病歷管理制度-XX人民醫(yī)院婦科醫(yī)療核心制度（2021版）

1、XX人民醫(yī)院婦科醫(yī)療核心制度（2021版）病歷管理制度（一）定義：指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。（二）基本要求1.病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。嚴格按照國家衛(wèi)健委病歷書寫基本規(guī)范要求書寫病歷，力求通順、簡練、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，由文字處理軟件編輯、打印的病歷，嚴禁模版拷貝、復(fù)制病歷記錄，醫(yī)師應(yīng)簽全名。我院包括門（急）

2、診病歷和住院病歷。2.病歷書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。3.住院病歷手寫部分、門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料必須使用藍黑色或黑色簽字筆；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色簽字筆標記。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任，修改時，應(yīng)使用紅色簽字筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。5.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（ICD10）的規(guī)范要求。6.病歷書寫

3、的格式、內(nèi)容和時限等參考病歷質(zhì)量控制與評價管理制度執(zhí)行。7.入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認定合格的進修醫(yī)師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。8.對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。9.對各種有創(chuàng)性或費用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費藥品（指醫(yī)療保險、區(qū)級公費醫(yī)療規(guī)定）等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。10.書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。11.門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當標注頁碼，病程記錄每頁應(yīng)有患者姓名和住院號。12.醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。13.住院病歷紙張大小規(guī)格為A4紙張，采用頂端裝訂。14.度量衡單位和時間均用阿拉伯數(shù)字表示。時間采用24小時制記錄。15.中醫(yī)病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的中醫(yī)