腎功能不全患者抗凝藥物選擇

1、關(guān)于腎功能不全患者的抗凝藥物選擇第一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月口服抗凝藥多年使用，經(jīng)歷了時(shí)間的考驗(yàn)；1INR 評(píng)價(jià)抗凝強(qiáng)度；2維持目標(biāo)INR的能力仍可提高；56漏服一、二劑通常不會(huì)產(chǎn)生臨床問題。61多種拮抗藥；3價(jià)格便宜；4華法林優(yōu)點(diǎn)第二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2口服抗凝藥起效/停藥可逆性慢；1劑量反應(yīng)難于預(yù)測(cè)；2監(jiān)測(cè)麻煩；56高出血率。61治療劑量范圍窄；3藥物和食物相互反應(yīng)；4華法林缺點(diǎn)第三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3新型口服抗凝藥（NOAC）依度沙班利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群NOAC第四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4與華法林相

2、比，AF III期臨床試驗(yàn)Re-LYROCKET-AFARISTOTLEENGAGE AF-TIMI 48DrugDabigatranRivaroxabanApixabanEdoxabanDose (mg)Freq150, 110BID20 (15*)QD5 (2.5*)BID60*, 30*QDN18,11314,26618,20621,000DesignPROBE2x blind2x blind2x blindCHADS21211AF criteriaAF 1 in 30d)AF or AFl 12 mthsAF 12 mths*Dose adjusted in patients with

3、 drug clearance. *Max of 10% with CHADS-2 score = 2 and no stroke/TIA/SEEPROBE = prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation VKA = Vitamin K antagonist第五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5NOAC.VS.華法林WarfarinApixabanDabigatranRivaroxaban用法簡(jiǎn)便藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)藥物作用較少受食物和其他藥物影響第六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作

4、于2022年6月6CustomerIPSSCMIRMPRMERPEIPNOAC的不足51、臨床研究是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下、選定人群中進(jìn)行的研究，在真實(shí)世界廣泛應(yīng)用時(shí)還有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性。2、對(duì)于藥物療效判斷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段也有待于進(jìn)一步完善。不需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方便患者應(yīng)用是新型抗凝藥物的優(yōu)勢(shì)，但臨床醫(yī)生仍然需要有客觀檢測(cè)指標(biāo)用于不同患者的抗凝評(píng)價(jià)。3、新型抗凝制劑的拮抗劑研發(fā)需要完善，以備緊急情況下逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。4、在一些其它病理情況下的治療尚缺乏評(píng)價(jià)如：人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的應(yīng)用情況。5、治療成本：新型抗凝藥物的價(jià)格也將影響患者的應(yīng)用。6、對(duì)于腎功能不全及高齡患者應(yīng)用新型抗凝藥物時(shí)應(yīng)

5、注意藥物排泄的問題，新型抗凝藥物中尤其是達(dá)比加群80%從腎臟排泄，應(yīng)如何調(diào)整劑量及降低風(fēng)險(xiǎn)有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。第七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7NOAC(說明書)達(dá)比加群 在開始本品治療前應(yīng)通過計(jì)算肌酐清除率對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估，并以此排除重度腎功能受損的患者（CrCL30mL/min）。尚無數(shù)據(jù)支持在重度腎功能受損患者中用藥；不推薦在這些人群中給予本品治療。輕、中度腎功能受損患者無需調(diào)整劑量，對(duì)于中度腎功能受損患者（肌酐清除率為3050ml/min），應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行一次腎功能評(píng)估。在治療過程中，當(dāng)存在腎功能可能出現(xiàn)下降或惡化的臨床狀況時(shí)（如血容量不足、脫水，以及有一些特定的合并用藥

6、），應(yīng)當(dāng)對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。利伐沙班 在重度腎損害(肌酐清除率30mL/min)患者中，利伐沙班的血藥濃度可能顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高。不建議將利伐沙班用于肌酐清除率30mLmin的非瓣膜性AF患者中，達(dá)比加群酯150mg，每天2次預(yù)防初發(fā)和再發(fā)腦卒中是有效的華法林替代選擇(I，B)；伴有至少1種危險(xiǎn)因素且CrCI低(1530mLmin)的AF患者可以考慮應(yīng)用達(dá)比加群酯75 mg，每天2次，但其安全性和療效并未確定(IIb，C)；由于尚無數(shù)據(jù)支持在伴有更嚴(yán)重腎衰竭患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯，因而達(dá)比加群酯不推薦用于CrCl15 mLmin的患者(，C)。利伐沙班 Stroke,2013;43(1

7、2):3442-53.2013利伐沙班臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議:所有非瓣膜病房顫患者應(yīng)該定期評(píng)估腎功能(Ccr或腎小球?yàn)V過率)。輕度腎功能不全(Cer 5080 ml/min)：劑量20 mg，1次d，建議每年復(fù)查腎功能。中度腎功能不全(Cer 3049 ml/min)：劑量15 mg，1次d，建議每半年復(fù)查腎功能。重度腎功能不全(Ccr 1529 ml/min)：慎用利伐沙班，如需使用，劑量為15 mg，1次/d；每3個(gè)月復(fù)查腎功能。Ccr15 ml/min：不建議使用利伐沙班；對(duì)已用藥患者，如腎功能惡化至Ccrl5 mlmin，應(yīng)停藥。中華內(nèi)科雜志,2013;52(10):897-902.第九

8、張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月9不同口服抗凝藥的腎臟排泄性質(zhì)達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班華法林靶點(diǎn)凝血酶a因子a因子a因子前體藥物是否否否生物利用度6%80%60%100%給藥劑量b.i.d.(o.d.)o.d.(b.i.d)b.i.d.o.d.半衰期12-14h7-11h12h36-42h腎排泄80%33%（66%）25%-監(jiān)測(cè)否否否是相互作用P-gp3A4/P-gp3A4CYP2C8起效時(shí)間1-4h1-4h1-4h72h第十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月10華法林2014AHA/ACC/HRS房顫指南對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者推薦使用華法林抗凝第十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)

9、作于2022年6月11華法林最新研究 研究者對(duì)SWEDEHEART前瞻性注冊(cè)研究(2003-2010)中24317例急性心肌梗死合并房顫患者進(jìn)行了分析。該研究覆蓋了瑞典所有提供心臟病急診的醫(yī)院。 出院時(shí)，21.8%（5259）的患者被處方華法林，51.7%的患者有慢性腎臟疾?。–KD，定義為估算腎小球?yàn)V過率eGFR60ml/min/1.73m2）。JAMA. 2014;311(9):919-28.第十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月12華法林最新研究主要終點(diǎn)：復(fù)合終點(diǎn)（出院1年內(nèi)發(fā)生死亡、心梗、缺血性卒中）出血事件（出院1年內(nèi)發(fā)生出血性卒中、胃腸道出血等）JAMA. 2014;31

10、1(9):919-28.第十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13JAMA. 2014;311(9):919-28.第十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月14華法林最新研究JAMA. 2014;311(9):919-28.依據(jù)腎功能分組HR (95% CI)所有患者0.73 (0.680.78)eGFR600.73 (0.650.81)eGFR30 to 600.73 (0.660.80)eGFR15 to 300.84 (0.701.02)eGFR 150.57 (0.370.86)急性心肌梗死合并房顫患者1年復(fù)合終點(diǎn)的HR和95%CI第十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2

11、022年6月15華法林最新研究JAMA. 2014;311(9):919-28.依據(jù)腎功能分組HR (95% CI)所有患者1.02（0.86-1.20）eGFR601.10(0.861.41)eGFR30 to 60 1.04 (0.811.33)eGFR15 to 30 0.82 (0.481.39)eGFR 15 0.52 (0.161.65)急性心肌梗死合并房顫患者1年出血風(fēng)險(xiǎn)的HR和95%CI第十六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月16華法林最新研究JAMA. 2014;311(9):919-28. 在多變量分析中，調(diào)整年齡、性別、中心、eGFR、心血管合并癥、腫瘤、血運(yùn)重建

12、治療和心血管用藥等因素后，與未使用華法林的患者相比，使用華法林者1年時(shí)死亡、心肌梗死再入院或缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低，獨(dú)立于eGFR水平。 任何eGFR分層的患者（正常到15ml/min/1.73m2）中，使用華法林均未顯著增加調(diào)整后的出血風(fēng)險(xiǎn)（HR 1.02，95%CI：0.861.20）。第十七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月17治療窗內(nèi)時(shí)間( TTR)TTR(Time in Therapeutic Range) 口服華法林期間達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)間的百分比分析評(píng)價(jià)口服抗凝劑的療效差異 Arch Intern Med,2007, 167(3):239-45.第十八張，PPT

13、共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月18 Arch Intern Med,2007, 167(3):239-45.SPORTIF III和V TTR 75%結(jié)果TTR 75%死亡率, %4.21.841.69嚴(yán)重出血, %3.851.961.58中風(fēng)/外周栓塞,%2.101.341.07第十九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月19SAMe-TT2 R2 評(píng)分 CHEST,2013, 144(5): 1555-63.第二十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月20SAMe-TT2 R2 評(píng)分 CHEST,2013, 144(5): 1555-63.第二十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于20

14、22年6月21SAMe-TT2 R2 評(píng)分 CHEST,2013, 144(5): 1555-63.第二十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月22 CHEST,2013, 144(5): 1555-63.第二十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月23SAMe-TT2 R2 評(píng)分 SAMe-TT2R2評(píng)分系統(tǒng)可以非常容易地評(píng)估臨床因素并預(yù)測(cè)INR控制的好壞。SAMe-TT2R2評(píng)分高（2分）的患者可考慮采取其它干預(yù)措施，比如考慮使用新型口服抗凝藥。 CHEST,2013, 144(5): 1555-63.第二十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月24SupplierCus

15、tomerIPSSCMIRMPRMe-MarketingERPEIP小結(jié)NOAC較華法林有諸多優(yōu)點(diǎn)，但華法林仍有可發(fā)掘的特點(diǎn)。最新研究證明，晚期CKD患者（包括eGFR低于15ml/min/1.73m2的患者）使用華法林治療是安全有效的。針對(duì)晚期CKD患者抗凝治療研究普遍未入選使用NOAC的患者，因此不能確定NOAC對(duì)腎功能受損的房顫患者的價(jià)值。SAMe-TT2R2評(píng)分可作為預(yù)測(cè)華法林抗凝療效的簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)。第二十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月25SupplierCustomerIPSSCMIRMPRMe-MarketingERPEIP參考文獻(xiàn)Carrero JJ, Evans

16、M, Szummer K,et al. Warfarin, Kidney Dysfunction, and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Atrial FibrillationJ.JAMA,2014,311(9):919-28.Wolfgang C,Mintu P. Warfarin Treatment in PatientsWith Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney DiseaseJ.JAMA,2014,311(9):913-15.S

17、tavros A,Renee M,Brian O, et al. Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin:The SAMe-TT2R2 ScoreJ. CHEST,2013,144(5):1555-63.White HD,Gruber M,Feyzi J, et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and VJ. Archives of Internal Medicine,2007,167(3):239-45.Furie KL,Goldstein LB,Albers GM,et a1.Oral a