線GGO 需結(jié)合臨床和化驗檢查四、間質(zhì)性肺炎 多為病毒感染所致 多見于小兒 解剖分布無特征性，多見于肺門及下肺野 主要病理變化為支氣管血管束周圍、小葉間隔和肺泡壁的炎性水腫、滲出和結(jié)締組織增生，既發(fā)性肺不張和氣腫。 臨床上可既發(fā)于病毒感染的傳染病，如麻疹、流感等。主要癥狀是呼吸困難和缺氧。 1、X線 肺紋理增多、增粗 索條狀、網(wǎng)狀陰影 肺野內(nèi)以肺紋理周圍為主的細小結(jié)節(jié)影，肺尖部和肺野外帶不受累 既發(fā)性肺不張、氣腫和支擴 肺門增大（淋巴結(jié)）五、嚴重急性呼吸綜合征 SARS，又稱傳染性非典型肺炎。 SARS冠狀病毒引起。傳染性強。 主要病理改變是肺泡間隔炎、肺泡腔內(nèi)大量滲出和機化以及肺毛

5、細血管擴張、充血、通透性增加。 臨床癥狀主要有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、胸痛和肌肉、關(guān)節(jié)痛。17d為早期；814d為進展期；1521d為恢復期。 1、X線 多首先累及肺野的外帶 肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、單側(cè)或雙側(cè)、范圍不等的密度增高影。 進展期病灶的數(shù)量和范圍發(fā)展。 動態(tài)觀察，短期內(nèi)病灶可發(fā)生明顯變化，新老病灶并存。 恢復期病變吸收消散，部分可發(fā)展為間質(zhì)纖維化。 2、CT 范圍不等的GGO 肺間質(zhì)病變的CT表現(xiàn) 接觸史 臨床進展快 WBC正?；蚱?相應的影像學表現(xiàn)六、肺膿腫 化膿菌引起的肺實質(zhì)破壞 感染途徑：吸入、血源和直接蔓延 急、慢性 基本病理改變是感染性的壞死，周圍組織增殖而形成膿腫的壁，鄰近肺組織滲

6、出和纖維化。病變遷延不愈，洞壁明顯的纖維性增厚而形成慢性肺膿腫。 高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳膿性痰伴有胸痛。慢性肺膿腫可有消瘦和慢性缺氧的臨床體征和癥狀，如杵狀指等。影像學表現(xiàn) 1、X線 2、CT 診斷與鑒別診斷 大葉性肺炎 肺TB 肺Ca 肺囊腫七、肺炎性假瘤 炎性細胞與纖維組織構(gòu)成局灶性的病灶，大體形態(tài)呈瘤樣而故名。病灶周圍常有不同程度的炎性浸潤，可有假性包膜，也可無包膜。 臨床上多數(shù)病人無明確的急性炎癥的病史。多見于壯年人，男多于女。咳嗽是常見的癥狀，部分病例可有痰中帶血而被疑為肺Ca。 1、X線 圓、類圓或不規(guī)則形 多數(shù)病灶5cm 腫塊邊緣可分葉，有時可見長毛刺征。鄰近胸膜可增厚和牽拉 病灶

7、周圍可見炎性滲出、增殖和纖維化 多位于肺的表淺部位 2、CT 平掃 與X線表現(xiàn)類似的軟組織塊影，密度可均勻，也可不均勻。有時可見暈環(huán)征。 增強 3種表現(xiàn)形式：環(huán)形強化、明顯的均勻性強化和不強化。其中環(huán)形強化和不強化有助于診斷。環(huán)內(nèi)壁光滑，厚度均勻。 肺炎性假瘤的影像學表現(xiàn)缺乏特異性。位置表淺、邊緣光滑、5cm、環(huán)性強化或不強化、動態(tài)觀察長時間內(nèi)無明顯變化，可考慮診斷，必要時建議穿刺活檢。肺 結(jié) 核 結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病 肺部的基本病理變化: 滲出 增殖 干酪性壞死和空洞 纖維化和鈣化 可以一種病理改變?yōu)橹?，多種病理成分共存 臨床癥狀依細菌侵入量、細菌毒力和機體的反應程度和抵抗力可：無癥

8、狀；不同程度的肺部癥狀+不同程度的全身結(jié)核中毒癥狀 1998年中華結(jié)核病學會對結(jié)核病的分類法:1、原發(fā)型肺結(jié)核（型）初染所致，包括原發(fā)綜 合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2、血行播散型肺結(jié)核（） 包括急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。3、繼發(fā)型肺結(jié)核（） 最多見，可多種病理過程同時存在。4、結(jié)核性胸膜炎（） 排除了其他原因引起的胸膜炎。包括干性結(jié)核性胸膜炎、滲出性結(jié)核性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。5、其他肺外結(jié)核（） 如骨結(jié)核、腎結(jié)核等一、原發(fā)型肺結(jié)核 初次感染，多見于小兒，多經(jīng)呼吸道吸入 TB侵入肺內(nèi)肺內(nèi)急性滲出性病灶（原發(fā)病灶）原發(fā)灶經(jīng)淋巴管向肺門引流TB性淋巴管炎TB性淋巴結(jié)炎（肺門淋巴結(jié)腫

9、大）原發(fā)灶吸收胸內(nèi)淋巴結(jié)核原發(fā)綜合征 1、原發(fā)綜合征（1） X線 啞鈴形病灶 原發(fā)病灶：邊界不清、形態(tài)不定，可類圓形或范圍不等的片狀云絮狀密度增高影，多見于上葉和下葉背段。 結(jié)核性淋巴管炎：由原發(fā)灶向肺門延伸的條索狀、邊緣不清的密度增高影。 肺門淋巴結(jié)腫大：肺門區(qū)可見結(jié)節(jié)狀或半球狀的腫塊影。 （2）CT 對于原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大，CT顯示更好和更敏感。 2、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 腫大的淋巴結(jié)周圍有炎性滲出，稱為炎癥型；無周圍炎的為結(jié)節(jié)型?？砂橛袎浩刃苑尾粡?。（1）X線 肺門增大，可呈分葉狀或呈半球狀，邊緣清楚者為結(jié)節(jié)型，不清楚伴有鄰近肺滲出者為炎癥型。若同時有縱隔淋巴結(jié)腫大者，可伴有縱

10、隔增寬。（2）CT 可以更準確的顯示肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大的程度、位置、分布和數(shù)量，尤其是增強掃描下。 原發(fā)綜合癥:啞鈴形原發(fā)綜合癥支氣管淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核二、血行播散型肺結(jié)核 結(jié)核菌從原發(fā)病灶、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核等部位經(jīng)血行播散至肺 一次、短時間、大量播散形成急性粟粒型肺結(jié)核；多次、較長時間、少量播散形成亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。 1、急性粟粒型肺結(jié)核（1）X線 早期（2w）可僅表現(xiàn)為肺紋理增強 分布均勻、大小均勻、密度均勻的兩肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)，大小為12mm，整個肺呈GGO改變，肺紋理顯示不清。（2）CT 易更早期的發(fā)現(xiàn)病變的存在 能更清楚的顯示病灶的大小、分布和密度特征，尤其是H

11、RCT 2、亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核（1）X線 大小不一（1mm1cm）、密度不均（滲出、 增殖、纖維化和鈣化等多種性質(zhì)病灶共存）、分布不均（以兩肺中上野為多）的彌漫性病灶，部分病灶可融合成片，部分病灶可發(fā)生壞死而形成空洞。（2）CT 可以更準確、更敏感的顯示X線所見，尤其是病灶的大體病理性質(zhì)診斷與鑒別診斷急性粟粒性肺結(jié)核 肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時間較臨床癥狀晚13周，病灶或為增生性的，或為滲出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。

12、亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化，惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。三、繼發(fā)型肺結(jié)核 最常見 多為已靜止的病灶復燃 常見于成人 多位于兩肺上野（上葉的尖后段和下葉的背段） 多數(shù)病灶局限 多種病理形態(tài)，包括滲出、增殖、纖維化和鈣化、空洞影像學表現(xiàn) 1、X線（1）滲出浸潤為主 單側(cè)或雙側(cè) 不規(guī)則形片狀密度增高 有時可見空洞形成 病灶周圍散在分布的斑點狀、小片狀播散灶（2）干酪壞

13、死為主 結(jié)核球 干酪壞死組織被纖維組織包裹而形成的球形病灶。其特點是：A、多數(shù)為單發(fā)；B、多位于上肺；C、大小多為23cm；D、形態(tài)規(guī)則，邊緣光滑或呈淺分葉；E、密度較高，內(nèi)可見斑點狀鈣化；F、周圍可見纖維性或增殖性“衛(wèi)星灶”。 干酪性肺炎 以葉或段分布的大面積肺組織干酪性壞死，引起密度較高的實變，內(nèi)可見多發(fā)性的小透亮區(qū)（蟲蝕空洞）。同側(cè)或?qū)?cè)下肺可見支氣管播散灶。 （3）空洞為主 纖維性厚或薄壁空洞為主要表現(xiàn)，周圍可見滲出、增殖或纖維化的病灶以及支氣管播散性病灶。明顯的纖維組織可引起鄰近結(jié)構(gòu)的牽拉性改變，例如：支擴、胸廓塌陷肺門和縱隔移位、肋間隙變窄等。 2、CT 較X線更為敏感（1）滲出浸潤為主（2）干酪壞死為主 對于結(jié)核球X線表現(xiàn)不典型者可進行增強掃描：容易顯示病灶密度的不均質(zhì)性；病灶不強化或輕微強化；環(huán)性強化。（3）空洞為主 空洞、干酪性肺炎、結(jié)核球、普通的肺炎右肺上葉結(jié)核球干酪性肺炎 干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。多發(fā)生在機體抵抗力極差、對結(jié)核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤型肺結(jié)核惡化進展或支氣管播散所致。干酪性肺炎 此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如治療不及時，病變難以控制，病人可迅速死亡。四、結(jié)核性胸膜炎 可單獨存在，也可與肺TB并存 胸膜腔無明顯積液者稱為干性結(jié)核性胸膜